肝胆膵の外科的感染症とは.一般に外科的治療を要する感染症や外傷・手術後に発生する感染症を指し.各種肝内・肝外胆管結石による胆管炎や肝膿瘍などがこれに該当します。 抗菌薬の使用は.手術感染症の予防と治療を大きく向上させるだけでなく.手術の安全性の向上.手術合併症の軽減.手術範囲の拡大に大きな役割を担っているのです。 肝胆膵疾患は.肝機能障害や腎機能障害を伴うことが多く.高齢者の罹患率が著しく高い現在.抗菌薬の適切な使用は特に重要であります。 本稿では，肝胆膵疾患における抗生物質の合理的な使用について，文献のレビューと筆者らの臨床経験をもとに考察する． まず.できるだけ早い時期に病因診断を確立することです。 細菌培養はルーチンに行うべきであり.術前の培養は優勢な細菌叢を示し抗生物質の選択に役立ち.術中および術後の培養は抗生物質の調整に役立ち.総胆管から得られた胆汁培養結果は最も価値がある。 統計によると.胆道感染症の原因菌は主に腸管からのものである。 胆汁培養の陽性菌は.グラム染色陰性大腸菌.E. parapsilosis, E. variegatus, Enterococcus, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosaや嫌気性菌.グラム陽性球菌（Staphylococcus.Streptococcus haemolyticusなど）などで.大腸菌は約50%を検出する。 胆道における嫌気性菌の培養陽性率は3.5〜45％で.急性閉塞性化膿性胆管炎では80％に達することもあるそうです。 胆道感染症では.約50-70%が様々な細菌（嫌気性菌.好気性菌を含む）の混合感染症です。 抗菌薬の適用は.適応症と正しい組み合わせで厳密に管理する必要があります。 経験的治療のための臨床診断に基づいて.最も可能性の高い病原体をまず推定し.薬物動態学的特性.薬力学的特性.副作用.さらに薬剤の入手先や価格などを考慮して薬剤の抗菌活性と組み合わせ.薬剤感受性と経験的使用の臨床効果の結果から調整の有無を決定すればよい。 重症感染症や複数の細菌による混合感染症では.複数の抗生物質の併用が検討されます。 併用は相乗効果に注意し.薬の副作用や毒性副作用を増加させないよう.適宜投与量を調整する必要があります。 理想的な抗生物質や抗生物質の組み合わせは.胆道病原性細菌叢に対して最も効果的で.高い血中濃度を長時間維持し.胆汁中の濃度が高くなる可能性があるものである。 胆道感染症の多くはグラム陰性桿菌や嫌気性菌であることから.これらの菌をターゲットとした抗生物質を臨床的に使用することが望ましいとされています。 胆道感染症の治療によく使われる抗菌薬には.ペニシリン系.セファロスポリン系.アミノグリコシド系.キノロン系.ニトロイミダゾール系.ペプチド系の抗菌薬があります。 ペニシリン系の中でも.ピペラシリン（オキシピペラジンペニシリン）とピペラシリンタゾバクタム（避妊薬）は.胆汁中濃度が血中濃度の15倍と高く.Bacteroides fragilisに対して強い殺傷力を持ち.胆道嫌気性菌感染症に望ましい薬剤の一つである。 セファロスポリン系は.臨床で最も広く使用されている薬剤である。 第一世代にはセファドロキシル.セファレキシン.セフラジンがあり.主にグラム陽性菌に作用し.第二.第三世代より強く.グラム陰性菌には効果が乏しく.腎臓に一定の毒性を持つ。 第2世代には.第1世代と第3世代の中間で.腎毒性の低いセフロキシムやセフォチアムなどがあります。 第3世代には.セフトリアキソン.セフォペラゾン（スルバクタム）.セフォタキシムなどがあり.グラム陽性菌に対する効果は第1.2世代に劣るが.強力な抗グラム陰性菌作用を持ち.また緑膿菌や嫌気性菌に対する抗菌作用の程度が異なり.腎臓に対する毒性がほとんどないのが特徴です。 Ceftriaxoneの半減期は最大8時間で.血清中の有効濃度は単回投与後24時間維持できるため.単回投与後の抗菌効果持続時間が最も長い第3世代セファロスポリン系抗菌薬の一つです。 アミノ配糖体（主にゲンタマイシンやブタマイシン）は腎毒性や耳毒性があるため.もはや好ましくない。 キノロン系抗菌薬には.オブロキサシン.シプロフロキサシンがあり.主に肝臓で代謝され尿や胆汁から排泄され.尿路・胆道感染症や重症全身感染症に適応されます。 ニトロイミダゾール誘導体には.嫌気性菌に選択的に作用するメトロニダゾール（メトトレキサート）.チニダゾール.オルニダゾールなどがあります。 また.ペプチド系抗生物質の代表格であるバンコマイシンは.抗菌スペクトルは広くないが.抗菌作用が強く.毒性（特に腎毒性）がより明確である。 臨床的には.感受性の高い細菌による重篤な感染症にのみ使用され.適応症も厳格に定められています。 私たちの経験では，胆道疾患に対する抗生剤の選択は，キノロン＋メトロニダゾール，第2世代セファロスポリン＋チニダゾール，中等度から重度の感染症や複数回の抗生剤の投与を受けた患者には第3世代セファロスポリン＋チニダゾール／オルニダゾールへの切り替えが必要である． 上記の薬剤は.細菌培養および薬剤感受性の結果が報告された後.適宜調整されます。 肝臓は薬物代謝の主要な臓器であり.テトラサイクリン.クロラムフェニコール.エリスロマイシン.リンコマイシン.リファンピシン.ジフェンヒドラミンなど肝臓に高濃度に分布する薬剤や主に肝代謝により不活性化する薬剤は.肝機能低下や代償不全の場合は避ける必要があります。 腎不全では.薬物の排泄が遅くなり.中毒が蓄積されることがあるので.腎障害を起こす可能性のある薬物は減量するか.あるいは使用しないようにする。 高齢者では体内の総水分量が減少し.腎機能が低下しているため.通常量の薬剤でも時に高い血中濃度や毒性反応を示すことがある. ②高齢者では体内の血漿蛋白が減少しており.通常量の抗生物質の血漿濃度は若年者より高い. ③試験管内での薬剤感受性は有効だが実際の効力は変動する.などの特徴があるため注意すべきです。 (3）試験管内薬物感受性は有効だが.実際の効果はまちまちであること.（4）広域抗生物質の適用により腸内細菌叢の異常が起こりやすく.二次感染を引き起こす可能性があること。 また.1日1回投与という現在の臨床方法では.細菌は薬剤に接触することなく毎日長時間増殖し続けるため.好ましくない。 抗菌薬の使用経過は感染症によって異なり.一般的には3～4日間.平熱になり症状が落ち着くまで使用を中止することが望ましいとされています。 重症感染症や敗血症の場合.病状が安定してから1～2週間後に投与を中止する必要があります。