甲状腺炎は.一般的な甲状腺の病気を包括しており.それぞれ複数の病名がありますが.ここでは.さまざまな種類の甲状腺炎の診断と治療について説明します。
橋本甲状腺炎.散発性無痛性甲状腺炎.産後無痛性甲状腺炎は.いずれも自己免疫が背景となっています。 橋本甲状腺炎では.甲状腺抗原特異的ヘルパーT細胞の活性化により.甲状腺に対する免疫反応が起こります。 この活性化は.甲状腺タンパク質と類似したタンパク質を持つウイルスの感染によるという説もありますが.ウイルスが原因であるという直接的根拠はありません。 また.甲状腺上皮細胞が自分の細胞のタンパク質をT細胞に提示するという説や.妊娠中に母体の甲状腺に胎児細胞が蓄積されることによって.女性の自己免疫性甲状腺炎が引き起こされるというエビデンスもあるようです。
ヘルパーT細胞が活性化されると.B細胞に甲状腺自己抗体を分泌させるように誘導する。 米国では.血清中の甲状腺自己抗体の濃度が高い人が人口の10％.60歳以上の女性では21％にも上ります。 甲状腺自己抗体の濃度が高い人の割合は人種によって異なり.第3回国民健康・栄養調査において.12歳以上の人の甲状腺自己抗体の濃度は.白人では14.3％.メキシコ人では10.9％.黒人ではわずか5.3％とされています。 英国での研究では.甲状腺自己抗体が上昇した閉経後女性の10％が潜在性甲状腺機能低下症.0.5％が臨床性甲状腺機能低下症であり.甲状腺自己抗体が上昇した甲状腺機能正常者の2〜4％が毎年臨床性甲状腺機能低下症に進行していました。 スイスで行われた10年間の前向き研究では.甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPO-Ab）の上昇は.潜在性甲状腺機能低下症が臨床性甲状腺機能低下症に進行する可能性が高いと予測されました。
甲状腺の自己抗体としては.甲状腺の重大な異常と関連するTPO-AB.甲状腺の障害やリンパ球性の炎症で陽性になりやすいTg-AB.補体と結合して甲状腺細胞に直接細胞毒性を及ぼすTPO-AB.橋本病患者の10％に認められるTSH受容体の遮断型自己抗体（TR-AB）がよく検出されています。 Tg-Abは比較的まれでその役割は不明であり.グリア抗原.甲状腺ホルモン抗原.ナトリウム・ヨウ素ポンプ輸送抗原に対する自己抗体も自己免疫性甲状腺炎の患者には認められる。
すべてのタイプの自己免疫性甲状腺炎に共通する病態は.T細胞とB細胞の同数の浸潤です。 橋本甲状腺炎の患者さんでは.甲状腺細胞が腫瘍壊死因子遺伝子（スーパー遺伝子ファミリー）の近縁グループであるFas遺伝子を発現していますが.正常甲状腺細胞では発現されていません。 Fas遺伝子と甲状腺細胞表面に存在するFas遺伝子リガンドとの相互作用によるアポトーシスが.甲状腺細胞障害の原因であると考えられる。
遺伝的感受性
自己免疫性甲状腺疾患の遺伝は複雑で.白人ではHLA-DR3.HLA-DR4.HLA-DR5が橋本甲状腺炎や無痛性産後甲状腺炎と関連するが.他の人種は他の遺伝子座と関連すると報告されている。 細胞障害性Tリンパ球関連タンパク質4（CTLA-4）遺伝子領域は家族性の橋本甲状腺炎と関連があるが無痛性産後甲状腺炎とは関連がないと考えられている。 関連性は否定的であり.HLA-Bw35遺伝子型を持つ人では亜急性甲状腺炎の発生率が増加することが分かっています。
環境要因
喫煙者の橋本甲状腺炎患者は非喫煙者に比べて甲状腺機能低下症を発症しやすく.これは喫煙者がチオシアン酸塩にさらされるためと考えられる。また.喫煙者では無痛性産後甲状腺炎の発症率が高く.橋本甲状腺炎.散発性無痛性甲状腺炎.無痛性産後甲状腺炎の発症に地域差が見られることから.食事によるヨード不足は.自己免疫性の甲状腺炎に対して保護効果があるかもしれないと考えられている .
さまざまな甲状腺炎があり.甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症.あるいはその両方を併発することがあります。
無痛性散発性甲状腺炎.産後無痛性甲状腺炎.有痛性亜急性甲状腺炎は.甲状腺の炎症性損傷により.すでに合成された甲状腺ホルモンが放出されるために循環甲状腺ホルモン値が一過性に上昇し.多くの場合.甲状腺ホルモン貯蔵量の枯渇による正常と低下の過程を経て甲状腺機能亢進症の症状となるものです。 甲状腺機能亢進症発症前の炎症性甲状腺炎の最も早い生化学的変化は.血清サイログロブリン値の上昇である。 他の甲状腺機能亢進症の場合と同様.TSH値は抑制され.総T3値および遊離T4値は上昇し.血清T4値はT3濃度に比例して増加し.甲状腺に貯蔵されているホルモンの割合を反映している（一方.バセドウ病の甲状腺機能亢進症と中毒性結節性甲状腺腫ではT3はより顕著に上昇しているが.一般には甲状腺炎症による甲状腺機能亢進の兆候や症状の方が軽快している）。
甲状腺機能低下症
甲状腺炎の甲状腺機能低下期は.貯蔵されている甲状腺ホルモンが徐々に減少するためで.どのタイプの甲状腺炎でも持続性甲状腺機能低下症に移行しますが.血清甲状腺自己抗体の著しい上昇やより重度の甲状腺機能低下症の患者さんに多く見られるようです。 甲状腺機能の低下に伴い.TSH値は徐々に上昇します。 血清TSH値が上昇し.遊離T4.T3値が正常なものを潜在性甲状腺機能低下症.あるいは軽度の甲状腺機能低下症と呼び.甲状腺機能低下の進行とともに.血清T4濃度は徐々に低下します。 T4値の低下を伴う血清TSH上昇を臨床甲状腺機能低下症といい.TSH値上昇は甲状腺を刺激してT3放出を抑制するので.この場合.T4値が低下している限り.TSH値は上昇しないことになります。 甲状腺疾患は非常に重篤で.総T3および遊離T4レベルは通常低下しません。 ほとんどの場合.患者がいったん正常値より低いT3レベルの低下を経験すると.患者はしばしば典型的な甲状腺機能低下症の兆候と症状を呈します[6]。
甲状腺炎の種類
橋本甲状腺炎
甲状腺炎の中で最も多い橋本甲状腺炎の患者さんは.血清中の甲状腺自己抗体の上昇と甲状腺の肥大を認めます。 米国など食事によるヨウ素摂取が十分な国では.橋本甲状腺炎は甲状腺機能低下症と甲状腺腫の最も一般的な原因です（尿中ヨウ素濃度の中央値は100マイクログラム/リットル以上）。 時には甲状腺刺激抗体とブロック抗体の交互作用により.甲状腺機能亢進症と低下症を繰り返す患者もいます。
橋本甲状腺炎の症状は.最初は甲状腺の表面が左右対称に拡大し.痛みがなく.硬くて凹凸のあるものが多く.約10％の患者さんで拡大を伴わない萎縮として現れると言われています。 24時間の放射性ヨウ素取り込みは.確定診断の参考にはならない。
橋本甲状腺炎では.甲状腺機能低下症になった時点でレボサイロキシンを投与することがあります。 潜在性甲状腺機能低下症では.臨床性甲状腺機能低下症に移行することが多く.脂質代謝異常や動脈硬化性心疾患の素因となるので.TSH値を正常値に戻す目的で甲状腺ホルモン補充療法が提唱されています。
甲状腺の著しい腫大を伴う橋本甲状腺炎の患者さんでは.腫大した甲状腺を縮小するためにTSH阻害剤であるレボチロキシンナトリウムを短期間（例えば6ヶ月）投与することがあります。 橋本甲状腺炎（正常・低下症問わず）のほとんどの患者さんはレボチロキシンナトリウム投与後6ヶ月で甲状腺量が30％縮小しますが.縮小しない場合は用量の調節を検討すべきとされています。 レボチロキシンナトリウムによる治療では.甲状腺機能低下症を伴わない限り甲状腺自己抗体濃度は低下しないため.橋本甲状腺炎の診断がはっきりすれば.甲状腺自己抗体濃度の検査は必要なくなります。
甲状腺リンパ腫はまれですが.橋本甲状腺炎の患者さんでは67倍の頻度で発生します。 橋本甲状腺炎で甲状腺結節が目立つ患者さんは.リンパ腫や甲状腺がんを除外するために甲状腺の細針吸引生検を受ける必要があり.橋本甲状腺炎やその他のリンパ球浸潤と合わせて甲状腺がんの患者さんはリンパ球浸潤のない患者さんと比較して予後が良いと言われています。
無痛性産後甲状腺炎
無痛性分娩後甲状腺炎の患者は.分娩後数ヶ月以内に甲状腺のリンパ球浸潤性炎症を発症します。 米国では女性の最大10％に発症すると推定され.妊娠初期や出産後にTPO-Abが上昇した女性.他の自己免疫疾患（1型糖尿病など）.自己免疫性甲状腺疾患の家族歴のある女性に多くみられます。
産後のアナフィラキシー患者の1/3だけが.通常産後1〜6ヶ月で発症し1〜2ヶ月続く甲状腺機能亢進症と.その後産後4〜8ヶ月で発症し4〜6ヶ月続く甲状腺機能低下症という典型的な3相を呈する。80％の女性は1年以内に甲状腺機能を正常に戻すことができる。 しかし.追跡調査の結果.7年後に50％の女性が持続性甲状腺機能低下症になることがわかった。 持続性甲状腺機能低下症は.多胎の女性や自然流産の女性に多く.無痛性産後甲状腺炎を最初に発症すると.70％の女性が次の妊娠後に再発する [7 8]。
無痛性産後甲状腺炎の患者の多くは.甲状腺が小さく硬く.圧痛がなく.TPO-AbまたはTG-Abあるいはその両方が上昇し.血沈が正常で.24時間のヨード摂取率が低い(<5%)産後のバセドウ病甲状腺機能亢進症と無痛性産後甲状腺炎の区別がつき.産後のバセドウ病の場合はヨード摂取率が上昇しています。 この検査は.バセドウ病の他の症状（甲状腺腫や眼症など）を伴わない甲状腺中毒症状がある場合に実施する。 放射性ヨウ素は母乳を通して排泄され.123Iの半減期は13時間なので.授乳婦は検査後少なくとも2日以内に母乳を吸引して廃棄しなければならない。
軽度の甲状腺機能亢進症では治療の必要はほとんどありませんが.重症の場合はβ遮断薬を投与します。 抗甲状腺薬は甲状腺ホルモンの分泌が増えないので禁忌です。 甲状腺機能低下期は通常治療の必要はありませんが.甲状腺機能低下が長く続く場合や甲状腺機能低下症状がある場合は甲状腺ホルモン療法を行い.6～9ヶ月後に中止して甲状腺機能が正常に戻るかどうか観察することが可能です。
無痛性散発性甲状腺炎
産後の無痛性甲状腺炎は.妊娠との関連を除いて無痛性散発性甲状腺炎と区別がつかず.後者は播種性のため研究が難しく.橋本病甲状腺炎の亜急性発症の可能性がある。 無痛性散発性甲状腺炎の臨床経過は.甲状腺機能亢進症の1％までとされ.無痛性産後甲状腺炎と同じで.甲状腺機能異常の人の多くはいずれ正常に戻るが.20％は最終的に持続性甲状腺機能低下症に移行するという。 一般に軽症で.硬い感触のびまん性軽度甲状腺腫脹が50％.TPO-ABが正常より高いが橋本甲状腺炎より低い力価.24hヨード取り込み率が非常に低い.あるいは非診断の場合が50％である。 正確な再発率は不明です。
有痛性亜急性甲状腺炎
有痛性亜急性甲状腺炎は自己限定性の炎症性疾患で.甲状腺の痛みの原因として最も多く.臨床甲状腺疾患の5％を占める。 急性上気道感染症に続いて発症することが多く.夏に発症のピークがあり.エンテロウイルスの発生ピークと一致することから.亜急性甲状腺炎はエンテロウイルスによると推定されるが.直接的証拠はまだ得られていない。
亜急性甲状腺炎は.全身の筋肉痛.咽頭炎.低体温.疲労で始まり.発熱.激しい首の痛みと腫れが続く。患者の50％が腺毒性甲状腺疾患を呈し.通常数週間後に甲状腺機能は正常に戻り.その後4〜6週間の甲状腺機能低下期が続き.産後無痛性甲状腺炎や無痛散在性甲状腺炎と一致する。 95％の患者は6〜12ヶ月後に自力で甲状腺機能を正常に戻すが.5％の患者では甲状腺機能低下症が続き.痛みを伴う亜急性甲状腺炎の患者のわずか2％で再発する。
痛みを伴う亜急性甲状腺炎の特徴は.著しい血沈の上昇とCRPの上昇.白血球数の正常または軽度な上昇.末梢血甲状腺ホルモン値の上昇.甲状腺に貯蔵されているホルモンの割合を反映するT4/T3比が20以上.TSH値が正常より低いか検出不能.TPO-ABが概ね正常.亜急性甲状腺炎における甲状腺の24時間ヨード摂取率亢進期である。 バセドウ病とはカラードップラー超音波検査で区別され.バセドウ病甲状腺機能亢進症では甲状腺の血管が増加し.亜急性甲状腺炎では血流が低下または正常な低エコーの甲状腺と区別することも可能です。
痛みを伴う亜急性甲状腺炎の治療は.症状の緩和だけである。 軽い甲状腺の痛みには.NSAIDsやサリチル酸塩で十分である。 激しい首の痛みには.高用量のステロイド（例：プレドニン40mg/日）ですぐに緩和し.4〜6週間かけて漸減すべきである。 ステロイドは.ヨード摂取が正常レベルに戻ったら止める。 ベータ遮断薬でコントロールすることができる。 甲状腺機能亢進症状.甲状腺機能低下期は通常軽度で期間も短く.レボチロキシンナトリウムによる治療は通常必要ありませんが.症状のある患者さんには使用することが可能です。
敗血症性甲状腺炎
化膿性甲状腺炎は.細菌感染によって起こることが多いですが.真菌.マイコバクテリア.寄生虫の感染によって起こることもあります。 一般に甲状腺は.その包囲性.高ヨウ素濃度.豊富な血流.広範なリンパドレナージにより感染しにくく.敗血症性甲状腺炎はまれで.甲状腺の持病（甲状腺がん.橋本甲状腺炎や多結節性甲状腺腫.小児の錐体洞瘻などの先天的異常が多い）に発症した患者に多くみられます。 甲状腺ではPneumocystis cariniiなどの日和見感染が報告されています。
敗血症性細菌性甲状腺炎の患者は.上気道感染に先行して.発熱.嚥下障害.前頚部の痛みと発赤.頚部腫脹の圧痛などの急性発症が多く.AIDS患者の真菌.マイコバクテリウム.寄生虫感染や日和見感染による甲状腺炎は慢性.潜伏性である場合が多いとされています。
白血球数.血沈は上昇し.化膿部位は通常寒冷結節であり.微細針吸引生検によるグラム染色と培養が診断検査となる。 治療には適切な抗生物質の投与と膿瘍の切開・排膿が必要で.診断と治療が遅れると命にかかわることもある病気です。
薬物性甲状腺炎
多くの薬が甲状腺機能や甲状腺機能検査の結果に影響を与えますが.自己免疫や破壊的な甲状腺の炎症を刺激することが分かっているのは.ほんのわずかです。
アミオダロン
抗甲状腺薬の大量投与-過塩素酸カリウムやイオパントテン酸を甲状腺切除前に使用することもある。
ステロイドホルモン大量投与.イオパントテン酸
レボチロキシンナトリウム
アミオダロンによるヨウ素過多による甲状腺機能低下症は.ヨウ素飽和地域の最大20％に発生し.レボチロキシンナトリウムによる治療が可能で.末梢組織における5’デイオジナーゼ活性の低下によりT3産生が減少するアミオダロンで治療を継続できる既存の自己免疫甲状腺疾患患者ではリスクが増加するとされている。 そのため.レボチロキシンナトリウムの投与量は.TSH値を正常に戻すために通常必要とされる量より多く必要とされます。
アミオダロンによるI型甲状腺機能亢進症は.最大23％の症例で発生し.ヨウ素欠乏地域で多く見られます。 アミオダロンによるI型甲状腺機能亢進症は.ヨウ素過剰により甲状腺ホルモンが過剰に合成・放出される疾患ですが.潜在性甲状腺疾患.特に結節性甲状腺腫が元々あった患者さんに起こりやすいと言われています。 両者の区別は難しく.両方のタイプを持つ患者もおり.ヨウ素が十分な地域では.I型甲状腺機能亢進症ではヨウ素取り込み率が正常より低く.カラードップラー超音波で血流が増加し.II型では血流が減少することが多い[9]。
アミオダロンによるI型甲状腺機能亢進症は.高用量の抗甲状腺剤（タバゾールまたはプロピルチオウラシル）の投与が最適で.甲状腺によるヨードの取り込みを防ぐために過塩素酸カリウムを投与する場合もあり.I型にはリチウムも提案されている。アミオダロンによるII型甲状腺機能亢進症には高用量のステロイドホルモン療法が有効で.最近ではII型にも.ステロイドホルモン療法よりは若干効果が落ちるがヨパントテン酸が有効で.I型で手術が必要になった場合は.この方法も提案されるようになっている。 また.外科的治療が必要な場合は.タイプIが有効です。
アミオダロン投与前に甲状腺の精査.基礎甲状腺機能のスクリーニング.甲状腺自己抗体TPO-AbおよびTG-Abのチェックを行い.投与開始後は6ヶ月間隔で甲状腺機能のモニタリングを行う必要があります。
リチウム
甲状腺の自己免疫基盤を持つ患者では.リチウム治療により甲状腺自己抗体の血清濃度が上昇し.潜在性甲状腺機能低下症が臨床性甲状腺機能低下症に移行することがある。 リチウムの長期投与により甲状腺自己抗体が上昇する患者は10-33%に上ると推定される。 また.リチウムの長期投与により.甲状腺細胞に対するリチウムの直接的な毒性作用やリチウムによる無痛性の散発性甲状腺炎が原因と思われる甲状腺機能亢進症が報告されています。
インターフェロンα.インターフェロン2
インターフェロン・アルファによる治療を受けた甲状腺自己免疫の背景を持たない患者の最大15％が.おそらく潜在的または臨床的な甲状腺機能亢進症または甲状腺機能低下症のために.TPO-ABの上昇または甲状腺機能の異常が生じるであろう。 甲状腺のヨード取り込み検査は.ヨード取り込みが増える薬剤性バセドウ病甲状腺機能亢進症と.減る薬剤性甲状腺炎を区別するのに役立ちます。
バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者には.インターフェロンαによる治療後に抗甲状腺薬を投与する。 インターフェロンαまたはインターフェロン2を継続しながら.炎症性甲状腺機能亢進症にはβブロッカーを.必要に応じて非ステロイド性抗炎症薬またはステロイドホルモンを投与し.甲状腺機能低下症にはレボチロキシンナトリウムを投与してもよい。 インターフェロンを中止すると甲状腺機能は正常に戻ることが多いのですが.その後.自己免疫性甲状腺疾患のリスクが高くなります。 甲状腺機能.甲状腺自己抗体TPO-AbおよびTG-Abは.インターフェロンαまたはインターフェロン2の治療開始前および治療開始後6ヶ月ごとにスクリーニングする必要があります。
リーデル甲状腺炎
リーデル甲状腺炎は.甲状腺の進行性線維化として現れる全身性線維化過程の局所的特徴で.周辺組織を巻き込むこともあります。 手術を要する甲状腺疾患の0.05%を占め.その原因は不明です。 患者の67%までに甲状腺自己抗体の上昇が見られますが.これが甲状腺の線維破壊の原因か結果かは明らかでありません。
患者の甲状腺は痛みを伴わずに肥大し.硬く固定され.気管や食道を圧迫することで症状を引き起こします。 ほとんどの患者さんは甲状腺機能が正常な状態で来院されますが.正常な甲状腺組織の大部分が侵されると.甲状腺機能低下症を呈するようになります。 外科的開腹生検で診断し.初期のステロイド.メトトレキサート.タモキシフェンが有効であると報告されているが.通常は外科的治療が必要である。
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