血管塞栓症が流行している今日，抗凝固療法は臨床治療において重要な位置を占めている。 抗凝固療法に使用される薬剤の種類や作用部位は多岐にわたり.めまいがするほどです。 そこで.臨床でよく使用される抗凝固薬を.分類や用法用量を含めてリストアップしてみます。
抗凝固療法の適応
深部静脈血栓症の予防と治療.肺塞栓症.心房細動・人工心臓弁・心臓血栓症患者の脳卒中予防.虚血性心疾患.心臓カテーテル検査.血漿交換など。
抗凝固薬の分類
1.ヘパリン：ヘパリン.低分子ヘパリン。
2.ビタミンK拮抗薬：ワルファリン。
3.プロトロンビン阻害薬：ダビガトラネート.ヒルジン.ビバリルジン.アルガトロバンなど
4.
4.凝固第Xa因子阻害薬：スルファジアゼポキシドナトリウム.リバーロキサバン.アピキサバンなど。
ヘパリン
代表的な薬剤：通常のヘパリン.低分子ヘパリン
通常のヘパリン
目標：分子量15000D.抗Xa.IIa凝固因子の活性は同様。
用法・用量：
1.皮下深部注射：初回5000～10000単位.その後8時間毎に8000～10000単位.12時間毎に15000～20000単位。 24時間あたりの総単位数は約30,000-40,000単位であり.一般的に満足のいく結果を得ることができます。
2.静脈注射：最初の5000〜10000単位.または体重に応じて4時間ごとに100単位/kgの後.塩化ナトリウム注射で希釈し.適用される。
3.点滴：1日20,000～40,000単位を塩化ナトリウム注射液1000mlに添加して持続点滴する。 点滴前の初回投与量として5000単位を静注することもできる。
4.予防：血栓症のリスクが高い患者に対して.主に腹部手術後に深部静脈血栓症を予防するために使用される。 手術2時間前にヘパリン5000単位を皮下投与するが.麻酔は硬膜外麻酔を避け.その後8～12時間ごとに5000単位を約7日間投与する。
注意事項：ヘパリン投与時は.凝固時間やAPTT（正常値の1～2倍程度の32～43秒）をモニターする必要があり.ヘパリン誘発性血小板減少症（HIT）を予防するために血小板のモニターも必要で.ヘパリンの過剰投与はフィッシュエッセンスプロテインの使用で救済できる。
低分子ヘパリン
目標：分子量15000D.平均分子量4000-5000D.抗凝固Xa因子効果は抗IIa因子よりも大きい。
用法・用量：体重に応じて100IU/kg/回.1日1～2回皮下注射。
使用上の注意
1.本剤を使用する最大の利点は.APTTのモニタリングが不要であることである。
2.ノルマルヘパリンは腎臓で代謝されないため.重度の腎機能不全（クレアチニンクリアランス＜30ml/分）の患者の初回抗凝固療法にはノルマルヘパリンを使用する方がよい。
ビタミンK拮抗薬
代表的な薬剤：ワルファリン。
ターゲット：凝固第II.VII.IX.X.プロテインS.プロテインC
用法：
1.ワルファリンの用量は開始用量と維持用量に分けられる。 理論的には.ワルファリンの平均的な開始用量は1日5mgで.投与4～5日後のINRは2.0以上である。
2.ワルファリンに過敏な患者.高齢者.出血リスクの高い患者では.開始用量は4～5mg/日未満とする。
3.使用するワルファリンの用量にもよるが.抗凝固効果は一般的に治療後2～7日で発現する。
4.迅速な抗凝固療法が必要な場合は.ヘパリンを4日間以上併用し.INRが目標範囲に達した2日後に中止することができます。
注意事項：ワルファリン治療開始時は.INRが2日連続で目標範囲内になるまで毎日INRをモニターする必要があります。 その後1～2週間は週2～3回モニタリングし.安定後は徐々に4週間に1回に減らす。 用量調節のためには再モニタリングが必要である。
プロトロンビン阻害薬
代表的な薬剤：ダビガトランエテキシレート。
ターゲット：凝固第IIa因子.「凝固の滝」の最終段階
用法・用量：成人には1日300mg（1カプセル150mgを1日2回）を経口投与する。 出血リスクのある高齢者（80歳以上）には1日220mg.すなわち1回1カプセル110mgを1日2回経口投与する。 軽度から中等度の腎機能障害のある患者には用量調節の必要はない。
ワルファリンとの切り替え療法：
1.ワルファリンからダビガトランエテキシレートへの切り替え：ビタミンK拮抗薬は中止する。 INR（International Normalised Ratio of prothrombinogen）が2.0未満の場合に投与する。
2.ダビガトランエテキシラートからワルファリン療法への変更：ビタミンK拮抗薬（VKA）療法をいつ開始するかは.患者のクレアチニンクリアランスに基づいて決定すべきである。 CrCL≧50ml/minの場合.ダビガトランエテキシラート休薬の3日前にVKA療法を開始する。 30ml/分≦CrCL＜50ml/分の場合は.ダビガトランエテキシレート中止の2日前にVKA療法を実施。
凝固第Xa因子阻害薬
代表薬：スルファジアジンナトリウム。
ターゲット：分子量1725D.抗凝固第Xa因子のみ
用法・用量：推奨用量は1日1回2.5mg（体重調節なし）。
特殊な患者：クレアチニンクリアランスが20～50ml/minの患者では.1日1回1.5mgに減量する必要がある。 クレアチニンクリアランスが20ml/分未満の患者には使用しないこと。 肝障害のある患者では用量調節の必要はない。
使用上の注意：スルファジアジンNaはXaを完全には阻害せず.形成されたIIaを不活性化できないため.接触血栓症を抑制できないため.PCIでは接触血栓症予防のためスルファジアジンNaは使用せず.従来通り通常のヘパリンを使用する。 ルーチンのモニタリングを必要としない新しいタイプの経口抗凝固薬である。
まとめ
1.ヘパリン系抗凝固薬の標的は分子量と関係しており.分子量が小さくなると抗IIa因子の活性も低下し.出血のリスクも小さくなる。
2.出血の副作用：ヘパリン＞低分子ヘパリン＞ペントース（スルファジアジンナトリウム）。
3.術中の接触血栓症予防については.体外循環など凝固促進作用の強い手術ではヘパリンを使用できるが.抗凝固薬の中では血小板減少の副作用が最も多い。 低分子ヘパリンは冠動脈疾患のインターベンション治療のような凝固促進作用の弱い手術にも使用できる。 一方.硫酸化ヘパリンナトリウムは手術などの血栓予防には使用されず.血小板減少も起こりにくい。