I. 低侵襲な人工股関節全置換術のコンセプト
低侵襲人工股関節全置換術は.手術切開部が小さい.出血量が少ない.入院期間が短い.回復が早いなどの臨床的特徴がありますが.低侵襲の概念から2つに分けられます。 もう一つは.真の低侵襲人工股関節全置換術と呼ばれるもので.現在行われているOCM anterolateral approachやdouble-incision approachがこれにあたります。 これらの手術は.大殿筋や外旋筋を切らずに筋腔からのアクセスを重視する点で.ユニークかつ革新的であり.より低侵襲手術の本義に沿ったものであると言えます。
低侵襲人工股関節置換術の定義や基準についてコンセンサスは得られていませんが.多くの学者は.低侵襲人工股関節置換術は.第一に皮膚切開が8cm以下であること.第二に筋肉を切らずに筋肉の隙間から手術を行うこと.第三に股関節包を保存することという特徴を持つべきであると考えています。
II.さまざまな低侵襲手術の紹介
1.OCM前側からのアプローチ
この方法の特徴は.筋肉の隙間から進入し.術後も股関節包がそのまま保存されることです。 手術は大殿筋の前縁から股関節に入れるため.皮膚切開も大殿筋の前縁と平行に行われます。 通常.術後3日目には体を動かせるようになり.1週間後には退院が可能です。
2.二重切開法
前切開.後切開ともに筋腔から入り.関節包を温存するため.真に低侵襲な術式であるとも考えられます。 前方アプローチと後方アプローチにはそれぞれ長所と短所があり.前方アプローチは寛骨臼がはっきりと露出し.人工寛骨臼の設置が容易ですが.大腿骨茎状突起の設置が難しく.後方アプローチは外旋筋を切断しなければならず.前方アプローチに比べて寛骨の露出が少なく.術後の脱臼のリスクが高くなりますが.大腿骨茎状突起は容易に設置できるので前方と後方を分けて設置することが行われます。
3.股関節後外側アプローチ（モディファイドギブソン切開法）
股関節後側部切開は.その馴染みやすさから最もよく使われる切開法で.MISで最初に試みられた切開法であり.現在MIS手術で最も報告されているアプローチの一つである。
大殿筋の後縁から入り.股関節外旋筋と関節包を切断して関節にアクセスします。 人工寛骨臼の視認と装着はやや困難ですが.大腿骨人工関節ステムの装着は容易です。 デメリットは.やはり後外旋筋を切断する必要があるため.股関節の後面が不安定になり.後方脱臼を起こしやすくなることです。
最近では.同じく後側方からのアプローチであるSuperPATH法が.特殊な器具を用いて外旋筋を切断せずに行うことができ.関節包を縫合することで患者の回復期間を短縮できることから人気を集めています。 小切開で回復が早いという利点に加え.外旋筋を切らないため術中の出血や術後の回復時間が大幅に短縮され.術後3日で退院でき.術後12時間から地上に出られることがわかりました。
4.股関節への外側からのアプローチ（ハーディンジ切開法）
股関節外側切開法は.人工股関節置換術を行う際に.ごく一部の学者が用いる方法である。 皮膚を切り.広筋膜張筋を切開し.大腿骨稜から中臀筋の前3分の1線維.関節包.大腿骨外側筋の一部を剥がし.患肢を片側後方に回旋して大腿骨上端と寛骨臼を露出させます。 デメリットは.股関節を安定させる大殿筋の損傷が大きく.上殿筋神経を損傷しやすいこと.また.患者さん個人差はありますが.術後長期にわたって跛行が生じる可能性があることなどが挙げられます。
低侵襲性人工股関節全置換術に必要な特殊器具
低侵襲手術は切開する部分が小さく.手術には特殊な器具が必要で.そうでなければ手術は非常に難しくなります。 必要な楽器は以下の通り。
1.特殊な小半径の寛骨挫傷。
2.偏心した間隔を持つ寛骨臼パンチ。
3. 大腿骨髄腔の拡大用ハンドルで.偏心距離があるもの。
4.光源付きの特殊な寛骨臼引き抜きフック。
5.テレビ用X線装置。
6.小転子上の金属製骨切りプレート。
7, 取り外し可能な手術台。
8.滅菌済みレッグスリーブなど。
IV.低侵襲人工股関節全置換術の技術開発への展望
低侵襲という概念が一般化し.さまざまな分野の手術で低侵襲技術が急速に発展する中.低侵襲人工関節置換術は整形外科の注目の的となっています。 現在では賛否両論ありますが.今後の発展の観点から低侵襲人工関節置換術が今後のトレンドであることは間違いありません。 低侵襲人工股関節全置換術の適応は.主に初回置換術.過度の肥満でない患者.筋力のある患者であり.再置換が必要な患者.内固定を除去した患者.股関節屈曲拘縮で軟組織のリリースを要する患者には適さず.先天性股関節脱臼.臼蓋形成不全.重度の臼蓋骨折.骨粗鬆症には注意や切開部の拡大が必要である。
現在.低侵襲性技術については学者の間でも意見が分かれているが.以下の点についてはコンセンサスが得られている。
1, 患者の選択と術前教育が非常に重要である。
2.低侵襲性股関節全置換術を行う外科医は明確な学習曲線が必要で.初期段階は経験の浅い外科医にとって合併症の多い時期である。
3.低侵襲手術の患者は.麻酔.術後鎮痛.リハビリテーションの面で従来の手術と異なるため.今後研究が必要なテーマである。
4.低侵襲手術には特殊な器具が必要であり.経験豊富な外科医と特殊な器具の両方が不可欠である。
結論として.低侵襲性股関節全置換術は.その開始当初から論争があり.その価値と意義が焦点となっています。 理論的には.低侵襲手術と従来の手術の長期成績に差はないはずですが.低侵襲手術の方が患者さんに受け入れられやすく.整形外科医が目指す方向でもあります。