ケーススタディ：李さん（56歳）は.しばらく前に「便通が不規則で.頻繁に便意を催すが.便通はほとんどない」ため.傅氏のクリニックを訪れた。 傅氏が自ら大腸内視鏡検査を行ったところ.直腸に「大きな腫瘍」が見つかったため.「大きな腫瘍」の表面から生検を行い.明確な診断のために病理部に送った。 数日後.李さんは病理報告書を手にし.診断が腸がんではなく「高悪性度上皮内新生物」であったことに安堵し.喜んで経過観察のために傅院長に会いに行った。 腫瘍が完全に取り除けるかどうかを評価し.次の治療計画を立てるために.手術か新たな大腸内視鏡検査を勧めます」。 大腸内視鏡検査の生検病理報告は “上皮内新生物 “だったのに.なぜ医師は大腸癌と言い.手術を勧めたのか？
1.大腸の腸壁は何層になっているのか？
大腸内視鏡検査報告書に記載された「上皮内新生物」を理解するためには.まず最初の疑問である “大腸の腸壁には何層があるのか？”を明らかにする必要があります。 なぜ腸壁の層別を理解することが重要なのか？ つまり.腫瘍細胞が粘膜層を突き破って粘膜下層に達したものを「大腸がん」と呼ぶのである。
ここで簡単に.腸壁は何層になっているのか？
4層
内側から順に粘膜層.粘膜下層.固有層.漿膜層です。 粘膜層は内側から粘膜上皮層.粘膜固有層.粘膜筋層の3層に分けられる。 (簡単に理解できる）
2.上皮内新生物とは？
「上皮内新生物」とは.2000年にWHO（世界保健機関）によって導入された新しい用語で.大腸腫瘍の病理診断の分野で適用されています。 前述のように.上皮内新形成は腫瘍細胞が粘膜層内に限局していることを意味する。 病理学的には.上皮内新形成は大腸の良性腫瘍であることに注意することが重要である。
なぜそうなのでしょうか？
上皮内新生物の腫瘍細胞は粘膜層に限局しているが.粘膜層には血管やリンパ管がないため.腫瘍細胞が脱出するための導管がないのと同様に.リンパ節転移や遠隔転移は起こらず.良性腫瘍である。
それと同様に.腫瘍細胞が粘膜層を破って粘膜下層に達すると.粘膜下層には太い血管やリンパ管があるため.リンパ節転移や遠隔転移の可能性がある。
上皮内新生物と大腸がんの違いは.腫瘍細胞が粘膜層を突き破っているかどうかである。
この規制の主な目的は.臨床医ががんを見つけるとすぐに手術をしてしまい.過剰治療につながり.患者に不必要な害を与えることを避けるためであり.また.患者の精神的・心理的負担を軽減し.「がんのにおい」がしないようにするためである。
3.なぜ手術が必要なのか？
大腸内視鏡生検の病理結果は「上皮内新生物」なのに.医師は「大腸がんだから手術が必要」と言うのはなぜでしょうか？ 大腸内視鏡検査報告書に「上皮内新生物」と書いてあるのは本当に正しいのでしょうか？
「上皮内新生物」は病理診断であり.正確かどうかは.検査に回された標本が「完全切除標本」.つまり「大腸内視鏡で腫瘍全体を切り取って検査に回された」場合の100％正確な場合と.100％正確でない場合に分けられます。 検査に送られた標本が “完全切除標本”.すなわち “大腸内視鏡下で腫瘍全体を切り取って検査に送る “ものであれば.診断は基本的に100％正確である。 100％正確ではない：検査に送られた標本が “大腸内視鏡下で切除された部分標本”，すなわち “腫瘍の表面からいくつかの小片をつかんで検査に送る “場合，診断はそれほど正確ではない。 実際.非常に典型的に見える大腸癌でも.大腸内視鏡生検の病理所見は「上皮内新形成」であったという症例は多い。 術前の大腸内視鏡生検で上皮内新形成と診断された患者が.術後に大腸がんと診断される確率は40〜90％という研究結果もある。
なぜ「上皮内新生物」の報告が.実際には「大腸がん」なのでしょうか？
1.生検組織が小さすぎる
大腸内視鏡生検に使用される生検鉗子は非常に小さく.腫瘍からは「ゴマより小さい」小さな組織片が採取される。
2.腫瘍は常に変化している
癌そのものが量的変化から質的変化の過程.つまり「まず大きくなり.次に悪くなる」過程である。 悪い部分」はまず「小さく」現れ.腫瘍の中心から成長し始めることが多いため.病理生検ではがん組織を拾いきれないことがある。
3.腫瘍細胞
による腸管壁層構造の「不明瞭化」 採取された腫瘍組織の小片では.腫瘍細胞が粘膜筋層（粘膜層の最後の防御線）を破壊することがあり.本来の腸管壁層構造が「明瞭から不明瞭に変化」する。 その結果.病理医は腫瘍が粘膜筋層を越えているかどうかを判断できず.「高悪性度上皮内新生物」としか診断できない。 その結果.病理医は腫瘍が粘膜筋層を越えているかどうかを判断できず.「高グレードの上皮内新生物」としか診断できない。
このような場合.どうすればよいのでしょうか？ 良性と誤診され.治療が遅れるのを防ぐことが重要です。