病因は？
クッシング症候群の病因は.クッシング病が70％.副腎腫瘍が10～15％.異所性ACTH分泌腫瘍が10～15％を占めています。 当院のクッシング病519例のうち.下垂体ACTH腺腫.ACTH分泌細胞過形成.病理学的陰性の割合は.それぞれ74.4％.8.7％.16.9％であった。 我々の施設では.下垂体前葉ホルモンすべてのヘマトキシリン・エオジン染色および免疫組織化学染色を手術標本に対してルーチンに行っている。 ACTH染色（+）で確定腺腫があれば.下垂体ACTH腺腫と確定診断した。 下垂体ACTH分泌細胞過形成は.びまん性過形成.結節性過形成.クルーク細胞過形成に分類され.クルーク細胞が結節性過形成を示す過形成の病態を持つ患者の54.2％に認められた。 クッシング病の患者さんでは.腺腫や過形成のほか.11.8％の患者さんで下垂体前葉や後葉に腫瘍が見られない病理所見があり.蝶形骨探針手術で治癒または寛解に至った患者さんもいらっしゃいました。 病理検査で腫瘍が見つからない理由には.以下のようなものがあります。
1. 腫瘍が小さすぎる.または腫瘍が希薄で軟らかい.手術中の吸引による吸引.術後のホルマリン固定標本.パラフィン固定標本またはパラフィン切片の際に腫瘍のレベルまで切らない.または喪失.小さな腺腫の手術で腫瘍が下垂体に残っていて標本を採取しない.など。
2.手術用顕微鏡下で下垂体後葉が腺腫組織と混同されやすく.下垂体後葉が腫瘍組織と誤認されること。
3. 腫瘍が翼状片洞.鞍上横隔膜.下垂体茎.海綿静脈洞内などのまれな部位に存在し.術中に採取された標本が正常下垂体組織である；これはまれであるが.文献に報告されている。
診断する。
クッシング病の診断には.3つの側面があります。
(1) 満月様顔貌.水牛背.多血症.紫色の線条.高血圧.高血糖.水電解質異常.骨粗鬆症.骨折.精神症状などの典型的な兆候と症状.ただしすべての患者がこれらの変化をすべて有するわけではなく.非典型的または周期的な症状を有する患者もいる。
(2) 内分泌検査：典型的なクッシング病の患者では.血中コルチゾール（F）または24時間尿中遊離コルチゾール（UFC/24hr）が正常より高く.血中ACTH値が上昇し.血中Fリズムがなく.低用量デキサメタゾン抑制試験（デキサメタゾン0.5mg，q6hr×2日.UFC/24hr確認）で抑制できず.高用量デキサメタゾン抑制試験（デキサメタゾン0.5mg×2日）で抑制できない。 2mg.q6hr×2日.UFC/24hr）。また.甲状腺ホルモン.ゴナドトロピン.ラクトゲン.成長ホルモンを術前・術後にチェックした。 クッシング病の下垂体腺腫が病理学的に確認された患者の内分泌検査がすべて上記と一致するわけではない。非典型例では.FまたはUFC/24hrが正常範囲にあり.ACTHが正常.または高用量のデキサメタゾン抑制試験で抑制されない場合がある。
外科的手法。
クッシング病は.ほとんどが翼状片の正常サイズの微小腺腫が主体であり.一部は鞍部以前や爪介在性である。 術中の判断が困難な鞍部に対しては.術中のCアーム透視モニタリングや神経ナビゲーションによる位置確認が日常的に行われる。 以下は.微小腺腫の鞍部露出後に行う手順の一例である。
1.鞍部基部開口.あなたは最も狭い骨ノミまたは高速研削ドリルと最も狭く.薄いKereson咬合鉗子.蝶の鞍は.それが前鞍型またはA-中型であれば.海綿骨をノミや研削オープンした後.骨出血は十分に骨ワックスを止血し.手術場に出血しないことを確認してから硬膜切断.鞍部の骨を研削または食い切るときに.鞍部の硬膜を食い開けたり擦り切らないよう注意しなければならない。
主な目的は.鞍部基部の海綿静脈洞の可能性を回避し.硬膜を切断する際に鞍部の病変の性質をより明確にするためである。 穿刺点からさらに静脈血が噴出する場合は.海綿静脈洞を考慮し.穿刺点を交換してから穿刺する。 止血が困難な穿刺点では.出血範囲を広げる可能性のあるバイポーラ電気凝固焼灼法ではなく.適切なサイズの小さな綿ガーゼ片を用いて局所圧迫により止血を行う。
3. 穿刺部位に沿って硬膜を放射状に切開する。鞍部の基部には2層の硬膜があることに留意し.まず下垂体を切開せずに硬膜のみを切開するようにする。
4. まず.硬膜下の下垂体表面を最小のヘラで探り.腫瘍組織の有無を確認し.腫瘍が見つからない場合は.下垂体前葉を放射状に切開してから下垂体全摘術を行う。
5.微小腺腫が見つかった場合.まず腫瘍の標本を残し.腫瘍と腫瘍周囲の下垂体組織を別々に病理検査に送るべきであることに注意する。
6.術後効果を確実にするために.腺腫と同時に下垂体周囲の大切除を行うことをお勧めします。 下垂体周囲は組織採取鉗子や顕微鏡で切除できるが.後葉は探針して一部を切除しておく。 我々の経験では.腫瘍周囲の下垂体前葉に腫瘍細胞の浸潤性増殖が散見されることがある。 術中.下垂体後葉が腫瘍かどうか判断に迷うことがありますが.いずれも灰白色の軟らかい疣状組織であることがあります。
7.下垂体前葉周囲の瘢痕組織や再発性クッシング病に対しては.低出力バイポーラ電気凝固やレーザーナイフによる電気焼灼が可能である。 レーザーナイフは術野が狭い場合.焼灼部位が小さく.熱損傷が少なく.操作がしやすいという利点がある。 全体として腫瘍周囲の下垂体の約3/4が摘出され.残存する下垂体前葉の機能は下垂体-標的腺軸のホルモン調節を維持するのに十分である。
8.術中の脳脊髄液漏出に対しては.自己脂肪を採取して鞍部の漏出を充填し.人工硬膜と生体用接着剤で鞍部の基部を再建し.術後5～7日間は平臥位にすることができ.ほとんどの場合は腰椎くも膜下ドレナージを設置せずに自力で治癒することが可能です。 以上のようなアプローチにより.当科ではこれまで術中脳脊髄液漏出修復後に再漏出や複合髄膜炎を起こした症例はない。
周術期管理
クッシング病では.手術前に高血圧.高脂血症.高血糖.電解質異常.骨粗鬆症.骨折などが起こるため.関連指標をよく観察し.対症療法を行う。 手術前に精神疾患を発症した場合は.術前の準備期間を把握し.積極的に対症療法を行い.できるだけ早く手術を行う。 手術後の血液F.電解質.血圧.尿量の変化に細心の注意を払い.対策は以下の通りです。
1. 術後毎朝.電解質と血糖値を緊急にチェックし.対症療法を行い.電解質異常が発生した場合は速やかに輸液のイオン濃度を調整する。
2.クッシング病の手術では下垂体後葉をルーチンに探索するため.他のホルモン分泌性下垂体腺腫に比べて術後尿崩症の可能性が高く.術後の1時間ごと.24時間ごとの尿量に注意する必要があります。 0.1mg q8h-q6h.尿量に応じて漸減し停止する）.適切な積極的水分制限を行う。 多くは一過性.時に遅発性で.術後1週間前後の退院時に出現し.上記の治療で治癒します。
3.患者の症状や徴候をよく観察する。主に.著しい脱力感.食欲不振.動悸.息切れなど。低ボリューム血症と水電解質障害を除外または修正した後.コルチゾールの高い状態から正常な状態に急激に低下する症状やコルチゾールが低いときの症状である可能性が考えられる。 術前教育は非常に重要で.術前の会話で上記のような術後の変化が起こりうることを患者に伝え.上記のような状態の発生は腫瘍の除去と手術の成功の反映であることを知らせます。 患者が心理的に期待していれば.上記の不快な反応が発生しても.患者は医療スタッフの治療に協力しやすくなるはずです。
4.術後ホルモン測定：術後2日目の朝.定期的に血液FとACTHを確認し.24時間尿の保管を開始しUFCを確認する。 術後すぐに現れる低コルチゾール症の症状は.血液検体を保管後必ず血液Fを確認し.グルココルチコイドを補充し.ホルモン補充後再度血液Fを確認してホルモン使用量を検査申込書に記載する。 下垂体前葉ホルモンは退院前にルーチンでチェックし.ホルモン値と患者さんの症状・徴候を合わせてホルモン補充療法を行うかどうかを決定します。 我々の経験では.術後の低コルチゾール症の症状が重篤でなく.対症療法で緩和できる場合は.コルチゾール値が低くてもホルモン補充は当面控える.術後の激しい動悸や電解質異常の症状が対症療法だけでは緩和できない場合は.ハイドロコルチゾン50-100mg q12hr 500ml液でゆっくり静注.3-5日後プレドニゾンに変更することが可能である 5mg tid を投与し.その後状況に応じて徐々に減量する。 術前・術後に甲状腺機能低下症が発症した場合は.対症療法としてオイゲノールを投与する。