膝窩部の軟骨欠損は若年層や中年層に多く.治療が困難であり.軟骨欠損の修復方法には統一されたものがありません。 関節鏡手術は.軟骨損傷の診断率を向上させるだけでなく.低侵襲手術で軟骨欠損を治療することが可能です。 当院では.膝関節の軟骨欠損に対して.2004年6月から2010年12月まで関節鏡視下自家骨軟骨移植術を行い.満足のいく臨床結果を得ています。
1.データおよび方法
1.1 一般的な情報
主な臨床症状は膝の痛みと腫れで.活動後.特に体重をかけて歩いたときに増加した。7例では膝のポッピングが見られた。 全員が膝の腫れと体液の蓄積.大腿四頭筋の萎縮をさまざまな程度で認め.うち12人は膝関節に血液が蓄積していた。
安静時痛.活動時痛.関節絞扼感.跛行.関節腫脹の程度.歩行困難.走行困難.しゃがみこみ困難.階段昇降困難.関節痛.関節硬直.膝屈曲痛.関節不安定性の13項目からなるBritberg-Peterson機能スコアが使用されました。 各項目は0～10で採点され.0は症状なし.10は症状が重いことを示しています。 総スコアは0～130点である。 平均点は（87.63±8.19）であった。
1.2 関節鏡
軟骨損傷の程度はJohnson-Nurseに従って分類された：タイプI：軟骨全剥離軟骨下骨露出.タイプII：軟骨非全剥離.軟骨の一部がピンポン玉のように浮き.軟骨下骨露出なし。 病変の範囲は10～40mmで，半月板損傷を伴うものが12例，十字靱帯損傷を伴うものが3例であった．
1.3 手術の方法
腰椎麻酔と硬性麻酔を併用し.通常の関節鏡検査後.損傷病巣を関節内で洗浄・修復し.軟骨欠損の程度を検討した。 直接関節鏡下で.病変の軟骨と軟骨下骨を正常な骨組織まで切除し.病変の根元を平らにしました。 欠損の大きさに応じて.直径6～8mmの中空ドリルで.関節面に垂直に.互いに平行に.外傷性軟骨欠損では15mm.変形性関節症では20mmの間隔で穴を開けました。
ドナーの穴はレシピエント領域の対応する骨で埋められ.隙間はバイオプロテインゲルでふさがれます。 骨軟骨ブロックを適切なサイズのグラフトプロペラに入れ.レシ ピエント部の適切なサイズの骨穴に向かってゆっくりと均等に押し ます。 すべての骨ブロックを配置した後.骨ブロックを先が平らな棒で軽く叩 き.レシピア部の骨ブロックと関節面が同じ円弧でなじみ.関節面の曲率が 同じになるようにし.骨ブロックで軟骨欠損部の70% 以上が覆われるようにします。
1.4 術後のリハビリテーション
術後は患肢に弾性包帯を巻き，術後1日目には直下挙上練習を，術後3日目にはCPMマシンで機能練習を行う。 CPMマシンの初期可動域は0～45°，1日10～15°増加し，術後1週間で90°以上，2週間で通常の膝可動域となるようにする。 術後6週目には松葉杖を使用することで膝の部分的な体重負荷が可能となり.12週目には膝の機能が基本的に正常化し.通常歩行ができるようになりました。
2.実績
このグループの60名全員が12〜36ヶ月のフォローアップを受け.平均25ヶ月であった。 術後1-2年目に膝関節のMRIを再撮影したところ.軟骨欠損部の軟骨面は基本的に平坦で.移植された骨軟骨柱は順調に生育していることが確認されました。 術後のBrittberg-Petersonスコアが20以下は治癒.20～40は有効.40以上は無効とした。 私たちのグループでは.術後3ヶ月の時点で0点が54名.階段の上り下りに軽い痛みがあるため4点.2点が2名でした。 治癒率は100％であり.術前と術後の統計量にはpaired measures t-testを用いて統計的に有意な差（P<0.01）があった。
3.ディスカッション
近年.外傷や様々な疾患（変形性関節症.剥離性骨軟骨炎.骨壊死など）による関節軟骨の欠損が非常に多くなっており.その管理も難しくなってきています。 正常な関節軟骨は.主に軟骨細胞と細胞基質からなり.血液やリンパ液.神経が直接供給されない。 成熟した軟骨細胞は分裂ができないため.関節軟骨は自己修復能力が低く.軟骨の欠損や損傷の修復は困難である。
関節軟骨欠損に対する従来の治療法には.洗浄や穿孔.マイクロフラクチャー.関節形成術などがありますが.これらは透明な軟骨の代わりに.耐摩耗性に劣る線維軟骨の生成を誘導し.その生体力学的・力学的特性は透明軟骨よりはるかに低く.関節軟骨の変性変化を防ぐことはできず.長期的な有効性は乏しいと言われています。 自家骨軟骨移植は.ドナー源が限られていること.固定が困難であること.新しい組織の力学的特性や長期耐容性が不明であることなどから.大関節の修復には適しません。 同種軟骨移植は.大きな軟骨欠損を治療することができますが.免疫拒絶反応.病気の伝播.軟骨下骨の崩壊.関節の不安定性.移植軟骨の吸収などを伴い.初期から中期的には満足のいく結果が得られるものの.遠い将来には様々な程度の変性が生じます。
自家オンレイ骨軟骨移植術は.関節鏡下で非荷重部の軟骨表面から骨を採取し.軟骨欠損部に移植して欠損部を埋め.関節面の屈曲を回復させる方法です。 移植後にドナー部とレシピエント部の軟骨下海綿骨を融合し.移植軟骨に必要な血液を早期に供給することを目的としています。 軟骨下骨の存在により.移植軟骨はレシピエント部の骨腔に埋め込まれ.崩壊のない確実な固定を得られます。 この手順には.次のような利点があります。
a. 自家組織移植による疾病伝播の低減。
b. 移植軟骨の入手が容易で.骨ブロックが安定し.軟骨下骨の強度が高いため.関節軟骨の完全性が保たれ.内固定が不要となり.二次手術の回避が可能です。
c.移植片が被移植部位に埋没するのに十分な長さがあり.移植初期に遊離する可能性が低い。
d. 関節鏡手術は.外傷が少なく.早期の機能訓練やリハビリが容易で.関節の癒着を防ぎ.低侵襲な美容の観点からも適合しています。
自家製インレー骨軟骨移植は.軟骨欠損が限定的な50歳以下の患者さんに適しています。 前十字靭帯.後十字靭帯.内側・外側側副靭帯.半月板損傷などの関節病変は.軟骨移植の前に対処しなければなりません。 手術前にX線とMRIを撮り.手術アプローチと術中に遭遇しうる状態を十分に推定しておくことが必要です。 術中は以下のことに注意する必要があります。
a. レシピエント領域の修正 病的な関節軟骨を高周波プラズマナイフとプレーナーで正常な軟骨の端まで完全に除去する。 骨軟骨ブロックと骨移植床を採取する際.骨軟骨ブロックと骨移植床に開けた穴が直角になるようにし.クロスドリルして骨ブロックが不定形にならないようにする必要があります。
b. グラフトの大きさは.長さ15～20mm.直径6～8mmが望ましく.細すぎると折れやすく手術が難しくなり.太すぎるとドナー部に合併症が起こる可能性があります。
c. 移植した骨軟骨ブロックは.大腿骨顆路面と同じ曲率に調整する必要があり.これがレシピエント部の軟骨面を平坦にするためのポイントになります。
d. グラフトがうまくいった後は.直径1-1.5mmのキルシュナー針でグラフトの隙間に穴を開け.微小骨折を起こさせ.グラフト間の成長と治癒を促進させることができる。
e. ドナー部軟骨は軟化.過形成などの病変がなく正常であること。 欠損面積＜3cm2の患者さんは距骨の内側と外側のドナー部を.4cm2以上の患者さんは膝を過屈曲させて圧縮応力が小さいときのみ半月板後部に接する大腿骨内側顆の後面の上のドナー部を選択すれば.合併症を軽減しドナー部の選択幅を広げられると思います。
膝の軟骨欠損に対する自家モザイク骨軟骨移植が良好な臨床結果をもたらすことが実証されている。 我々はこの方法を用いて60例の大腿骨顆部の関節面の軟骨欠損を修復したが.術後良好な結果が得られ.外傷も少なく.合併症も少なく.低コストで.限られた骨軟骨欠損を修復して関節面の完全性を回復する信頼できる方法と言える。