専門家のコンセンサス 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は.中国において患者数の多い婦人科内分泌疾患である。PCOSの病因は未だ不明であり.診断基準も統一されておらず.治療薬の使用も混乱しており.長期合併症に対する合理的な予防・治療手段もないため.診断・治療に関する規範の策定が急務である。中医産科婦人科分院内分泌グループは.2006年11月18日に重慶で婦人科内分泌学者による拡大会議を開催し.活発な議論を経て.中国におけるPCOSの診断と治療について専門家の予備的なコンセンサスに達した。2007年11月24日.中国医師会産科婦人科分会内分泌グループは.海南省三亜で専門家会議を開催し.PCOSの診断と治療に関する質問に回答した。 I. PCOSの概要 PCOSは生殖年齢女性の5～10％（中国での正確な有病率は未報告）.無排卵性不妊症患者の30～60％を占めている。PCOSの正確な原因はまだ不明ですが.ある種の遺伝的要因と環境要因の相互作用によって引き起こされる可能性を示唆する研究があります。 1.遺伝的要因 PCOSは家族集合現象があり.多因子性疾患と推定され.現在の候補遺伝子研究では.インスリン作用関連遺伝子.高アンドロゲン関連遺伝子.慢性炎症性因子が挙げられています。 2.環境要因：子宮内高アンドロゲン.抗てんかん薬.地理.栄養.ライフスタイルなどがPCOSの危険因子.素因.高リスク因子である可能性があり.環境とPCOSの関係の理解を深めるために疫学調査がまだ必要である。 第二に.現段階でのPCOSの診断は.2003年に欧州ヒト生殖発生学会と米国生殖医学会専門家会議が推奨した基準を中国でも使用し.中国国内の疫学調査や関連研究の予備的結果を待ち.この診断基準を改正するかどうかを判断する。 1. PCOSの診断基準：（1）散発的な排卵または無排卵.（2）高アンドロゲン血症および／または高アンドロゲン血症の臨床症状.（3）多嚢胞性卵巣変化：片方または両方の卵巣に直径2～9mmの卵胞が12個以上.および／または卵巣容量10ml以上.（4）上記3つのうち2つを満たして.他のアンドロゲン値上昇原因を除外しているもの。先天性副腎皮質過形成.クッシング症候群.アンドロゲン分泌性腫瘍.高プロラクチン血症.早発卵巣不全.下垂体・視床下部性無月経など排卵障害を引き起こす他の疾患.甲状腺機能異常。 2. 判定基準 (1) 疎性排卵または無排卵：(1) 判定基準。初潮後 2～3 年で規則的な月経が成立しないもの.無月経（過去 3 回以上の月経周期または 6 ヶ月以上の閉経）.月経がまばらなもの.すなわち。35日周期以上.年間3ヶ月以上排卵がないもの（WHOクラスII無排卵）.（2）規則的な月経は排卵を判断する証拠にはならない.（3）基礎体温（BBT）.超音波による排卵モニタリング.月経後半のプロゲステロン測定で排卵の有無を判断できる.（2）アンドロゲン値上昇の臨床的症状 にきび（再発性のにきびで.しばしば額.頬.鼻.あごにできる）.多毛症（上唇.あご.乳輪周囲.下腹部の正中線にある粗く硬い毛） （3）アンドロゲン値上昇の生化学的指標。総テストステロン.遊離テストステロン指数.遊離テストステロンが検査室の基準正常値を超えていること；（4）多嚢胞性卵巣（PCO）の診断基準：片方または両方の卵巣に直径2～9mmの卵胞が12個以上.および／または卵巣容量が10ml以上であること。3. PCOS の診断のための除外基準。PCOS の診断には.以下のような除外基準が必須である。 散発的な排卵または無排卵がある場合.早発卵巣不全および中枢性無月経を除外するために.卵胞刺激ホルモン（FSH）およびエストラジオール値を測定する必要がある。甲状腺機能低下症による散発的な月経を除外するために甲状腺機能を測定すべきである。高アンドロゲン血症または明らかな高アンドロゲン血症の臨床症状がある場合.非定型副腎皮質過形成（NCAH）.クッシング症候群.アンドロゲン分泌卵巣腫瘍を除外する必要があります。 4. 思春期PCOSの診断基準 生理的な状態とPCOSの状態の違いを見極めることが難しく.またエビデンスに基づいた医療が行われていないため.統一された診断基準がないのが現状です。 第三に.PCOSの併存性 PCOSは.肥満.メタボリックシンドローム.インスリン抵抗性を伴うことが多い。 第四に.PCOS PCOS患者の治療に関係なく.彼らは不妊の要件を持っているかどうかの.最初のライフスタイルの調整.禁煙.禁酒でなければなりません。肥満の患者さんは.低カロリーの食事とエネルギーを消費する運動を通じて.5％以上の総重量を減らすと.月経障害.毛深い.にきびなどの症状を変更または減らすことができ.不妊の治療に資するものである。体重を正常範囲に減らすと.インスリン抵抗性を改善し.糖尿病.高血圧.高脂血症.心血管疾患.その他の代謝症候群などの有害な結果を持つPCOSの長期的な発展を停止することができます。 (A）月経周期の調整 PCOS患者の月経不順は.月経周期不順.希発月経.少量月経.無月経として現れ.一部の出血は予測不可能です。月経周期を調整することで.子宮内膜を保護し.子宮内膜がんの発生を抑制することができます。 1.経口避妊薬。プロゲスチンを含む様々な短時間作用型の経口避妊薬を選択することができ.子宮内膜を変換し.子宮内膜癌の発生を減少させることができます。従来の使用法は.1日1錠を自然月経または消退出血の1〜5日目に21日間服用するものです。中止後約5日で消退出血が始まり.消退出血5日目から服用を再開する。または中止後7d以降に開始を繰り返す。少なくとも3〜6ヶ月間繰り返すことができる。経口避妊薬は高アンドロゲン血症を是正し.アンドロゲン値上昇の臨床症状を改善することができます。また.効果的な避妊ができ.周期的な消退出血は子宮内膜の状態を改善し.子宮内膜がんの発生を予防することができます。ただし.以下の点には特に注意が必要です。PCOS患者は特殊なグループであり.糖代謝や脂質代謝の障害があることが多く.薬剤使用中は血糖値や脂質の変化を観察すること。また.思春期の少女に対しては.経口避妊薬を適用する前に十分なインフォームドコンセントを行い.経口避妊薬の禁忌を除外してから薬剤を投与すること。 2.プロゲスチン：アンドロゲン値の上昇や明らかなインスリン抵抗性の臨床検査所見がない無排卵患者には.周期的な消退出血を伴う子宮内膜の状態を改善するために.通常のプロゲスチン療法を単独で使用することができる。一般的に使用される黄体ホルモンは.メドロキシプロゲステロン（MPA）.微粉末プロゲステロン（別名：キネ）.ジドロゲステロン（別名：ダフェトン）.プロゲステロンです。従来の使用法は.MPA6mg/d.またはキネン200mg/d.またはジドロゲステロン10-20mg/dを月経周期後半に月10d.少なくとも2ヶ月に1回の消退出血を伴う。プロゲステロンは消退出血を5-7d筋肉内注射すればよく.やはり長期に適用すると.内膜保護のために10d以上筋肉内注射を必要とする。プロゲステロン使用の利点は.（1）月経周期を調整し.子宮内膜を保護し.子宮内膜癌の発生を防ぐ.（2）黄体形成ホルモン（LH）パルス分泌の頻度を遅くすることによってある程度アンドロゲン値を下げる可能性がある.（3）重度の高アンドロゲン血症と代謝障害を持たない患者さんに適している.です。 (2）高アンドロゲン血症の治療には.さまざまな短時間作用型経口避妊薬を使用することができ.酢酸シプロテロン（他の名前： daing-35）が第一選択である；視床下部-下垂体LH分泌を抑えることによって.卵胞膜細胞の高レベルのアンドロゲン産生を抑制することができます。通常.にきびは3ヶ月間.多毛症は6ヶ月間治療する必要がありますが.アンドロゲンレベルの上昇の症状は.薬剤を停止した後に戻ってきます。 (iii) インスリン抵抗性の治療 メトホルミンは.肥満またはインスリン抵抗性を有する患者の治療に適応される。メトホルミンは.末梢組織によるグルコースの取り込みを促進し.肝グルコネーションを抑制し.ポストレセプターレベルでインスリン感受性を高め.食後のインスリン分泌を抑制して.インスリン抵抗を改善しメタボリック症候群の発症を予防する。日常的な使用方法は 1回500mgを1日2-3回投与する。3～6カ月ごとに月経・排卵の回復.副作用の有無.血清インスリンの再測定を行い.経過を観察すること。月経が再開しない場合は.やはり黄体ホルモンを追加投与して月経を調節する必要があります。メトホルミンはクラスBの薬剤であり.薬剤説明書には適応群として妊娠後の女性は含まれていない。妊娠後に使用を継続するかどうかは.患者さんの具体的な状況や内分泌専門医のアドバイスに従って.慎重に決定する必要があります。メトホルミンの主な副作用は.腹部膨満感.悪心.嘔吐.下痢などの消化器系反応で.これらは用量依存的であり.2～3週間かけて徐々に全量を増やし.食事とともに服用することにより軽減することができます。重篤な副作用として.腎機能障害や乳酸アシドーシスの可能性があります。腎機能は定期的に見直す必要があります。 (iv) 排卵促進療法は.無排卵の患者の排卵と正常な妊娠を促進するために.しばしば必要とされます。 (1) クエン酸クロミフェン（CC）：自然月経または休薬（プロゲステロン20mg1日1回.3日間）5日目から50mg/日.5日間.排卵がない場合は150mg/日まで1周期に50mg/日ずつ増量；十分な排卵がある場合は増量の必要はない。卵胞期が長い場合や黄体期が短い場合は.投与量が少なくてもよく.増量してもよい。有効性はBBTの検査と記録で判断できるが.卵胞の過剰な成長を防ぐため.あるいは正確な有効性を観察するために.経膣または直腸超音波検査で卵胞の発育を観察することもできる。クエン酸クロミフェンには弱い抗エストロゲン作用があり.子宮頸管粘液に影響を与え.精子の生存および侵入を不適切にすることがある；また.卵管の蠕動および胚移植に適さない子宮内膜の発達に影響を与えることもある。時には.この薬剤に耐えられない患者さんもいます。 第二選択排卵治療：（1）ゴナドトロピン。一般的に使用されるゴナドトロピンは.ヒト閉経期ゴナドトロピン（hMG）.高純度FSH（HP-FSH）.遺伝子組み換えFSH（r-FSH）です。適応は.クエン酸クロミフェンに抵抗性の無排卵性不妊症の患者（他の不妊原因が除外されている）.骨盤内超音波検査とエストロゲン監視の技術的条件を備えた病院.卵巣過剰刺激症候群（OHSS）と胎児減少法の治療.禁忌は卵巣無排卵を示唆する血中FSHレベルの上昇.卵胞発育と排卵を監視する技術的条件のない病院.などである。用法：低用量漸増型FSHレジメンと漸減型レジメン。ゴナドトロピン使用の合併症として.多胎妊娠.OHSSがある。したがって.ゴナドトロピン使用中は.超音波検査とエストロゲンモニタリングを繰り返し行う必要がある。卵胞径16mm以上の卵胞が4個以上ある場合.多胎妊娠やOHSSの可能性が非常に高くなり.その周期はキャンセルすべきであると文献に報告されています。(2) 腹腔鏡下卵巣穿孔術（LOD）。主にクエン酸クロミフェン抵抗性.他の疾患により骨盤の腹腔鏡検査が必要.経過観察条件が悪い.ゴナドトロピン療法で経過観察できない患者さんに使用し.BMI（body mass index）≦34kg/m2の患者さんを選択することが推奨されています。LOD の排卵促進メカニズムは.アンドロゲン産生卵巣間充織を破壊し.下垂体-卵巣軸を間接的に制御し.血清 LH とテストステロン値を低下させ.妊娠の可能性を高め.流産のリスクを低減させることである。LODの問題点としては.治療効果がないこと.骨盤内癒着.卵巣機能の低下などが考えられます。 (体外受精-胚移植 1. 適応症 適応：上記の方法による排卵促進がうまくいかなかった患者。 2. 機序：下垂体のゴナドトロピン放出ホルモン下降調節を介して.内因性FSHおよびLH分泌の抑制.LH高濃度の悪影響の軽減.hMGまたはFSHに対する卵巣反応の改善.3． 解決策：受精後の胚を当周期にエストロゲン濃度を高くせずに移植する.次の自然周期での移植に備えて凍結保存するか.未熟卵子を体外で成熟（IVM）させるかのいずれか。