ヨーロッパでは中国と同様.進行性胃がんが多く.ステージIII.IVの患者さんが50％以上となっています。 同様に.治療法についても我々と同様の見解があり.ヨーロッパの研究者たちはD2根治手術と周術期化学療法を支持し.放射線療法については意見を保留しています。 そのため.欧州のガイドラインは.私たちにとって特に関連性の高いものであると考えられます。
胃癌の診断.病期分類.治療.フォローアップに関するESMO臨床実践ガイドライン2010（以下.本ガイドライン）は.胃癌の診断.病期分類.治療.フォローアップに関する多くの臨床試験の結果に基づいて更新されており.この勧告が我々の臨床実践を導く上で大きな価値を持つことは間違いないでしょう。
限局性胃癌の治療
外科的治療
外科的切除は.早期胃癌を根絶する可能性のある唯一の有効な手段であり.外科的切除の範囲は術前の病期分類に依存します。
内視鏡的粘膜切除術（EMR）の明確な適応は.潰瘍を伴わない粘膜内がんで.腫瘍組織が高分化しており.腫瘍径が2cm以下のものである［クラスIIIエビデンス.グレードA推奨］。
胃がん根治手術は.Ib期からIII期の胃がんの患者さんに適応されます。 近位切断縁から食道胃接合部までの距離が肉眼で5cm以上あれば胃亜全摘術は可能であり.残りの症例では胃全摘術を行うべきである［クラスIIIエビデンス.グレードA推奨］。
東アジアにおける観察研究と無作為化試験の結果.N1およびN2リンパ節の切除を伴うD2リンパ節郭清は.D1リンパ節郭清よりも優れていることが示された［クラスIIエビデンス.グレードB推奨］。 現在のコンセンサスは.D2リンパ節郭清を標準治療とし.適切な患者には.手術と術後管理の経験が豊富な治療センターの外科専門医が行うべきであるということです。 そのため.欧米.特にヨーロッパの外科医にとっては.我々と同様に.切除可能な胃がん患者に対する標準治療としてD2手術が提唱されています。
周術期化学療法
化学療法に関しては.英国の無作為化試験で.術前・術後のエピルビシン＋シスプラチン＋5-フルオロウラシル持続静注の3サイクル（ECFレジメン）が.限定胃癌患者の5年生存率（OS）を36.3％と.手術のみの場合の23.0％を大きく上回ることが実証されました。 周術期のECFレジメン治療が手術単独より患者生存率を有意に改善する利点は.FFCD試験でさらに確認されました［クラスIエビデンス.レベルA推奨］。 周術期のECFレジメンは.現在.英国やヨーロッパの一部で標準的な治療法となっています。
進行胃癌に対するカペシタビンの効果は5-フルオロウラシルに劣らず.カペシタビンは経口投与で中心静脈ライン留置の必要がないことから.ほとんどの医療センターではエピルビシン＋シスプラチン＋カペシタビン（ECXレジメン）を周術期化学療法レジメンとして選択している［クラスIVエビデンス.グレードC推奨］。
術後化学放射線療法
化学放射線療法に関しては.北米の研究で.5-フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウムによる術後化学療法を放射線治療の前.中.後に5サイクル行うことにより.患者の5年OSが約15％増加することが示された［クラスIエビデンス.レベルA推奨］。 この術後放射線治療レジメンは.米国では標準となっているが.欧州では腹部化学放射線治療の潜在的な毒性作用と手術成績への影響を考慮し.広く受け入れられていない。
注目すべきは.この北米の研究では.D2リンパ節郭清を行った患者は約10％に過ぎず.残りの36％はD1リンパ節郭清.54％はD0リンパ節郭清であり.D0/D1リンパ節郭清の患者は有意差はないものの.術後放射線療法の恩恵をより多く受けていたことです［クラスIIエビデンス.クラスB推奨］。 本研究の結果は.術後放射線治療による生存率の向上が.不完全な外科的切除の代償である可能性を示唆しています。
現在.韓国では.胃がん術後治療における放射線治療の役割を検討するため.シスプラチン＋カペシタビン±放射線治療併用試験（ARTIST）が進行中である。 安全性については.放射線治療が副作用の発生を増加させないことが確認されており.最終的な生存率も期待できる。
アジュバント化学療法
最近のメタアナリシスでは.術後胃がん患者における術後補助化学療法の生存率に対する有用性が示されており.アジア以外で実施された14件の研究（HR=0.90.95%CI 0.85～0.96）に対し.5件の研究で術後補助化学療法は有意に臨床的に有用であることが示されています。
ネオアジュバント放射線治療
理論的には.ネオアジュバント放射線治療は術後の治療戦略よりも有効ですが.胃がんに対するネオアジュバント放射線治療はまだ試験の探索段階にあり.胃がんに対する治療価値をさらに追求するためには.ランダム化比較臨床試験が必要です。
転移性胃癌の治療
ファーストライン治療
緩和化学療法は.最善の支持療法と比較してQOLおよび生存を有意に改善するため.IV期の胃がん患者に実施すべきである［クラスIエビデンス.グレードA推奨］。
白金とフルオロウラシルを含む2剤併用レジメンが最も広く使用されており.3剤併用についてはまだ論争が続いています。 メタアナリシスでは.白金とフルオロウラシルの2剤併用レジメンに加え.アントラサイクリンを含む3剤併用レジメンが有意な生存利益をもたらすこと［クラスIエビデンス.レベルA推奨］.ECFレジメンは最も有効で忍容性が高いことが確認されました。
5-フルオロウラシルとシスプラチンの2剤併用療法（PF）にドセタキセルを加えた3剤併用療法は.PF療法よりも有効でしたが.3週間のドセタキセル療法は毒性が強く.好中球減少症の発生率は最大29%でした。 別の無作為化第II相試験では.シスプラチン＋5-フルオロウラシルまたはカペシタビンとドセタキセルを毎週併用するレジメンが.3週間レジメンと同様の効果を達成し.毒性も低いことが示されました。
イリノテカン＋5-フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウム併用療法は.PFレジメンと同等の有効性があり.選択的な患者さんへの治療選択肢にもなり得ます。
ECF療法については.英国で行われた非劣性試験において.進行胃癌の一次治療として.5-フルオロウラシル（F）の代わりにカペシタビン（X）を.シスプラチン（C）の代わりにオキサリプラチン（O）を用いて.ECF療法とその代替3療法（EOF.ECX.EOX）の有効性と安全性が比較されました。 その結果.ECX.EOF（epirubicin + oxaliplatin + 5-fluorouracil）.EOX（epirubicin + oxaliplatin + capecitabine）レジメンは.ECFレジメンと比較して有効性が劣らないことが示された。 OSはECFレジメンと比較してEOXレジメンで有意に延長した（11.2カ月対9.9カ月.HR＝0.80.95％CI 0.66〜0.97.p＝0.02）。 シスプラチンの代わりにオキサリプラチンを併用したところ.血栓塞栓症の発生率が有意に減少した（7.6％対15.1％.P=0.0003）。 さらに.ECXレジメンは.中心静脈留置を回避し.入院期間と関連コストを削減できるため.進行胃がん患者に適した選択肢となります。
また.他の研究により.カペシタビンが5-フルオロウラシル［クラスIエビデンス.レベルA推奨］.オキサリプラチンがシスプラチン［クラスIエビデンス.レベルA推奨］を代替できること.そしてこの代替が毒性作用を軽減しつつ有効性を損なわないことが確認されています。 メタアナリシスでは.進行胃癌の治療において.カペシタビンは2剤および3剤のレジメンで5-フルオロウラシルの静脈内投与よりもOSを改善することが示されました［クラスIエビデンス.グレードA推奨］。
標的治療薬
標的治療では.シスプラチンとフルオロウラシルの併用にトラスツズマブを追加することで.ヒト上皮成長因子受容体2（HER2）陽性胃がん患者の寛解率.無増悪生存期間中央値.OS中央値が大幅に改善しました（13.8カ月対11.1カ月.HR=0.74.95％CI 0.60～0.91.p=0.0048）［クラスIエビデンス.グレードB おすすめ】です。］ したがって.HER2陽性の胃がん患者さんには.トラスツズマブと併用した標的療法を行う必要があります。
進行胃癌の治療において.セツキシマブ.パニツムマブ.ベバシズマブなどの他の分子標的薬と化学療法の併用がどのような役割を果たすか.さらにいくつかの研究が進められています。
セカンドライン治療
一次化学療法後6ヵ月以内に進行した進行胃癌または複合胃食道癌の患者に対して.ある研究では.イリノテカンが最善の支持療法と比較して患者のOS中央値を有意に延長することが示された（4.0ヵ月対2.4ヵ月.HR=0.48.95%CI 0.25-0.92.p=0.023）［クラスII証拠.グレードB推奨］；一次療法後に進行した疾患進行に対して.その患者は以下を行うべきである。 一次治療から3ヶ月以上経過して再発した患者には.以前の化学療法レジメンで治療を行うことを検討する。
高齢の患者
70歳以上の高齢者は臨床試験から除外されることが多いが.プール解析の結果.高齢者における緩和化学療法の有効性と忍容性は有意に低下していないことが示された。 したがって.高齢は緩和化学療法の禁忌ではない［クラスII証拠.レベルB推奨］が.高齢患者の併存疾患.臓器機能状態.体力状態などの因子を十分に考慮する必要がある。
概要
本ガイドラインの最新の推奨事項からわかるように.カペシタビンは限局性胃癌および転移性胃癌の化学療法において重要な位置を占めています。 今後.臨床が進み.ECXやEOXレジメンが臨床で普及すれば.胃がん治療におけるcapecitabineの役割は.よりエビデンスに基づいた医学的根拠によって支持されると考えています。