変形性膝関節症に対する関節鏡下脱脂術は.近年.賛成派と反対派の2つの論議がなされています。 最近.いくつかの国際シンポジウムに参加したところ.学術団体の中には.変形性膝関節症の治療法の概要から関節鏡下脱脂術を放棄しているところさえあることがわかりました。 しかし.文献を調べてみると.手術をするかしないかという治療選択の見解の違いによる議論の中で.膝OAの病態の分析が明らかに見落とされていることがわかります。
膝のOAに対して.病気の発症や進行に目を向けず.局所的な痛みや変性だけに目を向ける関節鏡視下手術の使用は.頭痛患者に対する疼痛管理の使用と同じで.一時的に痛みを緩和するだけで.ほとんど病気を治療していないことになるのです。 科学的にコントロールされた厳密な試験の結果であっても.「鎮痛」効果が切れると.コントロール群と同じような経過観察結果が得られる。
このように.膝OAの関節鏡下脱脂術は.膝OAの対症療法にとどまらず.疾患に対する包括的な理解や有効な治療法の活用から逸脱してはならない処置であるか否かの論争がある。
まず.膝関節は.関節軟骨の変性.関節構造の動的・静的安定性.病変の病理過程の固有感覚機能です。
現在.膝関節オアの重症度に対する軟骨損傷の臨床的程度は.ほとんどが段階的に判定されています。 この局所病態を臨床医が採用し.それに応じた治療を行うことが治療の理論的根拠となっています。 近年の膝関節症に関する研究により.膝の動的・静的安定化構造.特に伸筋（大腿四頭筋）と屈筋（N-flexor）を含む動的安定化構造が膝関節症病変の発生に重要な影響を及ぼすことが明らかになっています。
膝関節の安定性は治療成績の基本であり.特に膝屈筋群（Nコード）の弱化は病気の経過や治療成績に直接影響します。 また.動的安定化構造のアンバランスは.関節病変の発生を加速させ.さらには隣接する股関節や足関節の異常を引き起こし.膝の病変を悪化させる可能性があるのです。 膝の内部構造（膝蓋骨.半月板.靭帯.軟骨.滑膜など）の損傷や炎症は.反射的に関節筋群の伸展・屈曲を抑制するため.筋力の低下や関節の不安定性をもたらし.それが関節軟骨の変性・摩耗を招き.両者は相互に作用して膝OAの期間を延長させ.病態を悪化させるのです。
膝関節の組織・構造の一次損傷.膝関節症では関節内の軟骨・半月板・靭帯の変性により.これらの組織・構造の表面の固有感覚機能が低下する。 膝の固有感覚は.膝関節の正常な機能を維持するために重要な役割を果たし.中心や関節を調節するとともに.関節の内外の動的および静的な力の安定性を高めています。 膝OA患者における筋耐性の低下.関節損傷に対する脆弱性.治療中の筋力向上の遅れは.すべて固有感覚機能障害と関連しています。
したがって.現代の知見に照らせば.膝関節症の病態は.軟骨に代表される関節内組織の変性.関節の動的・静的安定性の低下・喪失.関節の固有感覚障害の3つが主な原因であると思われます。 後者2つは.膝の関節内組織病変を悪化させる重要な要素であることが多い。
II.膝OAに対する関節鏡下デブライドメントの効果に関する解析
より多くの臨床的.実験的な報告の膝OA治療の関節鏡洗浄.それらのほとんどは.いくつかの有効性を持って.また.否定的な態度があります。 問題は.臨床報告の大半が関節内軟骨や半月板.滑膜などの病変組織のみを対象としており.膝の筋肉病変や固有感覚機能の低下に対する治療法が確立されていないことである。 その結果.術後の臨床成績は概ね良好ですが.時間の経過とともに中間・長期の臨床成績はあまり思わしくなくなります。
膝関節症患者の関節内には.マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）.インターロイキン-1（IL-1）.腫瘍壊死因子-α（TNF）αなどの炎症性サイトカイン.炎症性メディエーター.フリーラジカルなどの様々な炎症性因子が.関節内組織病変の生成物と同時に.関節内組織の損傷や変性をさらに促進する因子であることは否定できません。 したがって.これらの製品だけでなく.変性した絞扼性半月板や遊離体を除去することで.膝OAの治療経過が緩和され.容易になるはずです。
問題は.膝OAの動的安定構造の損傷と筋力のアンバランス.先に述べたように膝関節の固有感覚機能の低下.近年では体幹のコア筋力の低下が懸念され.患者の膝関節の安定性の低下.関節保護の喪失.関節の機能学的安定性の調節のアンバランスが.膝OA患者.特に立位と体重負荷歩行時に悪影響を与え.病気の進行を防ぐことはできないことである 進行中です。
膝の症状は.上記のような関節の機能的な状態では.遅かれ早かれ再発するものです。 特に.術後短期間で症状が軽減・消失したことを病変の治癒と勘違いしてしまうと.膝の筋力や関節の安定性.固有感覚などが回復するまで膝関節への負荷が大きくなり.病変を悪化させる可能性すらあります。
III.膝OAに対する関節鏡下デブライドメントの役割の評価方法
海外の学者たちは.科学的にコントロールされた厳密な臨床研究によって.関節内剥離術に対する低侵襲性関節鏡手術の治療効果は対照群と統計的に差がなく.臨床的に有効でないことを証明したと結論づけています。 この論文は.外科界から強い反発を招いた。 専門学術団体の中には.高齢者の変形性関節症の治療原則から低侵襲の関節鏡視下手術を削除したところもあるなど.臨床医の膝関節症に対する理解が不完全であることが懸念されています。
膝OAの関節鏡クリーンアップ術後.標準化されたリハビリテーショントレーニングを採用し.術後3ヶ月と6ヶ月に等尺性筋力検査と表面筋電図検査を行った比較試験の結果です。 伸筋（外側筋.大腿直筋.大腿内側筋）のRMSは術前に比べ有意に高くなった。 大腿骨内側/大腿骨外側RMS比は術前と比較して術後3ヶ月で増加し.術後6ヶ月では術後3ヶ月と比較してさらに増加した。
上記の研究により.膝OAの関節鏡視下手術後のリハビリテーションは.伸筋・屈筋の収縮機能を改善し.特に伸筋群は関節の安定化に役立つが.低侵襲性膝損傷後の一般の術後期間と比較して長い期間の筋リハビリテーションを必要とすることが示された。 膝関節OAの患者さんは.まず大腿骨内側の筋肉の萎縮と機能低下が主な特徴で.効果的なプライオメトリックトレーニングを行うと.術後3ヶ月で有意な改善が見られ.伸筋群の筋力のバランスが整い.関節機能の改善に非常に有効であることは特筆されます。
このことから.膝OAの術後リハビリテーションは.筋力向上と関節の安定性に確実な効果があることがわかります。一方.リハビリテーションを利用しない患者では.筋力の低下と関節の安定性の低下が関節機能障害につながり.膝OAの状態を悪化させることがわかります。
病気の治療観によれば.病気の病因.病的変化.病態に応じた治療プログラムを実施する必要がある。 このような観点から.運動療法.関節訓練プログラム.荷重訓練.固有感覚訓練などの最新のリハビリテーション医学を膝関節OAの治療全体に活用することが必要です。
リハビリテーションプログラムの主な内容は以下の通りです。
(1) 筋力トレーニング：筋肉の状態を改善し.筋力を高め.あるいは筋力の低下を遅らせ.筋肉のバランスを調整することで.膝OA関節の安定性を効果的に回復・維持することができます。
(2) 関節可動域訓練と関節ステップ負荷訓練：関節循環の改善.関節内環境のバランスの促進.軟骨・半月板・滑液包の代謝促進.関節の硬直を回避し.軟骨へのストレス負荷を維持し.膝OA軟骨の退化を遅らせ.機能を向上させます。
(3)固有感覚トレーニング：膝OA関節の変性組織と固有感覚受容器の正常な機能の回復を促進し.良好な関節固有感覚反射弧を確立し.関節反応性と柔軟性を改善し.関節偶発症を軽減または回避し.筋力トレーニングの効果を向上させることができます[8]。 欧米の先進的なリハビリテーションの概念を取り入れながら.国内のリハビリテーション分野では.理学療法士の職能を生かすことに重点を置いています。
リハビリテーションの過程で.マイクロ波.超短波.中間周波.磁気治療.レーザー.水治療.ろう治療が効果的に関節の腫れ.関節内液の蓄積を取り除き.異なる条件の滑膜炎や関節痛を解消できることが臨床で証明されています。 しかし.関節内遊離体.膝蓋骨固定.半月板陥没などのリハビリテーションに影響を与え.関節内炎症性滑膜炎は関節可動域.筋力などのトレーニングに深刻な影響を与える。
これらの病変に対して低侵襲な技術.すなわち関節鏡によるデブリードメントを用いることは.リハビリテーションに有益であり.治療結果を向上させることができる。 その点.関節鏡視下手術によるデブリードマンは.膝OAの総合的な治療の一環として.より理にかなっていると思われます。 このように.膝OAに対する関節鏡下脱脂術はYesとNoがあり.Yesは総合的な治療の一環であり結果が良好であること.Noは膝OAの病変・病態の理解が浅く.術後リハビリテーションを犠牲にして関節鏡下脱脂術だけでは最終的に効果が出ないという問題があることを示しています。
IV.対策と展望
国際社会で高齢化問題が深刻化する中.変形性膝関節症が高齢者のQOLに与える影響は.医療関係者から大きな関心を集めています。 リハビリテーション医学は.わずか数十年の間に急速に発展し.関節運動リハビリテーションの分野で中国の特徴を形成してきました。 海外の先進的なリハビリ技術をベースに.中国の理学療法士が持つ長所を組み合わせ.長年の臨床経験を経て.独特の治療体系を形成しています。
高齢者の膝OAの病因と病態を総合的に分析し.低侵襲の関節手術とリハビリテーション・スポーツ療法を組み合わせ.関連する総合的な治療システムを構築すれば.膝OAの経過を確実に制御し.臨床症状を緩和し.中高年のQOLをある程度まで向上させることができます。 この優位性を十分に発揮し.長年にわたり医師と患者を悩ませてきたこの問題を真に解決するためには.関連分野の知識の普及.交換.要約.改善を強化し.国内の医療制度の条件の下で分野の統合.革新.協調発展を組み合わせることが現在の課題となっているのです。