目的 複雑性上部尿路結石に対する低侵襲経皮的腎結石摘出術（Mini-PCNL）の適応，方法，効果について検討する。 方法：X線定位による低侵襲経皮的腎穿刺後，尿管鏡と空気圧式バラスト結石破砕機を用いて結石破砕・抜石を行った． その結果.68例中25例が1回で結石を除去し.35例が2段目の経皮的腎結石除去術を.5例が3段目の経皮的腎結石除去術を受け.12例が術後にESWLを受け.結石除去率は95.6％であった。 結論 Mini-PCNL は複雑な上部尿路結石の治療において，高い結石摘出成功率，最小限の外傷，迅速な回復，短い入院期間という利点を有している． [キーワード】 低侵襲経皮的腎結石摘出術，尿管鏡検査，上部尿路結石上部尿路結石には，腎膀胱，腎盂，上部尿管の結石があり，従来は体外衝撃波結石破砕術（ESWL）や開腹手術で治療していた。 泌尿器科内視鏡手術の一層の発展に伴い，次第に低侵襲治療法が上部尿路結石の主要治療法として，特に腎臓などの複雑な上部尿路結石に適用されている． 鹿角結石.鋳造結石.同側尿管結石を伴う腎結石など。 2004年9月から2006年5月まで，当院において低侵襲経皮的腎結石摘出術（Mini-PCNL）を用いて複雑性上部尿路結石の治療を行い，良好な結果を得たので，以下に報告する． 対象と方法 1． 対象となったのは男性31例，女性37例，26-71歳，平均年齢46歳の68例であった． その中で.骨盤結石と蔕結石の単体結石が11例.腎臓の鹿の子結石や鋳型結石が48例.同側の尿管結石を伴う腎臓結石が9例であった。 上部尿管結石の最大径は3.0cm.腎臓結石の最大径は10cmで.うち16名が結石治療のためにESWLや開腹手術を受けたが.結石が破砕されなかったり.大きな破片が残っていて排出が困難な状態であったという。 術前に超音波検査とIVPを実施し.結石の位置と大きさを確認した。 開腹手術やESWL治療を繰り返した患者さんには.術前に腎臓のCT検査を行い.腎臓の構造に変化がないかを把握することがルーティンとなっています。 2.手術方法 脊椎の2点複合麻酔.すなわち上部は硬膜外連続麻酔.下部は腰椎麻酔を使用します。 まず患者を結石位にし.F5-6尿管カテーテルを腎盂に逆行挿入後.カテーテルを留置する。 次に患者を仰臥位にし.腎部の腹部をパッド（高さ10～15cm程度）または手術ベッドを腰部が低いアーチになるように調節し.患側が曲がって肋骨間隔が広くなるように調整する。 石の特定の状況に応じて.ギャップと穿刺ポイントの選択は.しばしば第12肋骨の下縁と穿刺ポイントとして内臓の後行の交差点から.実際の状況に応じて適切な変更を行うことができ.通常は穿刺の方向は.前面と斜めの針の上に患者にあり.30oに水平線〜60o.50oに体の縦軸〜80o.腹膜後の腎臓の浸透は呼吸と針スイング.コレクションシステムに大きな水腎症の浸透の尾は重要ですと見ることができる場合。 この感覚は開腹手術後や水腎症がない場合にはわからない。 尿管カテーテルから逆行性に水を注入すると.穿刺が成功しやすくなる。 術中.CアームX線装置で穿刺針の位置を確認し.穿刺針が腎腑または骨盤内に入ったことが確認できたら.0.965mmのゼブラガイド線を.できれば尿管腔内に.腎内に巻く場合は5cm以上入れる。 針鞘を抜いた後.ガイド線に沿って皮膚と筋膜を小型シャープナイフで穿刺する。 筋膜ダイレーターをガイドワイヤーにかぶせ.同じ術者がガイドワイヤーをやや後方にまっすぐ伸ばし.もう一方の手でダイレーターを回転させながら前方に押し出し.F8から16まで徐々に拡張する。ガイドワイヤーが曲がったり.押しすぎて腎盂に入り込まないように.各プッシュの振幅は等しくしておく。 その後.Wolf F8~9.8尿管鏡を間欠低圧灌流ポンプで灌流し.ワーキングシースを介して腎膀胱または骨盤に到達させ.結石を発見後.EMS空気圧バラスト結石破砕機で結石を破砕しています。 術後は尿管ダブル “J “チューブとF16腎瘻チューブをルーチンに装着し.出血を防ぐために腎瘻チューブを2時間クランプしていた。 この68例のグループにおいて，第I相ではすべてのPCNチャンネルの開設に成功したが，そのうち2例は過剰出血のため輸血を行った． 第一段階の結石破砕後の残存結石は.第二段階または体外衝撃波結石破砕で除去することが可能である。 このグループでは.1回で25個の結石を除去し.2回目で35個.3回目で5個.3個の結石を残し.53個の結石を完全に除去し.12個は小さな結石に対してESWLで治療しました。 尿管穿孔や術後尿道瘻などの合併症はなかった。 腎瘻チューブは術後3～5日目に.ダブル “J “チューブは術後2～4週間目に抜去されました。 考察 上部尿路結石は閉塞を引き起こし.水腎症になり.腎機能を低下させる可能性がある。 ESWLは患者を切開せずに済むが.直径2.5cm以上の結石.シスチン結石.結石下の尿路閉塞の治療には限界があることが多い。 尿路に到達しにくい場合や結石を除去する場合.開腹手術は外傷が多い.回復が遅い.入院期間が長いなどのデメリットがあるため.内視鏡手術が可能な病院ではほとんど使用されていないのが現状です。 従来のPCNは.経皮的腎通路が太いため.術中・術後の腎出血.術後漏出.腎周囲血腫.術後腎実質瘢痕が大きくなりやすく.さらに手術が面倒なため泌尿器科医に受け入れられず.腔内尿路用に適用することは非常に狭き門でした。 近年.国内外の研究者が低侵襲PCNというアイデアを提唱していますが.これは従来の腎瘻よりも拡張するチャンネルが著しく小さく.傷害と出血という2大問題を本質的に解決するものです。 穿刺部位の選定がポイントになりますが.穿刺前に尿管カテーテルに水を入れて人工的に「水腎症」を作ることも.穿刺の成功には非常に重要なポイントになります。 穿刺部位の設計は.腎臓への近接性.結石への近接性を重視し.腎臓と結石への最短距離を穿刺・拡張のルートとして選択することが必要です。 通常.X線ガイド下で第11肋間.または第12肋骨下の腋窩線後方と肩甲骨線の間の領域で結石に最も近い場所を選択し.中腎頚部後方からアクセスする。 これにより穿刺・拡張による出血を抑え.尿管鏡の旋回を容易にし中腎頚部から上・下腎.遠位尿管へのアクセスを可能にする。 穿刺の位置は正確に行い.腹部臓器を傷つけないように腋窩線後部の背側からできるだけ浅く針を刺し拡張し.中上部腎郭清を穿刺する場合は.呼気の終わりに素早く針を刺し.胸膜損傷の可能性を低くすること。 この方法は.①皮膚.皮下脂肪.筋肉.腎周囲組織への外傷が少なく.患者さんの術後の回復が早いという利点があります。 (2) 直視下で操作し.直接石を砕くことができるため.作業チャンネルを介して繰り返し石を除去することが可能です。 (3)結石が腎蔕に入った場合でも.開腹手術では困難な尿管鏡の角度調整により.結石を除去することができる。 (4）腎臓へのダメージが少ない.腎臓にダメージを与えるものの.開腹手術に比べダメージの程度が大幅に軽減されます。 (5) 他の方法で治療できなかった埋没結石.硬いシスチン結石やシュウ酸アンモニウム結石.結石を合併した遠位尿管狭窄.尿流転換後の結石などに使用されます。 結石破砕術では.まず腎盂や尿管の閉塞を解除し.ゼブラガイドワイヤーを通して結石や血栓が尿管を塞ぐのを防ぎます。 結石が大きすぎて一度に摘出できない場合や手術中に出血が多い場合は.腎瘻チューブを留置して5～7日後に2段階あるいは3段階で摘出することも可能です。 低侵襲の経皮的腎結石除去術は.侵襲が少なく.結石破砕効果も高いため.患者さんに受け入れられやすい。