病的乳頭分泌物に関連する乳房疾患の病因診断を行う際には.詳細な病歴と身体診察に加えて.乳頭分泌物の性状.単孔性か多孔性かを注意深く観察し.さらに関連する補助的な検査を実施して診断を助ける必要があります。
1.塗抹標本検査
血液.血漿（けっしょう）.血漿（けっしょう）オーバーフローの検査に使用され.その精度は約30％です。 石灰化物は.癌性溢血のほか.管状拡張溢血のような慢性疾患でもよく認められます。 乳頭部溢流細胞診の診断陽性率は30～60％である。 管状吸引細胞診は感度75％.特異度86.3％.正確度85.1％と報告されており.従来の方法より大幅に向上している。 しかし.乳頭部溢血塗抹標本検査は.診断のための簡単で効果的な予備的スクリーニング方法としてしか使用できない。
2.乳管洗浄液の細胞診検査
当院では.従来の乳頭溢水時の細胞診は行わず.薄層液状細胞診（TCT）を行っているが.TCT診の特異度は98.9％と高いが.感度は82.8％と低いことに注意が必要である。 このことは.多くの研究によって確認されています。
3.乳房のBモード超音波検査
乳管内乳頭腫の超音波診断は通常.乳輪部で行われ.超音波型は主に嚢胞型である。 しかし.乳頭溢流性乳癌の診断における検出率は11.8％に過ぎない[12]。本研究における超音波検査の検出率は16.5％であり.これは乳頭溢流性乳癌単純病変の浸潤度や規則的形態が小さいため.超音波検査ではマンモグラフィに比べて腫瘤辺縁の微細構造および石灰化巣の解像度が低くなるからではないかと思われる。
4.高周波マンモグラフィー
高周波マンモグラフィは.現在.乳腺疾患の診断に最も精度の高い画像診断技術であり.感度は85％以上とされています。 乳房X線検査は.健康な女性の乳がん検診に使用された結果.乳がんの早期診断率が向上し.乳がん死亡率が30〜50％減少しました。 また.乳房X線検査は病的乳頭過多のスクリーニング手段の一つですが.単純乳頭過多乳がんでは乳房X線検査の感度は著しく低く.私の研究では単純乳頭過多乳がんに対する乳房HF線検査の陽性率は32.9％となりました。 これは.単純な乳頭分泌乳癌では乳管内癌の割合が多いことも一因です。 文献の研究によると.乳頭分泌を乳管内癌の症状とする乳房の高周波X線検査では約50％が悪性の特徴を持たず.陰性率が著しく高くなることが分かっています。
5.選択的ダクトグラフィ
病的乳頭排出乳房関連疾患に対する選択的乳管造影の兆候としては.乳管破壊.乳管牽引変位.乳管硬直.乳管拡張.充填欠損.乳管圧縮変位.乳管分岐縮小.無秩序化.腫瘍または腫瘍周囲の間質可視化などが挙げられる。 乳がん.乳管内乳頭腫.乳管拡張症などの貴重な画像情報を得ることができ.乳頭分泌を伴う乳がんの早期診断に有効な手段の一つとなっています。 選択的乳管造影は.術前に溢血病変の部位.性状.範囲を確認するための重要な方法となり.特別な装置を必要とせず.マンモグラフィが使用できない一次診療単位で幅広く実施することが可能です。 しかし.選択的乳房撮影は.病変部を直接見ることができない.診断率が低い.時間がかかる.患者さんに苦痛を与える.アレルギーのある患者さんは検査できない.などのデメリットがあります。
6.乳管内視鏡検査
乳管内視鏡検査は.病変の特徴を直接観察できるため.切除生検が可能であり.従来の乳房の他の検査と比較して.病的乳頭分泌物の診断に重要な役割を担っています。 乳管の走行に沿って終末乳管まで挿入し.開口部から遠位5～6cmまでの乳管内腔の顕微鏡的病変を明瞭に観察することができます。 乳管内視鏡は.直視下での特徴的な画像に加え.約10倍の拡大画像.より良い局在性.81％～95％の診断収率があります。
2011年に発表した私の論文では，乳頭部溢血を伴う乳癌における乳管画像特徴の診断価値をLogistic regressionで評価し，乳管画像特徴を用いた乳頭部溢血を伴う乳癌の診断の実用式を得た。 乳頭部溢血を伴う乳癌の判定において，乳管特徴値の重要性は，管壁の表面形態＞管壁の弾性＞病変数＞末端出血＞色＝表面の順になる。 形状＞形状＞病変部位であり.これらをマスターすることは.乳頭分泌物を伴う乳がんの診断を向上させるために臨床的に重要である[19]。
私はまず.乳頭鏡の画像的特徴と病理学的所見に基づいた乳管鏡のグレーディングを提案しました。 Grade0は.十分な徴候がない.あるいは偽関節形成などの操作に失敗した場合.Grade1は陰性.乳管の単純な拡張.このグレードは透明水.血漿.ミルク状のオーバーフローに多く見られる.Grade2は典型的な良性の徴候.乳管内視診では乳管の拡張.滑らかな管壁または少量の出血点が見える.内腔には少量の血液のみ.活動性出血なし.終糸出血なし.と定義されています。 Grade3.良性の可能性が高い.良性病変の兆候（球状.孤立性.class IまたはII管内に位置する.壁が滑らか.末端出血がないなど）をすべて満たしており.管内乳頭腫の可能性が最も高く.悪性率は3％以下.外科切除生検が示唆される.Grade4.悪性の疑いがある.管内鏡所見は良性病の兆候と完全に一致しないが Grade5.悪性腫瘍の疑いがあり.病変が多発し.Grade3以下または管端にあり.不規則で先端がなく.管壁に沿って長手方向に伸びるか管壁の周方向に成長し.灰色または有色で.管壁の表面が粗く肥厚し硬く弾力性に欠けるもの。 乳管は荒れ.肥厚し.硬く.柔軟性がない.あるいは壁表面に広範囲の出血斑があり.末端出血を伴うこともある。乳頭分泌物の細胞診で悪性であれば.乳管鏡診断はグレード6で.精度は96.6％である。 病変の臨床的管理は，管内徴候にかかわらず外科的切除生検である。
内視鏡検査に加え.低侵襲な乳管生検や複合管フラッシュによる細胞診を行うことで.さらに診断が向上し.術式の選択の根拠となります。
乳管内視鏡の欠点は，乳管末端病変の診断能に限界があること，乳管が突出して閉塞している場合は腫瘤の表面しか観察できないこと，画像化と同時に乳管内および周辺の浸潤を観察できないこと，生検と同時の乳管内視鏡の成功率は現状では高くないことなど，一定の限界があることである。
7.乳房MRI
乳房MRは.乳頭分泌を伴う乳がんの診断において.マンモグラフィや超音波検査よりも特異度.感度が高く.早期乳がんでは86％～100％.乳管内がんでは40％～100％の感度を示すことが多くの研究により示されています。 石川らは.乳房のMR Dynamic Enhancement検査は.乳房の良性疾患と悪性疾患の鑑別に有用であり.in situ癌や乳管内癌などの乳房悪性疾患の早期診断には.乳管造影や超音波検査よりも高い感度が得られると結論づけている。 本研究の結果.悪性乳頭性溢血はMRI上.分節性増強.内部結節性変化.タイプ3の流出曲線を特徴とする特徴的な提示をすることがわかった。 MR検査の他の検査に対する優位性。
8.病的乳頭分泌物の分子生物学的研究
乳頭分泌物中のCEAの測定は.乳腺疾患の特定や乳癌の診断に重要であり.特に乳頭分泌物があるが乳腺腫瘤が見つからない患者さんにおいて.乳頭分泌物中のCEAを測定することは.乳頭分泌物の原因の特定.外科生検の適応となるほか.早期乳癌の検出・診断に役立つ簡便かつ実用的な方法であると考えられます。
乳頭分泌乳がんや前がん病変では.良性病変に比べuPAやPAI-1の発現が有意に高いという研究もあり.uPA.PAI-1.TFの検出は乳がんの早期診断に有用である可能性があります。 乳頭分泌物の診断.乳頭分泌物のスクリーニング.乳頭分泌物疾患の良性・悪性の鑑別診断のための分子マーカーの探索が進んでいるが.実際の臨床応用にはさらに多くの探索が必要である。