痛みのある患者に神経ブロックを行う前に.まず考慮すべきは安全性と有効性である。 椎間関節ブロック(PVB)法はこのような特徴を持ち.特に橈骨神経痛患者の治療に適している。 1927年にClelandが疼痛緩和のためにPVBを発見してから80年近くが経過し.疼痛医学の絶え間ない発展により.PVBの疼痛治療への応用はますます広まっている。 PVBを施行する前に解剖学的関係を十分に理解することは.ブロック効果の向上と合併症の予防に不可欠である。 本稿では.PVBの概念.役割.解剖学的基礎および技術的操作について以下のように紹介する。 I.概念と役割 PVBの概念とは.椎体板の外側縁から穿刺針を用いて椎間孔の外ポートまで到達させ.穿刺針を介して椎間孔の外ポートに局所麻酔薬を注入し.ブロックされる脊髄神経根に局所麻酔薬を十分に作用させるブロック法を指す。 PVBの役割は.主に頚椎.胸椎.腰椎の手術麻酔.術後の鎮痛.脊髄神経根の炎症性疼痛.腫瘍誘発性疼痛治療に使用される。 解剖学的特徴 脊髄神経は.前根（運動線維を含む）と後根（感覚線維を含む）が合併して形成され.椎間孔から出る前に脊髄に接続される。 前根は運動根であり.脊髄灰白質の前角.側 角.仙骨副交感神経核から発生し.体性運動ニュー ローンと内臓運動ニューロンを支配する。 後根は感覚根で.脊髄神経の後根神経節内の擬 一極性ニューロンの中央隆起から発生する。 脊髄神経節は.椎間孔で後根を楕円形に拡張したもので.仮性単極性ニューロンの細胞質からなる。 このニューロンの末梢枝は.横筋.平滑筋.腺に分布している。 椎間孔から出る前に.感覚神経線維の前枝からなる前根に収束し.椎間孔から発出する求心性神経線維と遠心性神経線維の両方を含む混合神経を形成する。 頚椎は7つあり.C1-2は輪状椎と枢椎.C7は胸椎に似ており.残りは普通の頚椎である。 普通の頸椎は.椎体が小さく.孔が三角形で大きく.各脊髄神経は横突起を通って椎間孔から出ている。 頸椎の横突起は幅が広く.横突起の端は前 節と後節に分かれており.後節は前節よりも大きく浅く. 操作者がアクセスしやすい。 横突起の付け根には横孔があり.椎骨動脈と椎骨静脈が.椎間孔から出る脊髄神経のすぐ前を通る。 頸椎の上下の関節突起の関節面はほぼ水平である。 さまざまな頸部神経根が圧迫されると.身体のさまざまな部位に持続的な痛みが生じることがある。 例えば.C2-4神経根損傷は.痛みの後頭部.後頸部.肩.前頸部と上部胸壁の範囲があることができます。C5神経根損傷は.痛みの間の領域の肩甲骨と脊椎突起の内側のエッジがあります。 o上腕三頭筋腱反射の弱化。 頚部の深層筋膜（椎骨前筋膜）であり.椎骨前筋群および斜角筋群の極めて前方および外側.頭蓋底部まで.そして後胸肋骨の分割部における胸郭内筋膜の続きまで.脊柱の頚部分節の表面を覆う。 両側で腕神経叢と鎖骨下動脈を取り囲み.この筋膜と頸椎の間には緩い結合組織があり.これを椎骨前腔と呼ぶ（頸椎結核の場合.膿が椎骨前腔を通って胸腔後縦隔に流入することがある）。 後咽頭壁と深頸筋膜の深層（椎骨前筋膜）の間には.後咽頭腔と呼ばれる緩い結合組織の潜在的な隙間もある。 下方に向かうと.後咽頭腔は後縦隔につながる。 不規則な頸椎傍椎体ブロックでは.上記の腔間に薬剤を注入することがある。 頚神経叢神経は前枝C1～4からなる。 これら4つの枝は相互に連結して3つの神経連絡枝を形成し.多くの枝を出す。 頚神経叢は肩甲挙筋と僧帽筋中部の前に位置し.胸鎖乳突筋に覆われている。 腕神経叢は.C5-T1の前枝からなる。 腕神経叢の5つの根は斜角筋の間から鎖骨下動脈の後方を通って腋窩に入り.腋窩動脈の周囲で内側.外側.後方の束を形成する。 頸部交感神経幹.頭蓋底までの頸部.頸部付け根までの頸部.第1肋骨頸部前方に続く交感神経幹深部.交感神経幹頸部は.頸椎横突起.前椎骨筋およびその表面の頸椎深部の椎骨前筋膜（椎骨前腔）後の頸動脈鞘に位置し.上部.中部.下部の交感神経節および粒間枝からなる。 上部頸神経節は最も大きく.矛状で.C2-3横突起の前方に位置する。 中頚神経節は第6頚椎横突起の前方に位置する。 下部頸部神経節は.第1肋骨の前方に位置するT1神経節と星状神経節を形成することが多い。 この3つの神経節はすべて.胸腔に入る心臓枝を出し.心臓神経叢の形成に関与する。 頸部PVBは.両側同時ブロックでは実施すべきでない。 頸部脊髄神経の分布。 C1神経の頸椎後枝は短く.椎骨動脈の下側で体幹から分岐し.後頭三角形内を後方へ走行し.主に僧帽筋上部.頭部後直筋.頭部僧帽筋下部などに分布する。C2神経の後枝は後頭軸弓と枢板の間に位置し.僧帽筋下部の下側を通り.外側枝は頭部最長筋.挟筋.頭部半棘筋を支配する。 そして親指から手掌筋に至る。 上記の神経損傷は.痛みの症状の対応する部分を引き起こすことができます。 胸髄神経の分布は頚髄神経より比較的単純である。 胸髄神経は椎間孔を通って傍椎骨部に達し.すぐに前枝と後枝に分かれる。 前主枝は肋間神経を構成し.後肋間膜と胸郭内筋膜および隣接する胸膜の間を走行し.肋骨角で外側皮枝を出す。 胸椎の前方および傍胸椎腔は.脊柱と心膜および胸膜壁層との間の緩い結合組織からなり.その中に多くの重要な構造が存在する。 例えば.大動脈胸郭に由来する肋間動脈は.同名の静脈と肋間神経を伴っている。 縦隔の左側では.胸部大動脈は大動脈弓の続きであり.第4胸椎の下縁の左側から始まり.背骨をその左側へ走行し.徐々に内側へ前進し.正中線に沿って背骨の前方へ走行し.第12胸椎の下縁で横隔膜の大動脈裂隙を横切って腹部大動脈として更新される。 胸部大動脈の外側下方には半索状静脈があり.その上方には左肋間からの静脈血を集める傍索状静脈があり.半索状静脈の後方および側方には左胸部交感神経幹が続いている。 縦隔の右側では.特異静脈が右肋間静脈からの血液を集め.胸椎体の右側に沿って第4胸椎体の高さまで上昇し.上大静脈に注入する。 特異静脈と胸部大動脈の間には下胸管がある。 特異静脈の外側で脊椎の右側に付着しているのが右胸部交感神経幹である。 これは局所的に拡張した胸部交感神経節とその節間枝からなる。 上節は肋骨頭と後肋間血管の前方にあり.下節は椎骨の両側へと徐々に内側に移動する。 交感神経節は左右に10～12個あり.第6～9胸部交感神経節から発した線維が大内臓神経を形成し.横隔膜を通って最終的に腹腔神経節に達する。 第10-11胸部交感神経節からは小内臓神経を形成する線維が出され.この神経は横隔膜を通り.最終的に大動脈-腎神経節に達する。 交感神経幹神経節は.灰白交通枝と白交通枝によって.対応する脊髄神経に接続されている。 腰神経の前枝は上から徐々に太くなっている。 第1～4腰神経の前枝は腰神経叢を形成する。 第4腰神経の別の一部と第5腰神経が腰仙幹を形成し.これが仙骨神経叢1～3とともに坐骨神経を形成する。 腰神経叢は.後腹膜の大腰筋の後方.腰椎横突起の前方.腰方形筋の内縁に位置する。 腰椎傍の解剖学的構造は.主に脊柱とその周囲の筋肉に関係し.構成されている。 脊柱起立筋としても知られる仙骨筋は.脊柱の脊柱突起の縦稜の両側に位置し.後頭骨から始まり.長筋の仙骨に達する。 大腰筋は腰椎の両側に位置し.上部は大腰筋直筋の内側.中部は腸腰筋の内側に位置し.胸椎12番.腰椎1～4番.椎間板の外側.および腰椎横突起のすべてに至る。 大腰筋は腸骨稜から始まり.胸椎12番の肋骨と腰椎1～4番の横突起で終わる。 腰椎PVB穿刺ターゲットの解剖学的関係については.それは2つの椎板の間の椎間孔の外側に位置し.それぞれ前方および後方には腰方形筋と仙骨筋が.側方には腰方形筋が位置している[5-6]。 頸椎.胸椎.腰椎のいずれかの椎間孔の側面と交差する椎間腔の平面がPVBの穿刺対象である。 第三に.穿刺手技PVBの技術的操作では.一般的に棘突起と椎体板の解剖学的関係を穿刺針の刺入点として必要とし.まず棘突起を同定しマーキングする必要がある。 頚椎外側アプローチ椎体ブロック手技。 患者は仰臥位で頭を健側に向け.頸椎を強調するために上部胸椎と頸椎の下に薄い枕を置く。 術者はまずC3-7横突起の後節を確認するが.太りすぎの患者では容易に触知できない。 乳様突起とChassaignac(C6横突起後方)結節の間に直線を引き.その0.5cm後方にもう1本の直線を引く。 C2横突起には容易にアクセスできないため.2本目の直線は乳様突起の先端から1.5cm尾側に位置させ.それに合わせて各横突起の先端を約1.5cm尾側に移動させることができる。 ブロック神経が通過する後横節を決定するために.印をつけ.皮膚を日常的に消毒し.滅菌タオルを広げ.決定した後横節の前縁に局所麻酔薬ダーマトームを皮下注射する。 皮膚を左指で固定し.5cmの7#針を神経または横隔後節の前縁に触れるまで内側と尾側に2～2.5cm（ただし.太り過ぎの患者では3～4cmが必要なこともある）進める。 わずかな感覚異常を誘発するか.神経刺激装置 を使用することで神経を確認することができ.麻酔を行 う場合は.5～7mlの局所麻酔薬を注射する。 疼痛管理のためであれば.隣接する3-4本の脊髄神経を同時に遮断する必要があることが多い。 横突起の各後節に2～3mlの局所麻酔薬を注入するか.1本の穿刺針で複数の節に合計5～7mlの治療液を注入する。 後頚椎アプローチ傍脊椎ブロック法。 患者を側臥位とし.枕を頭の下に置き.頸部を屈曲させる。 ブロックする神経棘を決め.脊髄正中線の3cm横に印をつける。 定期的に消毒し.治療用タオルを広げ.マーク上にダーマトームを作る。 デプスマーカーをつけた長さ12cmの7#針を皮膚に垂直に刺入し.椎体板の骨様感覚に触れるまでやや内側に前進を続け.針本体のマーカーを皮膚から1cmの距離まで後退させる。 針先を皮下まで後退させ.針先をわずかに外側にそらすようにして.針先マーカーが皮膚に触れるまで針先を椎体板の側縁に沿って再び刺入する。 針は抵抗感があるまでゆっくりと刺入を続ける。これは.針先が椎間孔の外ポートに位置していることを示唆しており.この穿刺では感覚異常を誘発しない可能性があるが.針先は傍椎間腔に刺入する必要がある。 この椎間腔は頸部で互いにつながっており.隣接する神経節に薬剤が行き渡るようになっている。 各区間に3～4mlの局所麻酔薬を注入し.3～4区間をブロックする場合は9～12mlを注入する。治療ブロックは画像モニターの誘導下で行うのが最適である。 胸部PVB法の手術手技。 この手術は画像モニター下で行うのが最適である。 ブロック部位の脊髄突出部を決定し.日常的に消毒して治療用タオルを広げた後.胸椎棘突起の先端1.5～2.0cm脇に局所麻酔薬でダーマトームを作る。 局所麻酔薬は椎体板の外側上部までブロックできる。 デプスマーカーを付けた長さ12cmの7#の穿刺針を.針先が椎体側面に触れるまで皮膚に垂直に刺入し.針を皮下まで後退させ.0.5cmずつ外側に移動させるか.50～100の角度をつけて再び椎体側縁に沿って針先が椎体側縁を超えるまで刺入し.椎体横突起の上縁と下縁の間の肋骨-横靭帯に穿刺する。 針先がこの靭帯を貫通したと感じたら.2mlの生理食塩水を入れた注射器を針の先に装着し.生理食塩水を注入しようとすると抵抗感を感じる。 この時.左手はゆっくりと針の中へ.右手は生理食塩水を押し込む抵抗を感じながら注射器の芯を押し続け.針の先端を靭帯に押し込む。 針先が肋横靭帯を貫通し.傍椎骨部に入ると.右手はすぐに抵抗がなくなるのを感じる。 吸引には血液や髄液は含まれず.溶液を注入することができる。 穿刺される傍椎骨腔に位置する棘突起は前の椎骨の棘突起であることに注意する。 腰椎PVB手技。 腰椎棘突起を決定した後.日常的に滅菌し.治療用タオルを広げる。 棘突起から2cm～2.5cmのところにダーマトームを作り.デプスマーカー付きの長さ12cmの7#の穿刺針を用いて.同側の椎体の外側部分にずっと触れながら垂直に穿刺する。 椎体板に触れたら.針本体のデプスマーカーを皮膚から1cm～1.5cmのところまで移動させる。 穿刺針は0.5cm外側へ引き抜かれ.穿刺針のデプスマーカーが皮膚に触れ.針先が椎間孔の外孔に位置した時点で.再び椎体板の外側縁に沿って1.5cm.つまり椎体板をずっと超えて針を進める。 腰神経は太いにもかかわらず.標準的な操作では神経放射性同位元素の感覚に触れて誘導することは困難であり.吸引時に血液や髄液がない場合に薬剤を注入することができる。 胸椎傍椎骨腔の定位法を決定するために圧迫法を使用することを報告した学者もいる。 従来の空気や生理食塩水の抵抗消失法を用いて傍椎骨腔を決定した場合.少なくとも10％の失敗率がある。 著者らは.胸部痛に苦しむ意識のある成人患者14名を対象に.脊柱起立筋穿刺により以下の結果を得た。 平均吸気圧（29.5±14.2mmHg）は.針が肋横靭帯を通過する前の平均呼気圧（19.4±9.7mmHg）を上回った。 しかし.穿刺針がより広い肋横靭帯を通過した後.抵抗は突然消失し.平均呼気圧（7.6±3.7mmHg）は吸気圧（3.3±2.9mmHg）を上回り.陰圧は記録されなかった。 この穿刺の結果は.胸椎傍脊椎鎮痛の成功率を向上させるために極めて重要である。 最近.Kleinらは.胸腰椎関節ブロック（T10-L2）の各椎間腔に5mlの局所麻酔薬を注入したところ.15-30分後に鼠径部の麻酔域平面が確認でき.ブロック持続時間はほとんどの患者で10時間以上であったと報告している。 この結果から.局所麻酔薬の多空間傍脊椎注射は.効果的な鎮痛をもたらすだけでなく.副作用を伴わずに鎮痛が長時間持続することが示された。 著者らはまた.腰痛および下肢痛を有する52名の患者を対象に.0.5％リドカイン15mlをL3-4傍脊椎骨に注射した10分後に.両側の感覚面後退範囲を測定した。 その結果.ブロック後の同側および対側の感覚平面の範囲は.それぞれT7.12±1.77~L3.5±0.97.T11.20±4.94~L2.6±0.96に縮小することが確認され.0.5％リドカイン15mlによる腰椎傍椎体ブロックは.左右で異なる程度の感覚平面の縮小をもたらす可能性があることが示された。 これは.PVBの薬物が椎間孔から硬膜外腔に入ることができるため.PVBによる腰椎橈骨神経痛の治療も硬膜外ブロックの効果をもたらすことができることと関係していると考えられる。