初回人工股関節全置換術の適応症
1.一次性変形性股関節症
2.大腿骨頭の虚血性壊死。
3.変形性股関節症に伴う股関節形成不全または先天性股関節脱臼。
4.関節リウマチ。
5.高齢者の大腿骨頚部骨折：①大腿骨頚部転位骨折.②大腿骨頚部の古い骨折が治癒しないか大腿骨頭の虚血性壊死。
6.高齢者の回旋間骨折：①回旋間骨折の前に変形性股関節症.関節リウマチ.大腿骨頭虚血性壊死などの病変があった.②古い回旋間骨折が治癒していないこと。
7.股関節外傷による二次性変形性関節症。
8.強直性脊椎炎の股関節の病変。
9.股関節感染症.外科手術後の関節機能障害の残存。
10.その他特殊な疾患.例えば全身性エリテマトーデス.乾癬性関節炎.股関節腫瘍.など。
初回人工股関節全置換術の禁忌症
患者における活動的な感染巣。
神経性関節疾患。
股関節外転筋力の低下またはグレード4以下。
(4) その他.手術に耐えられないような全身的な病気や弱点がある場合。
術前準備
1.既往歴.過去の病歴.薬物アレルギー歴などの詳細な病歴。
2.一般検査と専門検査の組み合わせ 一般検査では.皮膚・粘膜の健全性.口腔・歯肉の炎症.心臓・肺の異常.神経系の異常などを中心に検査します。 専門医の検査では.股関節の瘢痕や洞道の有無.股関節の可動域.肢長.下肢の感覚筋力（特に外転筋の筋力）に着目しています。
3.股関節の機能をスコア化し.ハリススケールが最も一般的に使用されます。
4.臨床検査：血液検査 ①ルーチン検査3項目 ②肝・腎機能.電解質 ③血沈 ④CRP ⑤血液型 ⑥凝固機能 ⑧輸血前スクリーニング検査一式。
画像検査：①胸部X線写真（正面.側面）.②骨盤部X線写真.患部股関節（大腿骨上部2/3を含む）の正面.斜位X線写真.写真は100％拡大し「測定用」と表示すること。
心電図.腹部超音波検査（肝臓.胆汁.膵臓.脾臓.両腎臓など）。
5.心臓病の既往がある場合は.外来心電図を手配し.不整脈の場合は心エコーを追加すること.冠動脈疾患の既往が明らかな場合は.冠動脈CT検査または冠動脈造影を手配すること.慢性気管支炎などの肺疾患の既往がある患者や70歳以上は肺機能検査.長期間の寝たきり患者は両下肢静脈深傷検査を手配することが望ましいです。
6.病歴聴取.身体検査.臨床検査後に発見された異常は.積極的に対処し.全身状態を手術前の最良の状態に調整すること。
[テンプレート測定とプロテーゼの選択】です。］
テンプレート測定の目的は.①解剖学的変異の検出.②適切な寛骨臼および大腿骨人工関節の選択.③両下肢の長さの差の測定.④人工関節の回転中心および大腿骨の骨切り部位を決定することです。
寛骨臼テンプレート測定により.①非セメント固定かセメント固定か.②寛骨臼の位置と大きさ.③新股関節の回転中心を決定する。
大腿骨テンプレートを測定する際には.①大腿骨の骨質が非セメント固定とセメント固定のどちらに適しているかを判断し.②大腿骨モーメントの骨切り面を決め.③大腿骨のオフセンタ距離とネック長を調整する必要があります。
人工関節の選択に関しては.臼蓋側の非セメント性人工関節の方がセメント性人工関節よりも長期生存率が高いことが国際的に認められており.臼蓋側の非セメント性人工関節を可能な限り使用することが望ましいとされています。 大腿骨側の人工関節は.非セメントとセメントの両方で長期生存が報告されていますが.骨の状態が良好な若年者では非セメント固定が好まれるようです。 重度の骨粗鬆症で大腿骨髄腔が「煙突状」の高齢の患者さんでは.セメント製の人工関節が好ましいとされています。
外科的アプローチ
股関節全置換術には多くの手術アプローチがありますが.一般的には前方アプローチ.側方アプローチ.後方側方アプローチが使用されます。
前方アプローチは.Smith-Petersonによって最初に報告されたので.Smith-Petersenアプローチとも呼ばれています。 このアプローチは主に筋腔を通るので.筋肉を切る必要がなく.筋肉の連続性と緊張を維持し.術後の回復を早めるという一定の利点があります。
ラテラルアプローチは1935年にWatson-Jones-McFarlandとOsborneによって考案され.その後BauerとHardingによって改良された。 外側アプローチの利点は術後脱臼の発生率が非常に低いことですが.欠点は①大転子骨切りが必要で臼蓋側の露出が少ない.②125px以上の外転筋の分割により上臀部神経を損傷しやすい.ことです。
KocherとLangenbeckによって最初に報告された後方側方アプローチは.ほとんどの症例で満足のいく手術露出が得られ.露出時間が短く.筋損傷が少なく.術後の回復が早いという利点があります。 後外側アプローチは伸展性に優れ.必要に応じて近位・遠位へ容易に拡張し.術野を完全に可視化することが可能です。 現在.最もよく使われているのが後側方アプローチで.ここではその方法を説明します。
全身麻酔または腰椎麻酔と硬性麻酔の併用で.患肢を上にして側臥位とし.胴体を前後バッフルで固定し.会陰部をフィルムで閉鎖し.創と周囲の皮膚を消毒液でブラッシングして乾燥し.日常的に創の消毒.タオル掛け.滅菌フィルム貼付を行います。
大腿骨の解剖学的軸線に対して近位端が後方に30～40°の角度をなし.長さ約5cm.遠位端が大腿骨の解剖学的軸線に沿って穏やかな弧を描き.長さ約13cmの大転子を中心とするやや湾曲した切開部を作る。 皮下組織と広筋膜を切開し.大殿筋線維を切開方向に鈍的に分離し.患側股関節を軽度屈曲・内旋させ.大殿筋停止部を一部切断し.プルフックを後方に引き.上腿骨後面および小転子部を露出させます。
3.大腿骨のすぐ後方で.大腿外旋輪を切断し.後方の関節包を切り開き.解放してさらに患側の股関節を屈曲.後退.内旋させ.大腿骨頭を脱臼させる。 大腿骨頸部は小転子上0.5～1cmの位置で切断し.大腿骨頭部を切除して初回露出を完了します。
臼蓋側部プロテーゼ設置の原則
1.寛骨臼露出：患側の股関節を初期位置に戻し.大腿骨頚部の骨折端を骨鉤で引き離し.寛骨臼の前下壁と後下壁に寛骨臼鉤を.後上壁に椎弓板鉤を.前上部に皮膚鉤で大殿筋を引き離し.骨鉤を除去します。 滑膜と関節唇を臼蓋周囲に電気ナイフで切除し.臼蓋横靭帯を部分的に切除する。 寛骨臼が完全に露出している
2.寛骨臼の研磨とファイリング：一般的に女性は44mm.男性は46mmから始め.徐々に寛骨臼ファイルのサイズを大きくして.軟骨下の骨に均一に血がにじむまでソケットの軟骨を研磨していき.研磨とファイリングの工程では常に寛骨ファイルの深さと前屈・外転の角度に注意を払いながら作業を行います。
3.人工寛骨臼移植：最終的な寛骨臼ファイルモデルに対応する人工寛骨臼のトライアルモールドを配置し.包絡力と寛骨角の位置を確認します。 トライアルモールドを外し.最終的な寛骨臼ファイルモデルより1～2mm大きい非セメント性寛骨臼プロテーゼを.前転200.外転450を維持し.プロテーゼの中心孔が寛骨底にぴったりとはまるまで均一に打ち込みます。 包埋が不十分な場合や骨粗鬆症の場合は.2-3本のスクリューで固定を補助することもある。 スクリューの設置方向は.骨盤の血管や神経を傷つけないように寛骨臼後部の上方にすることが望まれる。 裏打ちした試験用モールドをはめ込む。
[大腿側プロテーゼの配置原則】。］
1.大腿部露出：患部の股関節を600度屈曲.900度内旋.膝を90度屈曲させ.次のことを行います。
大腿骨前方傾斜角度を決定する。 尖ったソリの大腿骨露出フックを大腿骨頚部の骨折端の手前の皮質の下に入れ.もう一方の細いシャンクのホフマン引きフックを小ローターに入れ.大腿骨頚部の骨切り部の骨折端を明らかにします。
2.髄腔の修正：大腿骨近位端に溝を作るため.大転子のすぐ内側にグルーバーを設置し.前傾角150度を保ちながら.髄腔プローブをprograde方向へ挿入する。 髄腔に8号から大型の髄腔ファイルを打ち込むか.目的の大腿骨ステム人工関節より2サイズ小さい髄腔ファイルを選択し.髄腔ファイルの端の溝に皮質骨が少しファイルされるまで.髄腔ファイルの深さをマークする。
3.試行再配置：髄質ファイルの最後のタイプを削除しないでください.唯一のハンドルを削除すると.大腿骨頭の試験金型.アシスタント-手曲げ膝牽引.外旋.患肢の外転.他の手のインデックスと中指が牽引.関節の試験再配置を支援するために試験金型の首を保持するために。 関節の可動性と安定性.対側肢との関係で患肢の長さを確認する。 必要に応じて.頸部の長さが異なる大腿骨頭を使用して.患肢の長さを調整します。 股関節屈曲＞900.内旋300.過伸展100.外旋150.外転450を必要とする 後方安定性がよく.脱出がなく.関節の全面の動きに支障がないこと。
4.ライナーの取り付け：試行錯誤が十分に行われた後.寛骨臼ライナーを取り付けることができます。 ライナーを打ち込む前に.寛骨臼の周囲に軟組織が埋め込まれていないことを確認します。 ポリエチレンライナーは.脱臼を防ぐためにハイエッジ設計になっており.術中の安定性に応じてハイエッジの位置を調整することが可能です。 セラミックライナーおよびメタルライナーを装着する前に.臼蓋壁の円錐面を洗浄・乾燥し.組織・粒子の巻き込みがないことを確認してから.メタルカップと平行にライナーをカップに指入れ（端が等しいことを確認）.ライナーの端に沿って指で触れ.ライナーが正確に位置することを確認して.プラスチックハンマーで軽く叩いてください。
5.大腿骨人工関節の移植：最終髄腔ファイルと同じタイプの非セメント人工関節ステムを選択し.髄腔に挿入し.ステムが事前にマークしたポイントに沈むまで均一に強く叩きます。 ステムコーンを洗って乾かし.組織や粒子の巻き込みがないことを確認した後.ステムコーン上でボールを静かに回転させ.軸方向の圧力をかけ.プラスチックハンマーで静かに叩きます。 関節をリセットし.可動性の最終チェックを行います。
6.創部閉鎖：創部の洗浄を繰り返した後.関節内に血漿ドレーンを留置し.股関節前面からドレナージを行う。 大殿筋の停止と外旋筋の停止を修復し.広筋膜を閉じる。 皮下組織と皮膚を縫合し.ラダーピローを脚の間に固定した。
[術後管理】です。］
1.術後24時間の経過観察.入出量の記録.手術切開部への断続的な氷の貼付.24時間以内の血漿ドレーンおよび尿道カテーテルの抜去。
2.術後は非ステロイド性消炎鎮痛剤を塗布し.痛みが強い場合はダルコラックスを投与する。
3.肺の感染予防のため.早めの座位・立位.咳.深呼吸を指導する。
4.術後の抗血栓薬の塗布。
5.術後24時間は予防的な抗生物質を投与する。
6.補綴物の位置を把握するためのレントゲン写真の確認
ファンクショナルエクササイズ。
1.麻酔から覚めた後.足首背屈.足底屈.膝伸展の運動を開始する。
2.術後1日目から股関節屈曲.膝関節伸展.股関節外転の運動を開始し.60歳未満は歩行器を使っての歩行が可能です。
3.手術後2日目から退院まで.上記の機能訓練を強化し.高齢者は体力が許す限り徐々に地上を歩き.退院時には股関節屈曲90°以上.伸展0°.外転45°以上を積極的に要求し.両松葉杖で10分以上自由に歩くことができるようにする。
4.股関節を内反させない.しゃがまない.よろめかない.足を組む動作をしない。 横向きに寝るときは.足の間にはしご枕を挟みます。