肝内胆管結石の治療は外科の臨床的課題である。意識.解剖.病理.技術など様々な理由から.肝内胆管結石の治療にはまだ多くの問題があり.治療効果に影響を及ぼしています。従って.特に注意を払い.真剣に治療する必要がある。
1. 肝内胆管結石の外科的治療の難しさ。肝内胆管結石の病態は非常に複雑であるため.胆嚢結石とは思想的理解が異なる別の疾患であり.胆嚢結石の治療の原則・方法に従って治療することはできない。胆嚢結石は内服や穿刺による結石破砕で治療でき.一定の効果が得られているが.肝内胆管結石には理想的な結石破砕薬がない。胆嚢結石は胆嚢を切除すれば完全に治療できるが.肝内胆管結石は胆管から広範に切除するわけにはいかない。一度の手術で完全に治療することは技術的に困難です。急性胆管炎.ショックなど重症で緊急手術となり.術前の状態が不明であったり.緊急措置しか許されず.肝内病変が残ることもあります。肝硬変や門脈圧亢進症に肝胆管結石が合併しているため.肝胆管結石の外科的治療は非常に難しく.術後の残石や胆管狭窄が多発しています。国内の統計では.肝胆道結石の術後残存結石の発生率は40％～70％と高く.肝内胆管狭窄の残存割合はさらに高く.約30％の症例で再度の胆道手術が必要になると言われています。真面目な話.多くの患者さんでは.手術の回数が増えると病態が複雑になり.胆管狭窄が起こりやすくなり.再び再手術が必要になります。そのため.手術の合併症が増え.死亡率が高くなります。
2.肝内胆管結石の外科的治療の原則。医療現場の改善と治療技術の進歩に伴い.肝胆膵結石の治療は全人的.包括的.弁証法的な原則を守らなければならないという理解が進み.体系化された。肝門部解剖の画像化.立体視の概念により.従来の肝外手術から肝内手術への転換が可能になった。肝内胆管結石の治療では.肝門部と肝内大胆管に対して肝外科手術の技術を用い.良好な露出を実現し.より完全な肝胆管結石の外科治療の原則.すなわち結石の除去.病変部の除去.胆管狭窄の矯正.胆道生理機能の回復と確立.胆道感染と結石の再発の回避と防止を形成しているのです。
3. 3.術前準備をしっかり行い.急性期手術を避ける。 4.治療原則に基づき.計画的かつ全体的にデザインする。肝内胆管結石の場合.特に病態がはっきりしない急性期の手術はなるべく行わないようにする。漢方と西洋医学を併用し.適切な抗生物質の投与.経鼻胆管による胆管減圧術.経皮的肝穿刺による胆管ドレナージなどで.水電解質障害や酸塩基平衡を是正し.救急期を乗り切ります。術前.各種合併症の治療を積極的に行い.胆石の部位.胆管狭窄の部位と程度.肝臓内外の胆道の病態.肝機能.全身状態などを明確に診断します。病変と実際の可能性に応じて.治療計画を立て.初回手術をしっかり行うこと。複数回の手術が行われた場合は.十分な検討と慎重な設計を行い.最後の手術に努めること。
4. 併用手術と経過観察治療
(1) 組み合わせの手術 肝胆膵結石の外科的治療の要件は.ある手術方法による1回の手術で完全に解決することは困難であり.複数の手術方法を組み合わせて相互に補完しながら治療の必要性を満たす必要がある。例えば.結石が左葉にある場合や左葉に肝線維症や肝組織の萎縮がある場合は.肝左葉や肝左外葉を切除し.肝門部胆管狭窄を併発している場合は.肝門部胆管形成術を行うことができます。括約筋の機能は可能な限り温存する。肝左葉.肝右葉に広範囲の結石があり.肝門部胆管狭窄を併発している場合は.肝管から切開し.肝内1～2段を上方に露出させて狭窄を解除し.肝内結石を除去することが可能である。そして結石破砕しながら吸引し.ほとんどの症例で術中にすべての結石を除去することができ.術後の胆道鏡治療と合わせて肝内胆管結石の治療効果を高めることができます。
肝外胆道狭窄がなくなった場合.あるいは再手術患者であれば.肝内結石の治療と胆道狭窄の解除後.肝門部胆道または肝内胆道ジュノジュナルRoux-Y吻合術が適切である。重要な点は.肝内残存病変.特に肝内胆管狭窄を解除せず.狭窄部の下に胆腸吻合を行うと.術後の胆汁流動が解決しないばかりか.腸胆汁逆流が増大し胆道感染や重症胆管炎の発生.結石の再発など.再手術の理由となる臨床例が少なくないということである。
(2)経過観察治療。すなわち.手術中に肝内あるいは肝外の胆道内カテーテルを留置し.このカテーテルは単純なカテーテルでもバルーンカテーテルでもよい。カテーテルの留置位置は.肝臓内外の結石の残存の有無.胆道狭窄の有無.カテーテルの機能によって決まります。一部の肝内・肝外胆管狭窄や吻合部内サポートカテーテル.バルーンカテーテルは.通常6～12ヶ月と長期間の留置が必要である。長期留置が必要な患者には.胆汁の流出を抑えるためにU字型チューブを使用することもある。
術後の胆道内挿管は多目的に使用できる。
1）感染した胆汁のドレナージを行う。
胆汁-腸管吻合を支持する ②胆汁-腸管吻合を支持する
(胆道狭窄の支持と拡張を行う。
抗炎症.止血.結石破砕のためにカテーテルから薬剤を点滴する。
カテーテルを通しての音響周波数による水圧衝撃による結石破砕。
カテーテルの洞から胆道鏡を挿入し.残存結石の除去や結石破砕を行う。
(カテーテルを通して胆管造影を行い.肝内・肝外胆管の病態を観察し.次の治療やカテーテル抜去の可否を判断する。これらの措置は手術治療の継続と補足であり.手術と経過観察の治療をうまく組み合わせてこそ.肝内胆管結石の手術治療の効果を高めることができるのです。
5.肝胆管結石のいくつかの難題に対する治療法
(1）肝硬変性門脈圧亢進症を合併した肝胆管結石：肝胆管結石の肝臓の病理変化は.主に胆管周囲の肝組織と合流部に.慢性炎症.肝臓組織の線維化.門脈内腔の狭窄と管壁の肥厚が発生する。合流部内の肝動脈は著しく拡張し.内径は肥厚し.門脈血流は圧迫され.血液の還流は減少し.肝組織は萎縮し.これが門脈圧亢進症の原因となっています。胆管炎や胆管周囲炎の繰り返し.胆汁の停滞.肝細胞の損傷と再生.胆汁性肝硬変の形成と相まって.病気の悪化に伴い門脈圧亢進症もより進行しています。したがって.肝胆道結石患者の門脈圧亢進症は.肝硬変の結果.長期にわたる胆管閉塞と高度の黄疸の二次的なものである。このような患者では.通常の門脈間側副血行路に加えて.肝門外の胆管領域にも多数の静脈網や静脈瘤が存在する。手術の最大の難点は.手術中に出血をコントロールできないことであり.これが失敗の主な原因である。再手術の場合はさらに困難である。
治療の原則 この複雑な症例は.まず術前準備を強化し.感染を制御し.肝機能を改善した後.段階的に手術を行うことである。第一段階として.まず脾臓摘出と腸管内腔シャントを行い.門脈圧を下げ.手術による出血を抑える準備をします。第2段階は.状況に応じて.術後3～6ヶ月後に肝胆道結石の全摘手術を行います。
(2)肝胆道結石の複数回手術の再手術 肝胆道結石はその病態の複雑さから.胆石の残存率や術後の再発率が高く.また.以前の手術方法が不適切だったために再発性胆管炎の発作を繰り返し.手術が多発し.さらに病態を複雑化させることがあります。再手術が必要な場合は.間違いなく手術の難易度が上がります。
胆道再手術に伴う問題点に加え.注意すべき点は以下の通りです。
①術前の全身状態の強化.患者の再手術の理由を総合的に分析し.残存結石.胆管狭窄の解消.閉塞していない胆道流れの確立または修復.前回手術の欠陥の修正.胆道腸管逆流対策の改善または設定.術後の胆道感染や結石の再発を抑えることに重点をおくこと。
肝横裂の深部胆管を解剖学的に明らかにするために.肝心嚢からの適切な手術アクセスを選択し.時には制御不能の出血に遭遇する。肝心嚢の癒着が厚く.血管叢が増大している場合は.肝心嚢の外側からの分離を試み.電気凝固で止血し.慎重に組織を見極め.やみくもにクランプせず.必要なら縫合で止血を行う。同時に.肝胆道結石患者の肝移植や肝門部構造の変位を考慮し.肝外胆管を見つけるために穿刺しながら分離することも可能である。
(3) 超音波による術中画像診断で.肝門部の剥離が本当に困難な場合は.胆管を切除するか.切開して肝実質からドレナージすることができる。
(3) 残留した肝内胆管結石の治療 肝内胆管結石手術後に結石が残存することは.外科治療の難しい問題です。手術技術の絶え間ない向上にもかかわらず.肝内胆管結石手術後の残存結石の発生率はまだ高い。Huangらによると.中国19省市の肝内胆管結石手術後の4197例における残存結石率は30.36％であり.手術後の残存結石率は90％にも達するとの報告がある。
治療の原則
① 残留結石による合併症（胆道感染症.肝膿瘍.閉塞性黄疸など）を積極的に治療する。
術後胆道があるものには.術後4～6週目に胆道洞路経由の結石破砕術や胆管鏡下結石破砕術を行うことができる②。その方法ですが A. 胆管狭窄がある場合.まず胆管鏡検査またはバルーンカテーテルによる拡張術を副鼻腔道経由で行う。また.十二指腸鏡と組み合わせて乳頭括約筋切開術を行い.総胆管下端の狭窄を解消することもある。B. 胆道鏡による抜石は.術前の診断と胆管内の状況.例えば胆管炎.凝集物.残石部位の判断.超音波ガイド下に肝内胆管へ.慎重にかつ穏やかに行う必要がある。大きな結石の場合は.砕石機で噛み砕き.クランプで摘出することもあります。肝内胆管を摘出したら.次に肝外胆管を総胆管下端開口部まで検査します。一度に結石を摘出できない場合は.数回に分けて摘出することもあります。1回の摘出間隔は3～5日です。術後胆管炎がある場合は.炎症が治まってから結石を摘出する。結石摘出後は.カテーテルを胆管内に戻し.ドレナージを促進する一方.後に再び結石を摘出できるような条件を整える必要がある。グレード4以上の肝内胆管では.胆管鏡が入らない場合.音響周波水力振動砕石術で末端胆管から太い管まで結石を緩めながら抜去することが可能である。あるいは.細い胆道鏡で胆管開口部まで行き.抜石鉗子で遠位胆管に入り結石を回収することも可能である。
T字管や肝内管の径が細かったり.管の洞道がコイル状で蛇行していて胆道鏡が入らないため.残石処理が困難な場合。この場合.まずガイドワイヤーで管を導入し.3〜5日の間隔で太い管に交換して徐々に拡張するか.ガイドワイヤーで胆管鏡に誘導して抜石を行う必要がある。次に残石の胆道枝の狭窄であるが.ほとんどが相対狭窄や膜性狭窄であり.胆道鏡による直接拡張で通過可能である。狭窄がひどく胆道鏡での拡張が困難な場合は.ガイドワイヤーで拡張チューブを誘導して先に結石を拡張し.後で胆道鏡で回収するようにする。さらに.残石が肝右葉の後枝あるいは尾枝にあるため.胆管の開口部が斜めになっており.胆道鏡の発見やアクセスが困難な場合もある。この場合.術前に超音波.CT.ERCPなどの画像検査を参考にして.残石の位置を検討し.超音波ガイド下で洞道から胆道鏡を進入させて胆管開口部を見つけ.開口角度が小さければ.胆道鏡を横に曲げて進入させて結石の回収を行います。
(iii)手術後.胆道がなくなった方の残存結石の治療はより困難です。そのため.術後に胆道ドレナージチューブを抜く前に.胆道造影や胆管鏡検査を行い.残石や胆管狭窄がないことを確認してから抜去することが日常的に行われています。胆道ドレナージチューブがなくなった時点で.残存結石が見つかった場合。
予後について
肝内胆管結石の臨床病理学的変化の再認識により.従来の治療の考え方が更新された。結石の機械的閉塞，胆道感染，それに伴う肝実質の病理学的変化は，肝内胆管結石発症の基本パターンである。黄志強が中国外科学会胆道外科グループの委員長を務めていた頃.全国の肝内胆管結石手術4197例を調査したところ.治療時に様々な重篤な合併症があり.そのため進行例となり.ほとんどが広範囲の肝 残石.再手術.再発の割合がいずれも高く.手術後の結石除去は困難であることがわかった。現在では画像診断技術の向上と抗生物質の普及により.肝内胆管結石の早期発見と適時治療が容易になっている。このグループの患者さんの肝内胆管結石のほとんどは1～2肝区域にとどまっており.それでも早期かつ適時に治療しなければ.広範な肝障害を引き起こす可能性があります。そこで.肝内胆管結石の臨床病理学的変化の理解を.これまでの進行したびまん性肝障害という理解から.初期の局所病変という理解へと転換し.従来の進行した結石の合併症を対象とするだけで症状を緩和するという概念から.病変を「根治」して目的を達成するという新しい概念に転換することが提案された。初期の肝内結石の好発部位は.右後肝区画と左上外胆管である。”より満足度の高い治療成績が得られるようになりました。