近年.移植腎生検の適応緩和.老人ドナー腎の臨床利用.生体腎移植の普及に伴い.術前ドナー腎生検が増加している。 近年.腎臓が正常に機能していても移植腎に病理学的な炎症性変化が見られることが観察され.臨床診断と治療における移植腎生検の重要性と必要性がより強く認識されるようになった。 本テーマでは.腎移植患者に対する腎生検の適応を中心に紹介するので.参考にしていただきたい。 1.移植腎機能の回復が遅れている患者さんに対するベッドサイドでの腎生検 腎移植後の血中クレアチニン値は.一般的に術後3～7日で正常に戻ります。 術後1週間以内に血中クレアチニン値が緩徐に低下し.あるいは上昇を続け.移植腎機能が回復せず.移行に透析療法を必要とするようになると.臨床的には移植腎機能回復遅延と呼ばれる。 初期の研究によると.腎移植後に移植腎機能の回復が遅れた患者の約30％は.術後1週間以内に生検で拒絶反応の証拠を認めていた。 PLA Institute of Nephrology, Nanjing General Hospital, Nanjing Military Regionの報告によると.69例の移植腎機能回復遅延の原因は.急性尿細管壊死69.7％.促進拒絶反応23.2％.急性拒絶反応7.3％.急性尿細管壊死＋急性拒絶反応8.7％.急性シクロスポリン腎毒性1.4％.腎動脈塞栓症1.4％.尿路閉塞4.3％であった。 したがって.移植腎の機能回復が遅れている患者は.手術合併症を除いた後.移植腎の生検を受け.疾患退縮を把握し.明らかにする必要があると考える。 禁忌がなければ.腎生検は術後いつでも.少なくとも術後24時間以内に行うことができる。 2.移植腎機能が正常な患者における定期的な生検 腎移植後.移植腎機能の回復が良好な患者は.様々な合併症の早期発見と管理のために.1月.6月.12月にも定期的に移植腎の生検を受けるべきである。 腎生検は南京軍区南京綜合病院腎臓内科PLA研究所で日常的に行われており.不顕性拒絶反応を明らかにすることができる。 この病理学的変化は通常手術後6ヶ月以内に起こり.約1/3の患者では腎機能異常の臨床的徴候を伴わない軽度の拒絶反応が認められるが.効果的な集中治療により移植腎の長期生存率は著しく改善される。 したがって.腎移植後の無尿または乏尿.急性移植腎不全.慢性移植腎機能低下.シクロスポリンまたはタクロリムス腎毒性.長期蛋白尿.拒絶反応治療失敗などの臨床状況では.速やかに移植腎の生検を行うべきである。 3.急性拒絶反応治療後の腎生検の繰り返し 最近の2つの研究結果は.血中クレアチニン値が正常に戻れば移植腎の急性拒絶反応は消失した.というこれまでの考えを覆すものであった。 実際.急性拒絶反応の治療が成功した後も.移植腎の病変を有する患者の25〜30％には拒絶反応の臨床的証拠が残っている。 短期間の追跡調査の結果.これらの患者の一部は急性拒絶反応の再発.あるいは慢性病変に変化することが示されており.治療に対する反応や病態の変化を観察するために.腎生検を繰り返し行うことを重視する必要がある。 4.慢性移植腎機能低下症患者における定期的な腎生検 腎移植後の血中クレアチニン値の緩徐進行性上昇（「クリーピング・クレアチニン」とも呼ばれる）は.一般に慢性移植腎機能低下症（移植腎機能異常または移植腎不全.重症例では移植腎不全を含む）と呼ばれている。 慢性移植腎機能低下は.腎移植後期における移植腎喪失の主な原因であり.その発生率は移植腎不全全体の25％.腎移植後の腎不全による透析復帰の50～80％を占める。 術後10年の重症慢性移植腎不全の発生率は58.4％である。 慢性移植腎不全患者の大部分（92.3％）は非特異的尿細管間質障害である。 手術後に血中クレアチニンが正常に戻らず.上昇が持続する患者がいたり.移植腎機能が最初は良好に回復していたのに.何らかの理由で異常値を示すなど.多くの患者が苦悩し.臨床医も管理に戸惑いを感じている。 やみくもに治療するのは間違いであり.腎生検によってのみ根本的な原因を明らかにすることができる。 移植腎の定期的な腎生検によって.慢性移植腎機能低下は.移植腎がレシピエントに提供される前に始まっていた移植腎へのダメージの長期にわたる存在の累積効果によって引き起こされることが確認されている。 ここで強調しておきたいのは.血中クレアチニンが4mg/dlの状態が3ヵ月以上続くような慢性移植腎機能障害が確立してから移植腎生検を行うのでは遅すぎるということである。 したがって.移植腎機能にまだ変化が生じていない早期の移植腎障害に対応する手段としての移植腎生検は.慢性移植腎機能低下のさらなる予防や治療のための.より早期かつ決定的な根拠となり.移植腎の長期予後の改善にも役立つ。 5.腎臓移植後のタンパク尿 腎臓移植後にタンパク尿が発生することは珍しいことではなく.多くの患者は尿タンパクのプラスを持っている可能性があり.気にしない.時間の経過とともに.尿タンパクのプロセスがますます悪化し.一部はネフローゼ症候群のタンパク尿（> 3グラム/ 24時間）のレベルに達し.さらに重度の両側下肢と眼瞼の浮腫.胸水や腹水などを伴う。 蛋白尿は様々な要因によって引き起こされる可能性があり.蛋白尿自体が移植腎の障害を引き起こしたり.移植腎の既存の病変を悪化させたりすることがあるため.腎移植を受けた患者・腎臓の長期生存に関わる重要な因子となります。 腎移植患者における蛋白尿の原因は.免疫学的なものと非免疫学的なものに分類される。 免疫学的要因には.種々の拒絶反応.新規または再発糸球体腎炎が含まれ.非免疫学的要因には.高血圧.虚血再灌流障害.シクロスポリン腎毒性.シロリムス内服.腎単位欠損症が含まれる。 蛋白尿のさまざまな成分は.直接的な傷害.サイトカインの活性化.血管作動性物質の放出への影響を通じて移植腎障害を媒介し.移植腎の慢性線維化と関連している。 タンパク尿の病因は.移植腎の生検によってのみ決定することができる。 移植レシピエントにおけるタンパク尿の治療は.より好ましい条件のドナー腎の選択.免疫障害を軽減するための交配型の改善.新規および再発腎疾患の標的治療.免疫抑制剤の合理的かつ個別的な適用など.異なる病因に対処するために個別化することができる。 新しい免疫抑制剤の普及により.急性拒絶反応の発生率は大幅に減少したが.腎移植の長期生存率は満足のいくものではなく.腎移植後の腎喪失率は依然として年間約5％の割合で増加している。 移植レシピエントの腎臓の生存に影響を及ぼす多くの重要な因子は免疫抑制と関連しており.免疫抑制による肝・腎毒性.移植後糖尿病.慢性移植腎症.移植後の悪性腫瘍の発生などが挙げられる。 シクロスポリンとタクロリムスが使用されるようになってから.肝機能障害や腎機能障害の有無にかかわらず.全身の発毛.歯肉過形成.手足の震えなど.さまざまな程度の腎毒性が.このクラスの免疫抑制剤を使用しているほとんどすべての患者に見られるようになった。 腎移植患者の拒絶反応を予防するために必要なこれらの薬剤の投与量は.糸球体濾過量（GFR）を約15〜25％低下させ.シクロスポリンの長期継続使用は.慢性移植片機能低下.ひいては移植片腎不全の進行にもつながる。 さらに.シクロスポリンを投与された非腎臓器移植レシピエントの最大25％が腎不全を発症し.そのうち毎年1～1.5％が腎不全に至る。 シクロスポリンは急性（不顕性）拒絶反応を軽減し.移植腎の修復を促進する可能性があるが.シクロスポリンの長期使用には不可逆的な腎毒性作用がある。 シクロスポリンの腎毒性作用は術後1年以上経過した患者で特に顕著であり.約10年間シクロスポリンを使用した患者では.投与量に関係なく.ほぼ常に対応する組織学的変化が生じる。 移植腎における典型的なシクロスポリン誘発性の組織学的変化には.他の原因では説明できない原発性または新生微小動脈ヒアルロン酸変性.線状線維症.微小石灰化.尿細管壊死などがある。 移植腎の定期的な腎生検は.臨床医が免疫抑制剤の使用を調整し.慢性移植腎低形成の発症と進行を予防・介入するのに役立つ。 慢性移植腎低カリウム血症の患者によっては血中クレアチニン濃度が変動することがあるが.医師も患者も腎生検を繰り返すことに消極的で経験的な管理を好むことがほとんどであるため.臨床症状.超音波所見.組織学的変化などを総合的に判断して個々の患者を管理する必要がある。 ここで重要なことは.患者のコンプライアンスが非常に重要であり.適切な免疫抑制レジメンを遵守し.医師が処方した適切な量の免疫抑制剤を投与することで.多くの移植腎不全を予防することができるということである。 慢性的な低灌流状態の患者では.高用量のコルチコステロイド「ショック」療法を繰り返すことは避けるべきであり.シクロスポリンの突然の休薬や中止は勧められない。 いくつかの免疫抑制レジメンとその免疫抑制剤は.移植腎生検時の潜在性拒絶反応の発生率を抑制するのに有効であることがわかっている。例えば.タクロリムスとプリマキンを投与されている患者では.他の免疫抑制剤を投与されている患者よりも潜在性拒絶反応の発生率が低かった。 シクロスポリンAベースの免疫抑制療法を受けた腎移植患者における潜在性急性拒絶反応の発生率は.術後3ヵ月で23％.術後2ヵ月で28％であった。 このことは.移植腎の生検が免疫抑制レジメンの調整と切り替えの強力な根拠となり.移植腎の長期生存率を向上させるために不可欠なものであることを示唆している。