Pena法は.高位肛門閉鎖症に対する現在の段階的治療法として選択されており.人工肛門造設-肛門形成-瘻孔閉鎖の3段階で行われる。
高位先天性肛門閉鎖症の小児では.左下腹部にMcIlroyという点から曲線切開でS状結腸の近位端または下行結腸との接合部を瘻孔形成し.結腸を解放して腹壁にダブルポート瘻孔を形成する。
術後2～3ヶ月で肛門形成術を行う。
肛門拡張術は肛門形成術の2週間後に行う。
Pena
anoplastyは直腸肛門奇形の局所的な解剖学的特徴に基づいた後矢状部肛門形成術である：外肛門括約筋は排便を制御する主要な筋群で.正常肛門付近では互いに融合し外括約筋複合体の構成要素を形成している。
この筋肉は外括約筋の深層筋とともに直腸の周囲に頭頂環を形成している。 (1)
中等度から高位肛門を含むすべての直腸肛門奇形児は外肛門括約筋が発達している
(2)
直腸後面の重要な神経血管は通常正中線を越えないので.後正中切開は神経血管の損傷を最小限にする
(3)
縦切開による後矢状面のアプローチは直腸盲端と外括約筋をよく露出し.解剖学的関係が明確で直接視認できる
(4)高位肛門奇形児は直腸の後側部と外括弧の後方で.直角方向の切開は直腸の神経血管の損傷を最小限にし.後方正中方向の切り口は外括約筋の神経血管の損傷を最小限にし.前方斜角方向の切り口は外腸管の神経血管の後側部で.後方斜角方向の切り口は内腸管の神経血管の前面がきれいに見えるようになる
(4)
高位肛門変形の多くは内肛門括約筋がなく.内肛門括約筋の発達の程度は変形の種類に関係し.すなわち高位ほど発達せず.あるいは完全に欠如していることもある。
中間の動脈瘤では直腸盲端の肥厚部が内括約筋となり.高位の動脈瘤では瘻孔の周囲に内括約筋様の変化が見られることがあり.これらは可能な限り保存することが望ましいとされている。
したがって.直腸牽引術の際に直腸遠位部の構造を保存することが重要である。
これらの残存する内括約筋や筋様組織は術後肛門を閉じた状態に保ち.糞便の流出を防ぐのに重要な役割を果たす。
(5)
S状結腸は便のない再建された肛門をスムーズに回復させ.汚染を最小限にするためにPena法の前か同時に作られるべきである。
(6)
術中.電気刺激装置を常に使用して電気刺激誘導下で筋複合体の中心で直腸の位置を決め.縫合糸は以下にしたがって閉じられることを確認しなければならない。
(6)
手術中は常に電気刺激装置を使用し.電気刺激誘導下で直腸を筋複合体の中心に位置させ.適切なレベルで縫合糸が閉じられるようにする。
外括約筋複合体の修復は直腸の後ろの繊維だけでなく.腸のコントロールに非常に重要な役割を果たす外括約筋複合体の前の繊維も修復する必要があることがいくつかの論文で報告されています。
もし外括約筋複合体が直腸を完全に包囲していない場合は.直腸壁の両側のみを固定し.狭窄を避けるために無理に縫合してはいけない。 小児は全身麻酔下で気管挿管を行い.仰向けの状態で定型的にカテーテルを入れ.後正中矢状切開を行い.切開の長さは尾骨の先端から1～2cm.正常肛門の2cm上に達し.正常肛門では別に
“X
“か逆
“V
“字になるようにする。
“仙骨部
“を縦に切開し.外肛門括約筋線維を傷つけないように皮膚と皮下組織を順に切開し.電気刺激装置の誘導下で傍脊柱線維と肛門挙筋を切開し.尾骨は縦に割ったり.露出不良の場合は尾骨を切除したり.注意しながら行う。
直腸括約筋複合体を保存し.直腸の末端を見つけ.その後壁.側壁.前壁に数針斜めに絹糸を置き牽引し.針状電気ナイフで直腸の粘膜下層.時には腹膜襞の上まで解放.分離し.尿道瘻がある場合は前壁の瘻も同時に処置し.解放した直腸は確実に肛門括約筋複合体の下に通し無張力で肛門まで牽引できる状態にし
吻合は前述のように肛門を切開して約1cmの隙間を空け.外肛門括約筋の皮膚.皮下組織.皮下筋繊維も順次切開し.電気刺激装置の誘導により横紋筋群の中央をトンネル状に通過させることで行う。
その後.直腸の後方線維と外括約筋複合体の前方線維に注意して修復し.直腸と表在肛門括約筋などを固定する。
仙骨切開部を肛門裂に縫合し.完全に止血した後切開部を閉鎖する。
ワセリンガーゼで包んだ肛門チューブを手術終了時に肛門から入れ.直腸ステントとして機能させる。