I. 疾患の概念
加齢性白内障とは.加齢に伴い水晶体が混濁し.透明度が低下することを指し.「加齢性白内障」とも呼ばれています。 白内障は老年期ではなく中年期に発症する患者さんもおり.水晶体の変化を定義するには「加齢性白内障」という言葉がより適しています。 加齢性白内障は.白内障の中で最も多いタイプで.50歳以上の中高年に多くみられます。1982年.WHOは白内障の診断基準を「視力0.7未満.水晶体の混濁があり.視力低下を引き起こす他の眼病がないこと」と提唱しました。
病気のメカニズム
加齢性白内障の原因は.まだ十分に解明されていません。 加齢に伴う水晶体の退行性変化で.様々な要因が重なって起こります。 発症の危険因子としては.年齢.職業.性別.喫煙.飲酒.紫外線.糖尿病.高血圧.正家歴.栄養状態などが挙げられます。
知っておきたいいくつかのこと
1.白内障は70歳.80歳になってから発症するものではない
2.加齢性白内障は複合的な要因で起こる
よくある誤解と解釈
1.何歳くらいで老人性白内障になるのでしょうか？
加齢性白内障は.体の老化の現れであり.ゆっくりと進行していきます。 白内障は.年をとるにつれてだんだんひどくなっていきます。
2.父や母が白内障の場合.自分も白内障になるのでしょうか？
加齢性白内障には遺伝的な要素もありますが.主に加齢によるものです。 家族の中に白内障の人がいてもいなくても.年をとれば多かれ少なかれ白内障になるものです。
3.タバコも酒もやらないし.外出時にはサングラスもかけているのに.なぜ60歳で白内障になってしまったのか？
加齢性白内障は.様々な要因が重なって起こるものです。 年齢.職業.性別.喫煙.飲酒.紫外線.糖尿病.高血圧.家族歴の陽性.栄養状態などに関連します。 どの要素がメインなのか.説明できないこともあります。
病気の治療が遅れる一般的な原因
加齢性白内障は.主に目のかすみとして現れますが.近視.乱視.複視.近視の強まりとして現れるものもあります。 症状がある場合は.病院を受診して検査を受けてください。
知っておきたいいくつかのこと
1.近くを見たときに急によく見えるようになったら.白内障の発症に注意する。
2.見えにくさは必ずしも老眼とは限りません。
3.近視の深化は白内障の可能性もある。
4.片方の目がすでに白内障手術を受けていて見えている場合は.もう片方の目は治療しません。
一般によくある誤解を解説。
1.以前は老眼で.老眼鏡をかけないと読めなかった。 最近は不思議と老眼鏡なしで本の小さな文字が読めるようになりました。
高齢者が後天的に近視になるのは白内障の前兆で.結晶核の硬化により水晶体の屈折率が上昇し.加齢性仮性近視になる。 そのため.近視が急によくなった場合は.病院の眼科を受診するのが一番です。
2.年をとると目が老眼になり.よく見えなくなる。
老眼は老眼鏡を使って矯正することで視力が回復しますが.白内障の場合は眼鏡をかけても視力は改善しません。
3.軽度の近視でしたが.年齢を重ねた今.年々視力が深くなっています。
これも白内障の現れで.近視の患者さんは核白内障になりやすく.核白内障が悪化すると近視の程度がどんどん深くなり.軽度の近視から強度近視.超強度近視に変化することがあります。 やがて.深めのメガネをかけてもよく見えないほど重症化する。
4.片方の目はすでに白内障の手術を受けていて見えているので.もう片方の目はそのままにしている。
白内障はある程度まで悪化すると.目の充血や痛み.眼圧の急上昇.ひどい場合は視神経の萎縮などを引き起こす「皮質緑内障」になりやすく.また.白内障が進行すると.眼精疲労の原因になることもあります。 このとき.緑内障と併用して白内障の手術を行っても.視力は回復しないのです。
IV.病気の現れ方
老人性白内障の主な症状は.視力の低下や目のかすみで.重症の場合は白内障性失明に至ることもあります。 視力低下の程度は.水晶体の混濁の程度とその部位に関係します。 水晶体の中心から離れた周辺部の混濁は視力に大きな影響を与えませんが.水晶体の後極の混濁が小さいと視力に大きな影響を与えることがあります。 皮質加齢性白内障では.通常.周辺部から始まり中心部に向かって混濁が進行しますが.中心の皮質混濁部の間に明瞭な部分があれば.ほぼ正常な視力を維持することが可能です。
また.皮質性老人性白内障は.特に明るい光を背景に.視野の一方向に点状またはシート状の固定した黒い影が見えることがあります。 また.加齢性白内障は.単眼複視.複視.遠視などの症状が現れることがあります。 患者さんは.1つの光が2つ以上の光に見えるとよく訴えます。 さらに.近視として現れることもあります。 白内障患者における近視の存在は.水晶体核の硬化と関連しています。 核硬化症により水晶体の屈折率が著しく上昇し.近視になる。 近視の程度は比較的軽く.白内障の進行具合によって変化するため.すでに老眼の患者様でも老眼鏡なしで読める場合が多くあります。 しかし.水晶体の核がさらに硬くなり.近視の度合いが老眼を超えると.再び近見視力が著しく低下する。
知っておきたいいくつかのこと
1.白内障は一般に肉眼では見えず.瞳孔の中心に白い点がある完全白内障のみ確認することができます。
2.白内障と硝子体混濁は別の病気です。
一般によくある誤解の解釈。
1.白目に肉片があるのですが.白内障でしょうか？
白目から黒目に生える肉は翼状片と呼ばれ.白内障とは全く別の病気です。 白内障は通常.肉眼では見えませんが.非常に重症の場合は.瞳孔の中心に白い斑点が見えることがあります。
2.目の前に黒い影がたくさん浮いているのですが.白内障でしょうか？
加齢に伴う硝子体液の液化が主な原因ですが.硝子体腔内の出血や網膜剥離の前兆である場合もあります。 しかし.白内障とは別物です。 しかし.白内障とは別物です。 白内障による目の前の暗い影は.通常.固定されており.周囲を漂うことはありません。
V. 病気の診断
老人性白内障の診断は.主に医師の細隙灯検査と視力検査に頼っています。 老人性白内障が疑われる患者さんは.病院の眼科を受診し.白内障の有無.程度.白内障以外の眼の病気の有無などを確認する必要があります。
知っておきたいいくつかのこと
1.白内障手術の前には.必ず身体検査と眼科検査を行うこと
2.高齢者では.他の変性疾患と合併して加齢性白内障になることが多い。
一般によくある誤解を解説。
1.なぜ白内障になると.こんなにたくさんの検査を受けなければならないのですか？
白内障術前検査は.血液検査（空腹時）.心電図.血圧.眼圧.涙道灌流.眼内レンズ測定・計算.角膜内皮数.角膜トポグラフィー.眼球超音波.黄斑OCT.患者さんの状態によってはさらに検査が必要な場合があります。 これらの検査の目的は.患者さんが白内障手術に耐えられるかどうかの確認.手術の禁忌の除外.術後の経過の評価です。
2.高齢者の視力低下は.必ずしも加齢性白内障だけを意味するのではなく.他の加齢性変性病変を併発している場合もあります。
高齢者.特に70歳以上の患者さんでは.老人性白内障.加齢黄斑変性症.特発性黄斑亀裂.特発性黄斑前膜.閉塞隅角緑内障など.視力低下の原因はさまざまです。 視力の低下は.必ずしも単純な加齢による白内障が原因とは限りません。 このような理由で病院に行かないと.他の病気に対する最善の治療が遅れてしまう可能性が高いのです。
VI. 疾患の治療
加齢性白内障の主な治療法は手術です。 以前は白内障が成熟した時が手術のベストタイミングと考えられていましたが.近年の超音波乳化技術の向上により.視力0.4未満でも手術ができるようになりました。 また.この基準は.手術の条件や患者さんの主観的な要望に応じて調整することができます。
現在の白内障手術は.超音波白内障吸引術と折りたたみ式眼内レンズ挿入術の併用が主流となっています。 超音波乳化吸引術は.白内障手術の切開創を3mm以下に抑え.組織の損傷が少なく.切開部の縫合が不要で.手術時間が短く.視力の回復が早く.角膜乱視が少ないという利点があり.表面麻酔で完了することが可能です。
また.人工レンズの開発も非常に早かった。 現在使用されている眼内レンズのほとんどは.眼球の小さな切開部.あるいは微小切開部から折りたたんで挿入できるフォールディング（軟性）眼内レンズである。 また.非球面眼内レンズ.乱視矯正眼内レンズ.多焦点眼内レンズ.アジャスタブル眼内レンズなど.特殊な機能を持った眼内レンズがあります。
知っておきたいいくつかの問題点
1.白内障の有効な薬物療法はまだない
2.白内障手術は後回しにすれば良いというものではなく.手術の適応を満たした場合に行うことができる。
3.特殊な環境下では.眼内レンズの二次手術や再装着が必要となる場合があります。
4.手術後.視力回復に時間がかかる方がいます。
5.白内障手術後もメガネは必要です。
6.眼内レンズの選択が個別化・多様化する。
一般によくある誤解の説明。
1.白内障は数滴と薬で治る。
水晶体の混濁を止めたり戻したりする薬物療法は今のところ有効ではないため.白内障の治療は現在でも手術が中心となっています。 白内障は.抗酸化作用のある食品を多く摂る.強い紫外線を避ける.喫煙や飲酒を控えるなど.危険因子を避けることで発症や進行を遅らせることができます。
2.白内障の手術は.完全に目が見えなくなってからにしましょう。
かつての白内障手術は.水晶体の核をすべて手作業で眼球から取り出す「嚢外摘出術」が主流で.核が硬い（＝成熟白内障）方が手術に都合がよかった。 現在の主流は「白内障超音波乳化吸引術」で.核全体を超音波で断片的に乳化させ.小さな切開創から眼球外に吸引する方法です。 核が硬いほど乳化時間が長くなり.必要なエネルギーも大きくなるため.組織の外傷が増え手術の難易度が上がり.術後の回復が遅くなる。
3.白内障手術を受けても眼内レンズの挿入がない場合.手術は失敗なのでしょうか？
特殊なケースでは.手術後に眼内レンズを再装着する必要がある場合もあります。 例えば.高齢や他の眼病で吊り靭帯が緩んでいる場合や.手術中に水晶体の半脱臼が判明し.眼内レンズを支えるカプセルが不十分な場合は.当面は眼内レンズを埋め込まず.2次手術まで待った方がよい。
4.術後1日目の検査で.まだ見えにくく.医師から角膜が浮腫んでいると言われた。
超音波白内障手術の術後早期角膜浮腫は.主に手術中に白内障を砕くために使用される超音波エネルギーが角膜にも何らかの損傷を与えるために起こる一般的な現象である。 重度の硬化性白内障で角膜内皮細胞の数が少ない患者さんは.角膜水腫を起こしやすいと言われています。 薬物療法により.通常.術後3日～1週間程度で正常な状態に戻すことができます。
5.術後の視力は良いが.常に目に違和感があり.異物感が強い。
白内障手術後の異物感もよくある症状で.術後の診察の際に医師に違和感を訴える患者さんも少なくありません。 術後の異物感の多くは.ドライアイによって引き起こされます。 高齢者の多くは.手術前からドライアイであり.手術の切開や術後の点眼薬の使用によって角膜辺縁部の幹細胞が傷つき.ドライアイが悪化しています。 治療は.防腐剤を含まない人工涙液で症状を和らげることができ.ほとんどの患者さんが1ヵ月後にドライアイの症状が緩和または消失することを実感しています。
6.術後.遠くは見えるが.近くはまだ見えにくい。
人工レンズの最大の欠点は.私たちの透明なレンズのように自由にピントを合わせて近くを見ることができないことです。 術後の設計で遠くがよく見えても近くを見るために老眼鏡をかけなければならず.術後の設計で近視が残っていると近くがよく見えても遠くを見るために近視用眼鏡をかけなければなりません。 そのため.白内障手術後の1月には.正しい検眼が必要です。
もちろん.遠くも近くもはっきり見える多焦点眼内レンズも登場していますが.通常の眼内レンズに比べて3倍以上高価で.さらに適応や制限もあります。 このような場合.個々の選択のために.そのような眼内レンズを移植する可能性を外科医と相談することは可能です。 また.術前に角膜乱視のある患者様には.乱視用TORICレンズの挿入を選択し.術後のより良い視力を実現することも可能です。
VII.病気の予後
白内障手術後に得られる視力の大きさは.患者さん一人ひとりの目の状態.特に黄斑と視神経の機能によって大きく左右されます。 眼底の黄斑機能が良好で.白内障が純粋に加齢によるものであれば.術後の成績は非常に良好です。 また.眼底障害や視神経障害が重なると.術後の視力は大きく低下します。
知っておきたいいくつかのこと
1.術後の視力はさまざまな要因で変化します。 白内障の手術を受ければ必ず視力が上がるというわけではありません。
2.術後遠隔期に「後嚢の混濁」によって再び視力低下が起こることがあり.その場合はYAGレーザーで後嚢の混濁部分を切り取る必要があります。
一般によくある誤解
1.白内障の手術後は.必ず視力が回復する
白内障の手術は.透明なレンズをカメラに置き換えるようなものです。 レンズが進化しても.ネガが悪ければ良い写真は撮れません。 ネガは.人間の目の網膜に相当する部分です。 加齢黄斑変性症.糖尿病網膜症.視神経萎縮.特発性黄斑亀裂.特発性黄斑前膜.網膜裂孔など網膜に問題がある場合.白内障手術後の視力の改善は非常に限られ.術前の検査で上記のような重病が見つかると白内障手術をあきらめるように言われる場合もある。 糖尿病網膜症の患者さんにとって.白内障手術の目的は眼底をより鮮明に見ることであり.術後の眼底治療をより便利に.より良く行うことができます。
2.眼底が良くないのに.なぜ白内障の手術をして.その結果.白内障が開いても見えないのか。
白内障（特に重度の核白内障や全白内障）の閉塞により.術前に眼底の黄斑部や視神経の機能を十分に調べることができず.黄斑部のOCT検査ができない患者さんがいます。 眼底疾患の中には.超音波検査では発見できず.白内障手術後の眼底検査で初めて発見できるものもあります。 そうすると.術後の効果に対する医師の判断に影響し.手術が難しくなります。
3.白内障は開けても無駄.後でまた生えてきて見えなくなる
白内障の手術後.約50％の人が後嚢の混濁を経験し.視力低下を招くと言われています。 平たく言えば.眼内レンズを入れるためのステントが曇ったということであり.開けた白内障が再び大きくなったということではありません。 後頭部の混濁に。 YAGレーザーによる後嚢切開術で.視力を回復することができます。 レーザーの施術は短時間で痛みもなく.入院もしない外来診療です。
VIII.フォローアップと紹介
白内障手術後の経過観察は.通常.手術後1日目.3日目.2週間後.1ヶ月後に行われます。
知っておきたいいくつかの質問
1.白内障手術後は定期的な経過観察が必要です。
2.他の眼の病気を併発している場合.白内障手術後にさらに治療が必要な場合
一般消費者にありがちな誤解の解説
1.手術後はよく見えるので.見直す必要はない。
術後の早期検査は.手術した目の感染症やその他の異常に注意する必要があるため.非常に重要です。 眼が赤くなったり痛んだり.視力が低下した場合は.速やかに治療を受け.術後の眼内感染の発生に注意する必要があります。
2.白内障手術後.医師から他の治療が必要だと言われたのはなぜ？
また.術前に緑内障など他の眼疾患を併発している患者さんでは.術後に抗緑内障薬を同時に使用すべきかどうか.頻繁に眼圧の経過観察を行う必要があり.術前に糖尿病網膜症がある患者さんでは.術後に瞳孔を拡張して眼底を確認し.必要ならレーザー治療を行う必要がある方もいます。
IX. 患者さんとお医者さん
老年期白内障は罹患率の高い疾患群であり.QOLの向上に伴い白内障手術の有病率は年々増加しています。 医師と患者さんが同じ目線に立ち.共に病気の正しい知識を得ることを目指すべきでしょう。 いい手術をしてはっきり見えるようになると.患者さんもうれしいし.術者もうれしい。 目の状態が複雑な患者さんの場合.術後の視力が制限されることがありますが.患者さんがそれを理解できることはもちろん.医師も患者さんと十分にコミュニケーションをとり.相互理解の上で術後の視力確保に協力することが必要です。