1.抗凝固療法が必要な弁膜症患者は？ まだ手術を受けていない弁膜症患者では.心房細動と塞栓症の既往がある場合は抗凝固薬の使用が推奨される。機械弁の心臓内植え込みによる弁置換術を受けた患者は.一生厳重な抗凝固療法が必要であり.生体弁の心臓内植え込みによる弁置換術を受けた患者と弁形成リングの心臓内植え込みによる弁置換術を受けた患者は.術後6ヵ月間は厳重な抗凝固療法が必要である。 抗凝固薬の使用を継続することが推奨されます。 2.なぜ抗凝固療法なのか？ 弁狭窄や心房細動による血流の停滞や障害は血栓形成につながりやすいので.機械弁のような心臓に植え込まれた人工物や.植え込み後6ヵ月以内に粗面が自己細胞でまだ覆われていない生体弁や弁形成リングは.凝固機構を活性化して血栓を形成する可能性がある。 心臓血栓が外れると.重要な臓器や四肢の血管を塞ぎ.脳梗塞や四肢の動脈塞栓症などを引き起こす可能性があります。弁置換後の心臓内血栓形成は.人工弁の弁尖の活性に影響を与え.弁の開閉に不具合をもたらし.重症の場合.弁が動かなくなり.突然死に至る可能性があります。 3.どのような抗凝固剤が使用されますか？ 抗凝固薬としてはワーファリンが最も一般的に使用されています。手術をしていない弁膜症患者の心房細動や.生体弁置換術後6ヶ月の心房細動患者には.ワーファリンに代えてアスピリンを使用することも考えられます。アスピリンは1日100mgの経口投与で十分であり.INRなどの指標を検出するための頻繁な血液検査の必要がないという利点があります。 4.抗凝固療法の効果をどう評価するか？ プロトロンビンタイム（PT）は正常値で11.5～14.5秒.プロトロンビンタイム活性率（PTA）は正常値で80～120％.国際標準化比（INR）は正常値で80～120％です。 (INRはPTとPTの測定に使用された試薬の国際感度指数（ISI）から導き出され.異なる検査機関や異なる試薬で測定されたPTを比較できるようにし.薬物使用の統一基準とすることが推奨されています。 INRの値が低いということは.凝固機能が良い（凝固しやすく出血しにくい）ということであり.INRの値が高いということは.凝固機能が悪い（凝固しにくく出血しやすい）ということです。 5.INRはどの範囲でコントロールすべきですか？ 抗凝固療法の目的は.血液を正常値に調整することではなく.比較的凝固しにくい状態にコントロールすることです。 INRが正常範囲内であれば.上記質問1の回答で述べた患者は心内血栓を発症する危険性があります。 つまり.抗凝固療法の目的は.患者の凝固パラメーターを正常範囲から逸脱した範囲に保ち.血栓症が比較的起こりにくく.過度の抗凝固療法に伴う出血傾向の危険性を少なくすることなのです。 米国心臓協会の弁膜症治療ガイドライン（ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management with Patients with Valvular Heart Disease）を読む機会があれば.一般的な弁膜症患者のINRは2.0〜3.0にコントロールすべきであり.危険因子を有する患者は2.0〜3.0にコントロールすべきであり.さらにはINRを2.0〜3.0にコントロールすることが推奨されていることがわかります。 INRを2.5-3.5の間でコントロールすることさえ推奨されている。 しかし.人種.地理.食事構造の違いから.白人は有意に凝固亢進性が高く.アジア人はそれほどでもなく.中国人の集団ではINRが3.0に近いか超えると出血性イベントの発生率が高くなることが分かっています。 ですから.この基準を単純に適用することはできません。 Fu Wai病院では.2011年7月に当院の成人外科センターが臨床と連携して作成した抗凝固療法ガイドラインに従って.抗凝固療法が必要な患者さんには.INRを1.8～2.5の範囲に調整することを推奨しており.弁膜症のほとんどの中国人患者さんにとってより適切であると考えています。 心房細動，生体弁，血管形成リング，大動脈機械弁の患者は血栓症の可能性が比較的低く，INR 1.5-2.0でゆるやかにコントロールできると考える医師もいます。 僧帽弁機械弁や三尖弁人工弁の患者は血栓症の可能性が比較的高く，INR 1.8-2.5より高くコントロールできるかもしれません。 比較的安全なのは1.8-2.5である。 これらの理想的なINRの範囲は.あくまでも大多数の患者に適しているだけであり.すべての人に適した基準はないということを強調しておく必要がある。 INRが必要な範囲にコントロールされていても血栓症が起こる場合は.INRを適切に上限値に近づける必要があり.逆に歯ぐきからの出血や皮下出血が頻繁に起こる場合は.INRを適切に下限値に近づける必要がある。 6.ワルファリンの用量はどのように調節しますか？ ワーファリンの投与量は個人差がありますが.一般的に術後1日目は4.5mg.2日目は3mg.その後はその日のINR値によって次のように投与量を調整します：INR<1.8なら1日の投与量を1/3～1/4増量.INR>2.5なら1日の投与量を1/3～1/4減量.INR>3.0.または歯肉出血や皮下出血などの明らかな徴候がある場合は投与を中止することをお勧めします。 入院中.毎日採血してINRをチェックし.医師がワーファリンの投与量を調整します。 退院後2週間以内は.INRを1日おきまたは2～3日おきにチェックし.INR値とワーファリンの投与量が比較的安定した後.月1～2回のチェックに移行することをお勧めします。 臨床で患者さんからよく聞かれる質問をもとに.上記のまとめはあくまで抗凝固療法をより深く理解していただくためのものであり.具体的な治療方針の決定については主治医のアドバイスに従ってください。