心臓刺激薬は.陽性の強心剤としても知られ.心不全の治療の主役の一つである。 正しく使用すれば.そもそも患者さんの命を救うことができることも少なくありません。 では.心臓刺激薬とは何なのでしょうか。 そして.それらはどのように使用されるのでしょうか。 ここでは.それらについてお話しします。
心刺激薬は.心配糖体と非心配糖体に分けられる。
心配糖体
ジギタリスとも呼ばれ.ジゴキシン.シルデナフィル.ジギタリス毒素などです。 作用機序.共通の副作用.禁忌がある。
作用機序
1.正強心作用：Na+-K+-ATPase活性阻害.Na+-Ca2+交換増加.心筋細胞内Ca2+濃度増加.心臓強化
2.迷走神経興奮による心拍減速.負伝導
3.心臓電気生理学作用.神経内分泌系活性低下.心不全治療
4.心筋梗塞治療
メリット：心筋の酸素消費量を増やすことなく.うっ血性心不全の患者さんの心臓の収縮力を高める。
欠点：治療用量が毒性量に近いため.致死的な不整脈を引き起こす可能性がある。
危険因子
低血中カリウム.低血中マグネシウム.高血中カルシウム.心筋虚血・低酸素.腎不全.高齢.不合理な薬剤併用（血中カリウムを下げる薬剤など）なので.使用前に血液電解質値を確認する必要がある。
また.それぞれに特徴があるため.病状によって使用する心配糖体が異なります。 例えば.作用発現の速さによって.トリコテセンKという毒素＞シルディラン（トリコテセンC）＞ジゴキシン＞ジギタリス毒素となります。
そのため.急性うっ血性心不全ではトキシコシドK.慢性心不全ではジゴキシンがよく使われ.シジランは重症救急患者に使われ.短時間で繰り返し使用することが可能です。
シジラン（トリコサンチンC）
心室速度の速い急性心不全や心房細動には.シジラン0.2～0.4mgをゆっくり静脈内投与し.2～4時間後に0.2mgを投与します。
上室性頻拍や心房細動でジギタリスを内服せずに心室速度を制御する場合には.初回は.希釈してゆっくり注入して.0.4～0.6mg投与後に投与するとよいでしょう。
ジゴキシンを経口投与している場合は.初回0.2mgを投与し.その後適宜増量する。
ジゴキシン
心不全や上室性頻拍によく用いられ.心拍数を低下させる薬剤と併用されることが多い。
特に左室駆出率が低下した心不全（NYHAクラスII-IV）に適応されます。NYHAクラスIの心機能を持つ患者にはジゴキシンを使用するべきではありません。
また.利尿剤.ACEI（またはARB）.β遮断薬.アルドステロン受容体拮抗薬を使用してもLVEF≦45％の症状が持続する患者.特に心室速度が速い心房細動の患者に適用されます。
急性心不全の慢性心房細動の心拍数のコントロールには.ジゴキシンやセチランの静脈内投与が望ましいです。
すでにジゴキシンを投与している患者には安易に中止しないこと。
適用：維持量として0.125～0.25mg/日を使用し.高齢者や腎機能の低下している人では半量にする。 心房細動における急速な心拍数のコントロールには0.375-0.50mg/日まで増量することができる。
ジギタリス毒素
作用が遅く.最長で14日間作用が持続するため.臨床ではあまり使用されない。
しかし.主に肝臓で代謝されるため.代謝物は腎臓を経由して排泄される。 腎障害を伴ううっ血性心不全の患者さんに適応があります。
通常.成人にはジギタリスとして合計0.7～1.2mg.6～8時間ごとに0.05～0.1mgを経口投与し.維持量は1日0.05～0.1mg
心配糖体は肥大型心筋症.肺性心疾患.高血圧性心疾患に使用すると役に立たないばかりか有害であることに注意しなければならない。
したがって.以下の禁忌を念頭に置くべきである：
心室頻拍.心室細動.閉塞性肥大心筋症（収縮不全または心房細動がある場合を除く）.心房細動または粗動のある前駆症候群.これらの患者はすべて禁忌とされる。
非心臓配糖体
交感神経アミン.ビピリジル誘導体.カルシウム増感剤などを含む。
急性心不全や慢性心不全の悪化期（低心拍出量症候群の急性心不全.難治性の末期心不全.右心不全を伴う肺高血圧など）によく使用される。
交感神経刺激アミンとビピリジル誘導体はともに細胞内cAMP濃度を上昇させることにより.細胞内Ca2+濃度を上昇させて心筋収縮力を増強し.末梢血管拡張作用もある。
短期間の使用は血行動態に良い影響を与えますが.長期間の使用は死亡率を高める可能性があるため注意が必要です。
交感神経アミン
一般的な薬剤はドパミンとドブタミンである。 β遮断薬で治療中の患者には勧められない。
ドブタミン
少量はドパミン受容体に作用し.2～10μg/kg-minの中用量は心筋β1受容体に作用して正の強心作用を示し.高用量はα受容体に作用する。
一般に.低血圧により腎灌流が低下している急性心不全において.腎灌流を高めるために使用される。
用法・用量：3μg/kg-minから開始し.徐々に増量する。 SaO2を注意深くモニターし.必要であれば酸素を投与する。
ドブタミン
心筋のβ1およびβ2受容体に作用して心拍出量を増加させ.末梢抵抗を減少させるが.心拍数の増加に対する効果はあまりない。
末梢の集中力が低い.または利尿効果が乏しい減圧性心不全によく使われる。 副作用は主に心室性不整脈.心筋虚血の増悪である。
用法・用量：2～20μg/kg-minの範囲で静脈内投与する。 血圧を十分にモニターすること。 右心不全を伴う肺高血圧症では.2～5μg/kg-minで短期間使用できる。
敗血症性ショックでは.ドブタミンはCO低減のための降圧剤として選択される。
1.心充満圧の上昇とCOの減少が心筋機能障害を示唆する場合。
2.十分な血液量と十分なMAPが得られているにもかかわらず.不十分な灌流の徴候がある場合.ドブタミンを注入することができる。
ビピリジル誘導体
ミルリノン
ホスホジエステラーゼ阻害剤で.心係数と心拍出量に短期間の効果がある。
β遮断薬で治療中の代償性心不全や.従来の治療に耐えられない重度の循環障害患者に短期間使用することができる。 副作用は.低血圧.遅発性ジスキネジアです。
用法・用量：初回は25～75μg/kgを静脈内投与（10分以上）.その後0.375～0.75μg-kg-1/min-1を点滴静脈内投与する。
カルシウムセンシター
レボシメンダン
カルシウムセンシターと血管拡張剤.ホスホジエステラーゼ阻害剤の両方を持つ。 収縮不全により心拍出量が低下しているが.低血圧を伴わない患者に適応がある。
β遮断薬で治療中の患者にも使用可能です。 副作用は頻脈.低血圧。
用法・用量：初回は12μg/kgを静脈内投与（10分以上）し.その後0.1μg/kg-minで点滴静注する。 なお.適宜半減又は倍加することができる。
収縮期血圧が100mmHg未満の患者には.低血圧を防ぐために維持量を直接投与してください。 血圧及び心電図を注意深くモニターすること。