高血糖：糖尿病性網膜症の管理における重要な因子 高血糖は.糖尿病性網膜症発症の重要な可逆的危険因子である。 高血糖状態の持続による病態変化は.網膜症のみならず.結膜病変.角膜知覚低下.白内障.前部ぶどう膜炎.血管新生緑内障.屈折・調節機能変化.眼筋麻痺など眼のあらゆる部位に侵襲しています。 糖尿病の罹病期間はDRの最も重要な危険因子であり.罹病期間の長い患者さんでは.ほとんどの場合.程度の差こそあれ.網膜血管疾患を発症しています。 また.高血圧.脂質異常症.肥満.腎炎.末梢神経障害.喫煙や飲酒などの生活習慣の乱れ.近視や後部硝子体剥離（PVD）などの眼部要因もDRの危険因子とされています。 DRの非増殖期から増殖期への進行を抑制するためには.これらの危険因子を対象としたスクリーニングと適時の治療対策が不可欠である。 また.DRは初期には自覚症状がないこともあり.患者の視力はDRの有無を判断する基準にはならないことも特筆すべき点である。 治療の機会を逃さないためにも.糖尿病と診断されたらすぐに眼底検査を行い.年に1～2回.定期的に見直すことが必要です。 診断：糖尿病の初期には眼底写真が必須である。糖尿病の期間.過去の血糖値.過去の病歴（思春期の開始.肥満.腎臓病.全身性高血圧.脂質値.妊娠）.眼科および補助的な所見を総合して.確定診断を行うことができる。 眼科検査には最高矯正視力（BCVA）.眼圧.細隙灯顕微鏡（必要に応じて）.前房血管造影などが含まれる。 必要であれば.心房角の新生血管を除外するために前眼部血管造影を行う必要がある）。 瞳孔拡張後に眼底検査が必要で.特に周辺の網膜と硝子体に注意が必要です。 付帯検査として.眼底写真.フルオレセイン眼底造影（FFA）.眼底干渉断層計（OCT）.網膜厚スクリーニング.眼底超音波検査などがあります。 糖尿病患者.特に初期の眼底を記録するベースライン情報として.眼底写真は必要です。 OCTは感度と直感性に優れ.黄斑浮腫（DME）の診断やレーザー光凝固の効果の確認に適しています。 DRの診断では.微小動脈瘤.硬い滲出液.綿毛斑.新生血管などが主な徴候となります（図参照）。DR患者の74.2％が黄斑変性であり.黄斑変性の程度は網膜の他の部分とバランスが取れていません。 DRのどの段階においても.黄斑部に侵入した血管病変が中心視力を低下させる可能性があります。 糖尿病黄斑症には.DME.黄斑部虚血.黄斑部牽引が含まれます。 DMEは糖尿病黄斑病変の96.4％を占めています。 臨床的に重要な黄斑浮腫については.ETDRS（Early Diabetic Retinopathy Study Group）は.以下のいずれかがあるとみなしています：黄斑中心凹部を含む.または中心凹部から500μm未満の網膜肥厚.網膜肥厚に隣接する中心凹部から500）μm未満の硬滲出または硬滲出.1つ以上の網膜肥厚部位≧1視標部位.この病変部のいずれかの部分が中心黄斑部より＜500）μmであること。 網膜の一部が中心黄斑溝から視蓋面積1未満であること。 糖尿病性硝子体網膜症（DVR）は.網膜表面と硝子体の空間的な関係を正確に表現しています。 増殖糖尿病網膜症（PDR）は.硝子体血液の貯留や硝子体腔内への膜の新生が見られる場合.増殖糖尿病網膜症（PDVR）に変更することが推奨されています。 また.非増殖糖尿病網膜症（NPDR）で不完全な硝子体後方剥離が生じた場合は.非増殖糖尿病網膜硝子体網膜症（NPDVR）に変更する必要があります。 2003年に米国眼科学会と国際眼科学会が推奨したDR病期分類の基準は.Award 1に示すようにシンプルで実用的である。 この病期分類は.非増殖型が増殖型に移行するかどうかを評価するのに有効である。 DRの網膜光凝固術を行う最適な時期は.DR-III期.すなわち重度のNPDRの時期である。 このステージング基準でDR-0を定義しています。 このステージング基準は.DR-0ステージを定義し.糖尿病患者の失明を避けるための定期的なフォローアップの重要性を明らかにしている。また.DR-lステージは.MAが発見されればDRの始まりという.ランドマーク的な定義である。 表1 米国眼科学会および国際眼科学会が推奨する2003年のDR病期分類基準 DR-O 眼底病変なし DR-I 軽度NPDR.眼底に微細血管腫のみあり DR-II 中度NPDR.軽度から重度のNPDRまでの病変あり DP-III 高度NPDR.以下の基準のいずれかを満たす眼底病変： 4象限で網膜潜血の数が多い；2象限で網膜潜血の数が多い DR- IV NVD/NVE/硝子体出血/網膜前出血を伴うPDR 治療：長期的.包括的.集学的システムプロジェクト DRの治療は.内科医と眼科医が効果的に協力することが不可欠な.長期的.包括的.集学的システムプロジェクトである。 血糖値.血圧.脂質管理のほか.その他の合併症の治療やDRの進行を遅らせることを目的とし.糖尿病における網膜血管の過流出を抑え.血液の高粘度化や血小板の過凝集を抑制することを目的とするものです。 また.眼科医は眼科関連の治療を最適化するために患者の血糖値.血圧.脂質プロファイルを把握する必要があり.内科医は遅延を回避するために眼科への紹介のタイミングを把握する必要があります。 LucentisとAvastinは.糖尿病黄斑浮腫の範囲を有意に縮小し.視機能を改善することが示されています。 硝子体手術の補助として.抗VEGF薬の硝子体腔内注射は.新生血管の減少や硝子体手術の合併症の軽減に有効である。 網膜光凝固術（PRP）は.現在.DRの有効な治療法となっています。 糖尿病網膜症研究会（DRS）とETDRSという米国の2大プロスペクティブ無作為化臨床試験で行われた多施設共同無作為化対照試験では.適時レーザー光凝固を行うことにより.DR患者さんの重度の視力低下リスクが50％減少することが実証されました。 標準的な網膜光凝固術は.視神経乳頭の1PD-2PD先から赤道を越えて眼底まで行い.黄斑と視床の上・下側頭血管弓の間の後極は光凝固させないようにしています。 光凝固の回数は.網膜病変の重症度.非灌流領域の大きさ.新生血管の広がりによって.1200～1600点に及ぶとされています。 スポットサイズは.一般的に500μm.. レーザー照射時間は0.1～0.2秒がほとんどで.3～5回で全網膜光凝固が完了します。 スポット間隔は1～2スポット径です。 出力はクラスIIIのスポット応答であることが望ましい。 PRP治療の成功には.効果的な光凝固領域が不可欠であり.長期的なフォローアップにより最終的な目標が達成されることを確認します。 通常.患者さんはPRP治療後1ヶ月に眼底専門医による眼底検査を受け.3ヶ月後にFFAの検査を受け.FFAの結果に基づいて新生血管の光凝固を追加することが推奨されます。 その後.3ヶ月から6ヶ月ごとに経過観察する必要があります。 糖尿病性増殖性網膜症は.糖尿病性血管障害と糖尿病性硝子体の時間との戦いの結果である。 増殖糖尿病網膜症は外科的治療が必須です。 硝子体蓄積.黄斑部を含む網膜剥離.牽引や卵円孔による網膜由来の網膜剥離.網膜前出血や線維血管増殖.虹彩の早期新生血管などが手術の適応となります。