腹水は肝硬変の減圧期における最も一般的な合併症であり.2009年に米国肝臓病学会（AASLD）は成人の肝硬変患者の腹水管理に関するガイドラインを作成し.肝疾患に関する主要雑誌であるHepatologyに掲載された。 このガイドラインの目的は.診断.治療.予防に望ましいアプローチを臨床医に提供することである。 標準的な治療の原則とは対照的に.ガイドラインはケースバイケースで柔軟に適用することを推奨している。 これらの推奨を支持する根拠を評価するために.米国肝臓病学会の診療ガイドライン委員会は.各推奨にエビデンス（利益対リスクを反映する）とレベル（その強さまたは妥当性を評価する）の評価を与えている。 Jinan Military General Hospital消化器内科Changjiang Liu
I. 開腹手術の推奨
1.入院患者または外来患者で新たに腹水が明らかになった場合.腹水を採取するために開腹手術が必要である（クラスI.レベルC）。
2.開腹前に新鮮凍結血漿または血小板を定期的に予防的に投与することは.出血が非常にまれであるため推奨されない（クラスIII.レベルC）。
II. 腹水分析に関する推奨事項
3.腹水の初期検査には.腹水細胞数と分類.腹水総蛋白.血清-腹水アルブミン勾配（SAAG.血清アルブミン（g/L）-腹水アルブミン（g/L）で算出）を含めるべきである（クラスI.レベルB）。
4.腹水感染が疑われる場合は.抗生物質投与前にベッドサイドで血液培養ボトル腹水培養（Class I.LevelB）を実施。
5.他の疾患の可能性を除外するために.追加の検査を行うこともある（クラスIIa.レベルC）。
6.血清CA125検査は腹水の鑑別診断に寄与しないため.どのようなタイプの腹水でも鑑別診断には推奨されません（Class III.Level B）。
III. 腹水治療全般に関する推奨事項
7.腹水患者の肝障害が飲酒に関連している場合は.禁酒すべきである（クラスI.レベルB）。
8.肝硬変性腹水患者に対する第一選択治療は.ナトリウム制限（8mmol/dまたは2000mg/d）と経口利尿薬（経口スピロノラクトンおよび/またはフロセミド）である（クラスIIa.レベルA）。
9.血中ナトリウムが120～125mmol/L未満の場合は.水分摂取を制限する（クラスIII.レベルC）。
10.腹水が多い場合は.開腹手術で腹水を抜き.その後ナトリウムの摂取制限と利尿剤の内服を行います（クラスIIa.レベルC）。
11.利尿薬に過敏な場合は.穿刺せずにナトリウム摂取制限と経口利尿薬で腹水をドレナージする（クラスIIa.レベルC）。
12.腹水のある肝硬変患者は.肝移植を考慮してもよい（クラスI.レベルB）。
IV. 難治性腹水の治療に関する推奨事項
13.継続的な治療的開腹術は選択肢の一つである（クラスI.レベルC）。
14.1回の腹水貯留量が4～5L未満であれば.アルブミン輸注は必要ないかもしれない（クラスI.レベルC）
15.大量の腹水が貯留している場合は.腹水1Lあたり6～8gのアルブミン輸注を行うべきである（クラスIIa.レベルC）。
16.腹水が持続する患者には.できるだけ早く肝移植の紹介を考慮すべきである（クラスIIa.レベルC）。
17.公表されているランダム化研究の組み入れ基準を満たす患者には.経頸管的肝内ポートコステリックシャントを考慮してもよい（クラスI.レベルA）。
18.腹水の穿刺ドレナージ.肝移植.経頸管的肝内門脈シャントの候補でない患者には.経験豊富な外科医による腹膜-静脈シャント（クラスIIb.レベルA）を考慮してもよい。
V. 肝腎症候群の治療に関する推奨事項
19.I型肝腎症候群に対しては.アルブミンとオクトレオチドやミドドリンなどの血管作動薬の併用が適用できる（クラスIIa.レベルB）。
20.肝性腹水とI型肝腎症候群の患者は.できるだけ早く肝移植に紹介すべきである（クラスI.レベルB）。
VI. 自然腹膜炎の治療に関する推奨事項
21.腹水で入院した患者は開腹手術を受けるべきであり.腹水感染を示唆する徴候.症状.または臨床検査値（腹痛や筋強剛.発熱.肝性脳症.腎不全.アシドーシス.末梢血白血球増加など）が発現した場合は.開腹手術を繰り返すべきである（クラスI.レベルB）。レベルB）。
22.腹水多形核白血球（PMN）数が250個/mm3（0.25×109/L）以上の場合は.セフォタキシムナトリウム2g/8時間投与が望ましい（クラスI.レベルA）。
23.キノロン系抗菌薬の使用歴がなく.嘔吐.ショック.グレード2以上の肝性脳症.入院患者の血中クレアチニン3mg/dL以上がなければ.セフォタキシムナトリウムの代わりにオフロキサシンの経口投与（400mg/日）を考慮してもよい（クラスIIa.レベルB）。
24.PMN数250/mm3（0.25×109/L）以上の腹水.感染の徴候や症状（例：体温37.8℃以上.腹痛や筋緊張）がある場合.血液培養結果が報告されるまで.セフォタキシムナトリウム2g/8時間静注（クラスI.レベルB）などの経験的抗感染療法が適応となる。
25.腹水PMN数が250/mm3（0.25×109/L）以上で.二次性腹膜炎が強く疑われる肝硬変患者では.SBPと二次性腹膜炎を鑑別するために.腹水総蛋白.乳酸脱水素酵素.糖染色.グラム染色.カルサイノエムブリオニック抗原.アルカリホスファターゼも行うべきである（クラスIIa.レベルB）。
26.腹水PMN数が250/mm3（0.25×109/L）以上でSBPが臨床的に疑われる患者では.血中クレアチニンが1mg/dL以上.血中尿素窒素が30mg/dL以上.総ビリルビンが4mg/dL以上の場合.検査後6時間以内に1.5g/kgのアルブミンを投与してもよく.3日目には1.0g/kgのアルブミンを投与してもよい( クラスIIa.レベルB)。
vii. 自然腹膜炎の予防に関する推奨事項
27.消化管出血を起こした肝硬変患者には.細菌感染を予防するためにセフトリアキソンを7日間静脈内投与するか.ノルフロキサシンを1日2回7日間静脈内投与する（クラスI.レベルA）。
28.SBPエピソードの既往がある患者には.再発予防のためノルフロキサシン（またはメトトレキサート/スルファメトキサゾール）を1日1回長期投与する（クラスI.レベルA）。
29.消化管出血を伴わない肝硬変性腹水患者では.腹水蛋白が1.5g/dL未満で.血中クレアチニン>1.2mg/dL.血中尿素窒素>25mg/dL.血中ナトリウム<130mEq/L.Child-Pughスコア>9.血清ビリルビン>3mg/dLのうち少なくとも1つが存在する場合.ノルフロキサシン（またはメトロニダゾール/スルファメトキサゾール）による長期治療を行うべきである。 ピリミジン/スルファメトキサゾール）の予防（クラスI.レベルB）。
30.細菌感染の間欠的な抗生物質予防は.毎日の抗生物質予防よりも効果が低い（耐性菌が発生しやすいため）ので.抗生物質予防は毎日行うべきである（クラスIIb.レベルC）。
Class Ⅱ 特定の診断.手術.治療の有用性と有効性のエビデンスは分かれている。
クラスⅡa 特定の診断.手術.治療が有用かつ効果的であるという傾向。
クラスⅡb 特定の診断.手術.治療の有用性と有効性を示す証拠が不十分なもの。
クラスIII 診断.手術.または治療が有用ではなく.効果的でもなく.場合によっては有害である可能性がある。
レベルB 単施設研究または非ランダム化研究から得られた情報。
レベルC 専門家のコンセンサス.症例報告.または実践。
レベルC 専門家のコンセンサス.症例報告.または診断プロトコール。