コルチゾール症は.クッシング症候群とも呼ばれ.副腎グルココルチコイド（主にコルチゾール）が過剰に分泌される症候群である。 中年から若年層に多く.男性よりも女性に多く見られます。
病因・病態
1.一次
(1）副腎皮質腺腫は約15％を占め.副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の影響を受けない機能的に自律した細胞の増殖である。 ほとんどが片側性で.副腎皮質は腺腫を除いて萎縮しています。 この腺腫からのコルチゾール分泌は.外因性グルココルチコイドによって抑制されない。
(2) 副腎皮質癌は腺腫の約2〜5％を占め.分泌機能を有し.ACTHの影響を受けない。
2.セカンダリー
(1) 体細胞腫瘍または視床下部-下垂体機能障害
視床下部-下垂体疾患に続発すると.副腎皮質過形成を引き起こし.過形成性コルチゾール症.あるいはクッシング病と呼ばれ.患者の約70％を占めると言われています。 翼状鞍の拡大を伴う下垂体前部巨大腺腫（直径10mm以上）が.この患者群の約10％に認められる。 翼状片洞を介した下垂体のマイクロサージェリーの最近の経験では.翼状片の拡大を伴わない患者の80％以上に下垂体微小腺腫（直径10mm未満）が存在することが確認されています。 微小腺腫を摘出するとかなりの割合で治癒するが.再発する場合もあり.後者は視床下部-下垂体機能障害と関連していることが示唆される。
(2) 一口サイズのACTH様腫瘍
例えば.肺癌（約50％）.胸腺癌.膵臓癌.前立腺癌では.ACTH様活性物質が分泌され.病理学的には両側の副腎皮質過形成が認められることがあります。 副腎皮質刺激ホルモン過多症の臨床症状は.原発がんの分化度が低く.生存期間が短いため.ほとんどが非定型である。
(3) 由来するグルココルチコイドーシス
長期的な高用量コルチコステロイド療法。 例えば.関節リウマチ.播種性エリテマトーデス.気管支喘息などは.副腎皮質萎縮と分泌過多.血中ACTH濃度の低下を伴い.クッシング病と類似した症状を引き起こすことがあります。
病理学
1.皮質過形成
副腎は両側性に肥大し.切断面の皮質は肥厚して黄褐色.副腎皮質筋膜は過形成と肥大を伴って拡がります。 筋膜帯と網状帯が同時に過形成を起こし.球状帯が圧迫.萎縮.あるいは消失するケースも少なくない。
2.皮質腺腫
腺腫は.ほとんどが円形または楕円形で.直径2～5cmのものが多く.外皮はそのままで.時には葉状になることもあります。 顕微鏡で見ると.腺腫は透明な細胞と顆粒状の細胞を含み.その一部は不均一で濃く染色された核を持つ。 その多くは.顆粒膜細胞が主体となっています。
3.皮質腺癌（Cortical Adenocarcinoma
成長が早く.サイズが大きく.出血.壊死.異質な腺癌細胞や核分裂を伴い.包皮に浸潤または交差しているものです。 末期にはリンパ節.肝臓.肺に転移することがあります。
4.その他
骨粗鬆症.筋肉や繊維組織の萎縮.動脈硬化.左心室肥大.腎尿細管へのカルシウム塩沈着の可能性.尿路結石.肝臓への脂肪浸潤など。
クリニカルプレゼンテーション
発症は遅い場合がほとんどで.個々の症例では数週間以内に典型的な臨床症状が現れることもあります。
1.外観
顔面と体幹の求心性肥満が特徴的な体型である。 満月様顔貌.首の後ろの脂肪蓄積.膨らみ.腹部の肥大化などです。 四肢は脂肪と筋肉の萎縮のため比較的小さく見え.顔はバラ色で光沢があり.この脂肪のオーバーフロー現象がある。 皮膚は薄く.紫斑や点状出血を起こしやすく.毛細血管脆弱性検査はしばしば陽性となります。 紫色の線もこの病気の特異的な徴候で.約56％が陽性.下腹部.臀部.肩.前腋窩に多く.中央の線は広く.両端は薄く.紫がかった赤色をしています。 ニキビは顔や背中の皮膚にできることが多い。 体毛が増加し.濃くなり.脱毛する患者さんもいます。
2.高血圧症
約8割の患者さんに収縮期血圧と拡張期血圧の上昇が見られますが.合理的な治療により低下または正常値に戻すことが可能です。
3.筋骨格系
窒素バランスがマイナスになるため.特に横紋筋の筋萎縮が顕著になります。 骨粗鬆症や脱灰があり.脊椎や骨盤などの体重を支える骨に顕著で.病的骨折を起こすこともある。 腰痛.手足の脱力感.傷の治りにくさなどを感じることが多いようです。 適切な治療により.程度の差こそあれ.症状が改善されることがあります。
4.生殖腺と生殖器系
女性では.月経が減少または無月経になり.乳腺が萎縮し.クリトリスが肥大する。 明らかな男性化が見られる場合は.通常.副腎癌である。 男性では.インポテンスや精巣の萎縮があります。
5.精神的な症状
情緒不安定.衝動性.不眠症.見当識障害。 重症の場合は.うつ状態になり.幻覚や妄想が現れる場合もあります。 治療後.精神症状はすぐに消失しますが.うつ症状は数ヶ月から2年程度続き.個人差はありますが.より長く続く場合もあります。
6.グルコース置換の障害
約70％の患者さんが糖代謝異常.ステロイド性糖尿病.インスリン不応症などを合併している可能性があります。 治療により.糖代謝を正常に戻すことができます。 しかし.病気が長引き.膵臓のβ細胞が退化してしまうと.永久に糖尿病が続くことになります。
7.電解質
血中ナトリウムは正常または高値.血中カリウムはほとんど低値で.変化が大きい場合は腺癌を考慮する必要があります。 血中カルシウム.リンはほぼ正常範囲内ですが.軽度のアルカローシスが見られることがあります。
8.肌の色素沈着
異所性ACTH症候群の患者さんには.しばしば著しい色素沈着がみられ.診断の対象となります。 重度の副腎皮質過形成の患者さんは.皮膚の色素も濃くなります。
臨床検査及びその他の検査
1.一般的なテスト
赤血球数.ヘモグロビン値が高い。 総白血球数.好中球が増加し.リンパ球.好酸球の絶対値が減少しています。
2.尿中17ヒドロキシコルチコステロイド24時間値が有意に上昇する。
また.尿中17-ケトステロイド配合量が40.3μmol/24h（11.6mg/24h）（男性）.37.3μmol/24h（8.5mg/24h）（女性）を超えることがしばしばあります。
3.血中コルチゾール濃度の上昇
深夜0.28μmol/L（10.1mg/dl）以上.朝8時の静止状態で0.69μmol/L（24.9mg/dl）以上となった。
4.血中コルチゾールのサーカディアン（概日）パターンの消失
つまり.夜中のコルチゾール濃度が朝8時のレベルを超えているのです。 概日リズムの喪失は.病気の初期に起こる可能性があります。
5.デキサメタゾン少量投与抑制試験
コルチゾール症が抑制されていない.他の反応性コルチゾール症や機能性コルチゾール症では.血中コルチゾール濃度や24時間尿中17ヒドロキシコルチコステロイド量が基礎値の50％以上低下することがあり.主に単純肥満との鑑別に用いられます。 方法：簡易法；初日の午前8時に血中コルチゾール濃度を測定し.基礎値とする。 デキサメタゾン：深夜に1.5mg.翌日午前8時に血中コルチゾールを再検査。 常法：初日午前8時に血中コルチゾール濃度又は尿中17ヒドロキシコルチコステロイド量を24時間測定し.翌日からデキサメタゾン0.75mgを1日3回4日間服用し.その後血中コルチゾール濃度又は尿中17ヒドロキシコルチコステロイド量を再確認して服用前のものと比較する。
6.高用量デキサメタゾン抑制試験
副腎皮質過形成は50％以上抑制されるが.副腎腺腫や腺癌は有意に抑制されない。 方法は.検査前日に血中コルチゾールまたは尿中17ヒドロキシコルチコステロイド量を測定し.その後デキサメタゾン2mgを6時間おきに5日間服用し.後日血中コルチゾール濃度または尿中17ヒドロキシコルチコステロイド量を再確認して服用前と比較します。
7.ACTH励磁試験
健常者では.単純な肥満や副腎皮質過形成は.ACTH注射後に血中コルチゾール濃度や尿中17ヒドロキシコルチコステロイド含量を2倍以上増加させるが.副腎腺腫や腺癌は有意な増加を示さない。 方法：簡便法.コルチゾール測定時は午前8時.コルチゾール測定時は午前8時半と午前9時の採血直後にACTH 25mgを筋肉内または静脈内投与する。 オーソモレキュラー方式。 1日目と2日目は24時間尿を放置して17ヒドロキシコルチコステロイド値を測定し.3日目と4日目はACTH24mg（5％ブドウ糖液500mlに溶解）を毎日午前8時から8時間かけて静脈内投与し.毎日24時間尿で17ヒドロキシコルチコステロイド値を測定します。
8.画像検査
これらは.Bモード超音波検査.CTスキャン.副腎血管造影.磁気共鳴画像.静脈カテーテルによるセグメント採血など.局所的な検査で.コルチゾールを測定するものです。 また.131ヨウ素標識コレステロールを用いた同位体検査やガンマ線画像診断も可能な場合は診断の補助として用いることができます。
診断と鑑別診断
検査結果などを注意深く分析すれば.診断は難しくありません。 主に単純な肥満.異所性ACTH様腫瘍.糖尿病.その他の副腎皮質の二次的病変と鑑別する必要があります。
治療法
1.一般治療
(1) 低カリウム血症を補正するため.塩化カリウム又はラフト酸カリウムを1日3～9g経口投与し.必要に応じアニソドンを追加投与する。
(2）糖代謝異常の補正は.インスリン注射で治療することができる.患者はしばしばインスリンに鈍感であるので.用量は徐々に条件に応じて増加させる必要があります。
(3) 負の窒素バランスの補正 タンパク質の異化が合成より大きいため.プロピオン酸テストステロンやフェニルプロピオン酸ナンドロロン を適宜投与することができる。
副腎皮質腺腫又は腺癌
電解質異常や酸塩基平衡異常の是正.血圧の正常維持.糖代謝異常のコントロールを行った後.手術で腫瘍を除去する必要があります。 ストレスエネルギーを維持するために.術中に副腎皮質ホルモンを投与する必要があります。 術後は.萎縮した副腎皮質の機能をより早く回復させるため.ホルモン補充療法とともに.長時間作用型ACTHを毎日60～80U筋肉内投与する必要があります。 投与量は2週間後に漸減し.反応の悪い人にはより長期のコルチゾン補充が必要である。 ほとんどの患者さんは.3ヶ月から1年かけて補充療法を漸減することができます。
3.副腎皮質過形成
従来.副腎亜全摘術は両側で行われることが多かったのですが.術後の寛解が悪く.再発率も高かったのです。 両側の副腎全摘術を提唱する人もいますが.この方がより良い寛解が得られますが.生涯副腎皮質ホルモン補充療法が必要となり.数年後に一部の患者（約10％）が下垂体ACTH分泌腺腫.すなわちネルソン症候群を発症し.手術が必要になります。 CTスキャンやMRIで下垂体微小腺腫の診断がつけば.翼状片洞から下垂体腺腫の顕微鏡的切除を行うことができます。 また.術後は補充療法を行う必要があります。
4.外科的治療が困難な副腎皮質過形成又は腺癌に対しては.アミノグルテチミド0.4gを経口投与することができる。
1日3回の経口投与が可能で.副作用は主に胃腸反応.発疹.眠気等と軽微です。 また.手術前の準備として使用することもできます。 メピロンも1日2〜6gを分割経口投与で試せます。 O,P-DDDは.1日2〜10gを分割経口投与する方法も試みられますが.副作用が大きく.治療の中断は効果に影響を及ぼします。 有効な人は臨床的寛解を得ることができるが.治癒することはできない。