移植後の高血圧は腎移植後の患者によくみられ.有病率は成人で約50〜80％.小児で47〜82％である。 高血圧がうまくコントロールされないと.心血管合併症を引き起こし.移植腎の生存期間を縮めることになる。 したがって.移植後の高血圧の管理は.腎移植患者が手術後に直面しなければならない大きな課題の1つである。 移植後高血圧の疫学的研究 利用可能な疫学的研究の結果に基づくと.移植後高血圧の危険因子は.まず.移植前の高血圧.肥満.男性.アフリカ系アメリカ人.腎源が高齢者であることである。 移植に特有の危険因子としては.腎機能回復の遅れ.カルモジュリンホスファターゼ阻害薬（CNI）やグルココルチコイドの使用.病態の再発増悪.急性拒絶反応.移植後の蛋白尿などが挙げられる。 高血圧が移植後の腎臓に悪影響を及ぼすことは一般に認められているが.高血圧と腎不全は相互に補強しあう関係にあるため.高血圧が移植腎不全の発生を促進するかどうかを正確に評価することは困難である。 移植後高血圧の診断 主な疫学および臨床試験では.患者が高血圧であるかどうかを判断するために.病院で測定された血圧データが用いられてきた。 しかし.これらのデータは実際には患者の血圧の変化を完全には反映していない。 多くの患者が白衣高血圧や潜伏高血圧に苦しんでおり.病院で測定された血圧は診断を誤らせる可能性がある。 移植後の患者を対象に.外来血圧測定（ABPM）.家庭血圧測定（HBPM）.病院血圧測定（CBP）の結果を比較する研究が行われた。 その結果.外来血圧モニタリングの結果は病院血圧モニタリングの結果よりも優れていた。 したがって.心血管系および脳血管系イベントの発生をよりよく予防するために.患者には血圧をモニターするために外来血圧モニターを使用することがより推奨されるべきであり.これは腎移植患者の管理にとって重要な指針である。 移植後高血圧の病態生理学的因子 1.ドナー因子 移植後高血圧は.ドナーの年齢が高く.高血圧に罹患していること.腎臓の質が悪いこと.さらに移植されたレシピエントとドナーの腎臓の大きさの違いも関係していると考えられ.腎単位の濾過がうまくいかず.糸球体内高張.さらには糸球体肥大を引き起こす可能性がある。 2.レシピエント因子 移植後高血圧はレシピエント自身とも密接な関係があり.多くの患者は移植を受ける以前から高血圧を患っており.血管硬化を招き.移植後高血圧の進行を加速させる。 あるいは.レシピエントが高齢であったり.身体的に肥満であったり.閉塞性睡眠時無呼吸症候群に罹患していたり.ある種の内分泌腫瘍（褐色細胞腫.副腎腺腫など）を有していたりする場合も.移植後高血圧に影響を及ぼす可能性がある。 移植後二次性高血圧の主な原因は腎動脈狭窄であり.その有病率は約1～23％で.その多くは移植後の腎動脈の吻合部狭窄.拒絶反応.アテローム性動脈硬化症などに関連している。 臨床症状としては.高血圧.低カリウム血症.続発性アルドステロン症.腎機能低下.移植腎の灌流圧低下などがある。 腎動脈狭窄の検出に関しては.腎動脈のカラードップラーが第一選択であり.判断できない場合はCTや血管造影を継続する。 内科的治療が無効な場合は.経皮的血管形成術が選択される。 原発性アルドステロン症も二次性高血圧の原因としてよく知られている。 重症高血圧を呈する患者.特にACEIやARBで治療を受けている患者では.まず低カリウム血症を伴う重症高血圧を疑うべきである。 原発性アルドステロン症と閉塞性睡眠時無呼吸症候群は肺高血圧症の独立した危険因子であり.真剣に考慮すべきである。 急性および慢性拒絶反応.再発性腎疾患.移植後高血圧 移植後高血圧の一般的な原因には.急性免疫反応.慢性移植片損傷（慢性拒絶反応.間質性線維症.尿細管萎縮）.微小血管血栓症.再発性腎疾患がある。 急性拒絶反応は患者のレニン-アンジオテンシン系を刺激し.レニンと血管収縮物質を放出し.血管収縮を引き起こして高血圧を引き起こす。 高血圧を伴う慢性移植片損傷は.高血圧を伴う慢性腎不全と類似しており.長期間の治療が必要である。 局所性糸球体硬化症は.高血圧の悪化を伴うことが最も多く報告されている再発性疾患のタイプである。 免疫抑制剤と移植後高血圧移植後の拒絶反応を抑制する薬剤も.グルココルチコイドや免疫抑制剤などの血圧上昇を引き起こすことがある。 グルココルチコイドはアルドステロンに作用してナトリウムと水の貯留を引き起こし.血圧を上昇させる。 シクロスポリンAは腎血管系.特に小糸球体入口動脈の収縮を引き起こし.腎血管抵抗を増加させるだけでなく.ナトリウム利尿に対する血管感受性を亢進させ.交感神経活動を活性化させる。 急性拒絶反応のリスクは血圧コントロール不良のリスクよりもはるかに大きいことを考えると.免疫抑制剤の投与量を調整するよりも安全な方法で血圧をコントロールすべきである。 移植後の高血圧に対する薬理学的戦略 移植後の患者における血圧コントロールの目標については.できるだけ低い血圧（140/90mmHg未満）を維持することが移植腎の寿命を延ばすのに有益である。 理想的には.サイアザイド系利尿薬と髄質利尿薬を適用して患者の理想的な体積負荷を維持し.免疫障害を防ぐために低用量のグルココルチコイドを投与することである。 降圧薬は必要に応じてβ遮断薬やカルシウム拮抗薬（CCB）から選択できるが.ACEIやARBは腎血行動態やカリウムバランスに影響を及ぼすため.移植後早期には避けるべきである。 非薬物療法も非常に重要であり.患者には運動を増やし.体重をコントロールし.禁煙し.減塩食を摂ることが勧められる。 80～100mmol/日のナトリウム制限食を摂取する実験グループと制限食を摂取しない対照グループを比較した研究では.3ヵ月後にナトリウム制限グループの血圧は対照グループに比べてある程度コントロールされており.その結果は統計学的に有意であった。 移植後高血圧に対する薬物療法の薬理学的原則 一般の人々にとって.従来の降圧薬は腎機能に負担をかけず.医学的後遺症のリスクははるかに小さい。 一方.腎移植患者では.薬剤の薬物動態は多少変化し.降圧薬を使用するリスクははるかに大きくなる。 降圧剤と食べ物は相互作用することがあります。グレープフルーツは私たちの大好きな果物の一つですが.降圧剤を服用しているときにはグレープフルーツを食べることはできません。 なぜなら.グレープフルーツはカルシウム拮抗薬と結合し.カルシウム拮抗薬の効果を増強するため.薬の血中濃度が大幅に上昇するからである。 最も顕著なのはフェロジピンで.バイオアベイラビリティは2倍になり.アムロジピンやニフェジピン.非ジヒドロピリジン系CCBは.それ自身のバイオアベイラビリティが良好であるため.影響は少なく.20％～30％増加するだけである。 シトクロムP450（cytochromeP450.略してCYP450）は.薬理酵素の中でも多機能な酸化還元酵素である。 降圧薬のP450酵素系には誘導性と阻害性があり.多くの化学物質がP450酵素を誘導したり阻害したりして.薬効や副作用に影響を及ぼす。 P450を誘導する薬物にはリファンピシンやフェノバルビタールなどがあり.通常の治療用量では作用時間の短縮や治療障害を引き起こすことがある。 阻害作用をもたらす薬物にはベラパミルやジスルフィラムがあり.作用時間の延長や副作用の増加を引き起こすことがある。 ベラパミルやジスルフィラムとチトクロームP450との相互作用は.降圧薬の用量を減らすために臨床的に利用できる。 降圧薬は他の薬物と併用することができる。例えば.利尿薬を任意に追加することで.降圧薬の効果を高めることができる。 心拍数を低下させる降圧薬と心拍数を上昇させる降圧薬を併用することができる。 降圧薬の薬力学および薬物動態に影響を及ぼすさまざまな因子を系統的に評価し.腎移植患者の降圧治療計画をさらに改善・調整するための基礎とすべきである。 小児の腎移植後の患者における高血圧 高血圧は.腎移植後の小児における心血管イベントの最も一般的な伝統的危険因子であり.世界各地からの包括的な報告によると.腎移植後の小児における高血圧の有病率は約47〜80％であり.そのうちの非常に多くの割合が難治性高血圧とinsidious hypertensionのカテゴリーに属している。 腎移植後の小児では.血圧は移植後の腎臓の生存期間に対する独立した危険因子である。 小児および若年成人では腎移植後の心血管疾患の有病率が高く.高血圧は心臓の構造変化を引き起こし.心血管疾患の早期マーカーとなることが示されている。 腎移植後の小児における最も一般的な心臓構造変化は左室肥大であり.移植後1年における左室肥大の有病率は約40％であると報告されている。 移植後の小児では頸動脈の内膜中膜厚も増加しており.これは動脈硬化の初期徴候である。 腎移植患者を対象に頸動脈超音波検査と心エコー検査を年2回行った研究では.最終診察時に82％の患者で血圧が良好にコントロールされており.左室肥大の有病率はわずか4.5％で.頸動脈内膜中膜厚は経時的に悪化していなかった。 従って.頸動脈内膜中膜厚の進行の停止と左室肥大の減少は.良好な血圧コントロールに関連しているのではないかと推測される。 理想的な血圧は小児と成人では異なり.腎移植を受けた小児は年齢.性別.身長の90パーセンタイルにできるだけ近づける必要があり.有意な蛋白尿がある場合は降圧薬としてACEIやARBが望ましい。難治性高血圧や夜間発作性高血圧による血圧変動を防ぐために.ABMPによる血圧の長期モニタリングが推奨される。 結論として.積極的な血圧コントロールが移植腎の生存に大きな利益をもたらすことを証明する十分なエビデンスが.成人.小児ともに存在する。 しかし.次に取るべきステップは.腎移植患者における血圧降下の目標を個別に絞り込むことである。 アルドステロン症や睡眠時無呼吸症候群などによる二次性高血圧については.最適な血圧コントロールの目標と治療法を決定するために.より多くの臨床試験が必要である。