定義
大動脈瘤修復術は.大動脈とすべての枝血管の血流の連続性を確保するために.大動脈の拡張部分を切除し.準備したポリエステル素材の人工血管で置換するものである。
目的
大動脈修復術は.上行大動脈の中間層の壊死や大動脈弓と下行セグメントの動脈硬化による大動脈拡張の治療に使用されます。 また.結合組織の先天性欠損も発症の危険因子となります。 1950年代以前は.梅毒患者は大動脈瘤になりやすく.50％の患者が大動脈内血栓症や破裂を起こす可能性があり.10cmを超える拡張には外科的修復が適応となります。
疫学的統計
大動脈瘤の典型的な人口分布は男性で.平均年齢は65歳.中大動脈の壊死と動脈硬化の既往がある。 梅毒や鈍的外傷の既往がある患者さんはリスクが高いです。 マルファン症候群やエーラスダンロス症候群のような先天性結合組織障害では.厳重な監視が必要です。
動脈瘤が持続的に拡大するため.すべての患者さんが監視される必要があります。 動脈瘤が5.5cmを超えると外科的な治療が推奨されます。 直径が10cmになると破裂の危険性が高くなり.手術が最善の治療となります。 ほとんどの患者さんには自覚症状がなく.他の検査で動脈瘤が発見されることが多いようです。
概要
全身麻酔後.胸骨を切開して上行大動脈.大動脈弓.胸部大動脈を修復し.腹部大動脈は腹壁をまっすぐ切開する必要があります。 動脈瘤の部位に応じて.深部低体温停止循環心肺バイパス（弓部）.心肺バイパス（上行部）.左心肺バイパス（胸部）を行うことができます。 すべての処置で抗凝固療法が必要で.血栓症予防のためにヘパリンが一般的に使用されます。 大動脈を閉塞して動脈瘤内腔への血流を防ぎ.内腔を正常な動脈区間に開いて.合成繊維で編んだ人工血管の吻合に使用します。 血流を回復させて縫合糸が確実に締まっていることを確認し.血液の漏れがあればパッチ縫合が必要です。 手術の最後には切開した部分を閉じ.治るまでドレナージチューブを留置します。
大動脈瘤は.大動脈弁と冠動脈のいずれかが侵されることがあり.大動脈弁が侵された場合は.大動脈弁を備えた人工移植を行い.冠動脈はその上に再建される。
大動脈弓部動脈瘤では.弓部の血管である胸骨動脈.左総頸動脈.左鎖骨下動脈の再建が必要ですが.手術時間を短縮するために.この3本の血管を別セクションとして人工血管グラフトに吻合（患者自身の大動脈壁の一部をパッチとして使用）することができます。
胸部大動脈瘤では.脊髄の血液供給血管の保護に特別な注意を払う必要があります。 修復中の脊髄の保護については.まださらなる検討が必要である。 外科医の中には.血液供給を回復するためのグラフトを迅速に移植することが脊髄を保護する最良の方法であると考える者もいる。 外科的修復の際.Gott diversionと呼ばれるバイパス移植片を使用して.局所的な局所血液供給を維持することができます。
左心バイパスもGott diversionと同じ目的で.下肢だけでなく腹部への確実な血液供給を確保するための機械的なポンプとして機能します。
腹部大動脈瘤の血行を一刻も早く回復させるため.迅速なグラフト吻合を行い.腎動脈が侵されている場合はグラフト上に再建し.さらに腹腔幹動脈.上・下腸間膜動脈が侵されている場合はそれらを再建する。 最後に.腹部大動脈の分岐部や両側腸骨動脈への浸潤も多く.両下肢の血流を再確立するために分岐部人工血管を使用します。
診断と術前準備
X線検査により動脈瘤の早期診断が可能です。 非侵襲的な経食道心電図検査や超音波検査で早期診断が可能です。 さらにMRIやCTなどの検査で.動脈瘤のさらなる画像を得ることができます。 動脈瘤の重症度を明らかにするために.動脈造影検査が推奨されます。 これは血管と大動脈弁の状態を評価するのに役立ちます。
術後のケア
術後はICUに入院し.血圧や心機能の連続監視.血液製剤を含む点滴の投与.心機能をサポートする薬の投与.自然呼吸に戻ったら人工呼吸器の停止など.観察を行います。 集中治療の期間は約2～5日間で.その後.1週間程度で退院することができます。
リスク
心肺バイパスのリスクに加えて.全身麻酔に伴うリスク（大動脈瘤修復術には伴わない）。 リスクは動脈瘤の浸潤部位によって異なります。 胸部大動脈瘤の修復では.外科的修復が脊髄への血液供給に影響を与えるという事実に基づいて.麻痺の可能性が高くなります。 弓部大動脈瘤と上行大動脈瘤の修復は.冠動脈と大動脈弁の機能に影響を与える。 胸骨の感染症は回復までの時間に影響を与える。 腹部大動脈瘤の修復は腎機能に影響を及ぼしますが.いずれ改善または解消します。 腹部手術の遠隔合併症としては.腹腔内癒着.小腸閉塞.切開ヘルニア.弓部大動脈瘤では.深部低体温体外循環により脳損傷の危険性がある。
退縮
動脈瘤の修復により.正常な身体循環が回復します。 動脈瘤に関連した痛みは術後に緩和されることがあります。 動脈瘤の破裂の危険性はなくなります。
死亡率・障害率
1999年以降.米国では.ほほ動脈瘤による死亡が15,000件報告されており.治療しない場合の5年生存率は13%である。 緊急性のない腹部大動脈瘤修復術の多施設共同研究では.術後30日の死亡率が2～6％であるのに対し.緊急手術の死亡率は37％となっています。
胸部大動脈瘤の治療中の片麻痺の発生率は6-10%です。 後反回神経損傷では.左声帯麻痺を呈することがある。 死亡例のほとんどに多臓器不全が発生する。 その中で最も多いのは肺不全であり.動脈瘤が上部腎動脈に及んだ場合.腎不全の発生率は4～9％である。
上行大動脈弓部動脈瘤修復術における心肺バイパスは.止血困難.左心機能障害.心筋機能障害などのリスクが多く.不可逆的な脳障害もリスクとなります。
心機能障害は胸部・腹部大動脈瘤の全患者に起こりうるもので.吻合回数が増えると出血のリスクも高くなり.死亡例の40～70％は心機能障害と出血に関連している。
その他の治療手段
内腔ステント留置術は.手術に代わる治療法であり.低侵襲な手法でICU滞在時間を回避または短縮し.多くの場合.基礎麻酔と硬膜外麻酔を使用します。