1881年にBillothが初めて胃副鼻腔癌の切除に成功してから100年以上が経過し.外科治療の状況は変わらず.胃癌を治す唯一の有望かつ有効な方法として残っていますが.世界的に見ると胃癌の外科治療は満足できる結果とは言い難いのが現状です。 胃がんは中国に多い消化器系の悪性腫瘍で.有病率と死亡率は世界平均の2倍以上で.毎年40万人が新たに発症し.30万人が死亡しています。 過去0年間.中国における胃がん患者の5年生存率は.外科的治療でまだ20％～30％に留まっています。 また.欧米諸国の最新情報では.切除可能な胃がんの5年生存率はまだ10％～30％であることが分かっています。 日本では5年生存率が約60％であり.中国や欧米諸国と比べても突出している。 中国における胃がん治療の現状から.（1）胃がんの早期診断に対する理解度や国勢調査の方法が遅れているため.早期胃がんの診断率が10％未満であり.初診時にほとんどの患者が中・後期に近く.外科的治癒の可能性を失っていること.などが考えられます。 これは.中国の胃がん患者の5年生存率が日本よりはるかに遅れている理由の一つであり.（2）不規則な手術方法と非合理な応用が外科治療の効果に直接影響する.（3）胃がんに対する総合治療の臨床効果は結腸・直腸がんほどまだ確定的ではない.ということです。 本稿では，近年の胃癌の外科治療の進歩とホットイシューについて概説する。 胃切除術＋第2術式リンパ節郭清術 胃切除術＋第2術式リンパ節郭清術（＝D2型胃癌根治手術）は.進行性胃癌に対する標準的な治療法である。 胃には多くのリンパ回路があり.この胃のリンパ液はまず胃の大小のカーブに沿ったリンパ節（すなわち胃周囲リンパ節または第一ステーションリンパ節）に流れ.次に腹部幹を含む3本の主要血管（総肝動脈.脾動脈.左胃動脈）.肝十字靭帯.胃周囲動脈を取り巻くリンパ節に流れるという原理に基づいて行われます。 胃がんのD2手術では.第1・2ステーションのリンパ節.大網.大網嚢を切除し.胃の分割胃と呼ばれる部分を適度に全切除します。 この手術の臨床的成果は.日本人の胃がん患者の5年生存率が41.2%から63.8%に向上したことである。 中国における胃がんの標準的な根治手術も.この基準に沿って開発され.全国的に推進されています。 この手術基準の臨床成績については欧米諸国でも見解が分かれており.胃癌に対するD1.D2両方の根治手術の成績を比較した無作為化比較試験であるオランダ試験と.英連邦の別の無作為化比較試験であるMRC試験では.胃切除単独.胃切除＋D1.胃切除＋D2の手術成績を比較しており.どちらの臨床試験でもD2手術は有意差なしとの結論であった。 笹子氏は.これらの研究において.胃癌に対するD2手術は.術後死亡率が非常に高いこと.研究グループへの登録症例数が少ないことなど.いくつかの問題点を見出し.その結論には疑問があるとしている。 いずれにせよ.D2手術の優位性はレトロスペクティブな非ランダム化対照臨床研究によって確認されており.良好な臨床成績が報告されています。 現在では.D2根治的な胃がん手術が胃がん患者の5年生存率を向上させることが一般的に認められています。 日本では.一般外科医はまず胃切除術とD2リンパ節郭清の技術を習得してから.この手術の登録医になる資格を得なければならないのです。 胃癌に対するD2根治手術は.日本では標準的な根治手術とされ.良好な臨床成績が得られているが.多施設共同無作為化比較臨床試験がないため.より信頼性の高い臨床エビデンスが期待されている。 胃がんに対するD2手術の概念については.胃がん研究の継続性や有効性の変化.生物学的行動の変化.あるいは新しい研究手法の出現なども重要なポイントである。 例えば.日本の胃がん治療に関する法令に反映されているように.2合目のリンパ節の帰属や分布が動的に調整され.胃がんのD2手術におけるリンパ節郭清の範囲も変更されているので.臨床で注意を払わないと手術のイレギュラーが起こる可能性があります。 同時にリンパ節もきれいにする必要があります。 中国における胃癌の著名な専門家である陳俊慶教授は.中国では標準的根治手術の概念.適応.手術範囲.リンパ節郭清の範囲に混乱があり.特にリンパ節郭清の場所と数の問題は.中国における胃癌の標準化治療を直接妨げており.注意が必要であると考えています。 郭清リンパ節数も胃癌の根治治療のレベルを反映し.患者の予後に影響を与える重要な指標であるが.検体リンパ節数と転移（転移リンパ節数／検体リンパ節数）の品質管理介入因子は標準的な手術郭清技術.検体リンパ節の取得方法.病理検出技術の感度で.病理報告の品質と予後判定に直接影響する。 小寺ら(1)は.胃癌検体リンパ節数.転移リンパ節数（転移リンパ節数）.病理報告（転移リンパ節数と検体リンパ節数の比）.検体リンパ節数（転移リンパ節数の比）.病理診断技術（転移転移リンパ節数と検体リンパ節数）の品質を管理しており.胃癌の予後判定はこの品質管理介入の介入因子がある。 小寺らは.D2およびD3胃癌に対して根治手術を受けた493人の患者を.国際対がん連合による胃癌のTNM病期分類法1997年版を用いて評価し.リンパ節転移の数が.異なる部位の病期分類よりも予後の感度を高める指標となることを明らかにした。 Karpehらは.正確な腫瘍の病期分類を行うためには.胃がん患者1人あたり15個以上のリンパ節が検出される必要があると結論付け.この勧告は胃がんの病理検査基準として合意され取り入れられています。 胃癌の手術を受ける患者さんにおけるリンパ節の検出も.北米やヨーロッパのいくつかの手術センターで標準以下であることが報告されており.Mullaneyらは.手術患者の31％しかリンパ節評価の基準を満たしていなかったと報告しています。 クリアしたリンパ節の数が少ないということは.予後評価や腫瘍の病期分類が難しいということであり.さらに言えば.これらの患者さんには腫瘍が残存している可能性があり.一方では.手術によるリンパ節クリアが標準化されていないこと.手術範囲が不十分であり.そうした手術が患者の予後を左右することが示唆されるのです。 また.切除標本のリンパ節採取の技術や採取技師のプロ意識は.人的介入要因として見逃せないものであり.特にプライマリーケア病院では.この作業の重要性に対する意識レベルがこれまで大きく異なっており.外科医と病理医が一体となって取り組む必要があることを述べておきたい。 胃癌に対する第3期（D3）リンパ節郭清は.外科的外傷が大きく.術後合併症も多いため.胃癌の根治手術の拡大において最も議論のある問題であり.特に臨床効果はまだ明らかでないためである。 胃のリンパ液は.胃周囲リンパ節から腹部周囲幹リンパ節.胃周囲幹血管リンパ節を経て.傍大動脈リンパ節に送られ.胸管から体循環に入る。 そのため.胃癌のデバルキング手術では.傍大動脈リンパ節が最後の砦とされることが多いのです。 例えば胃副鼻腔癌の場合.胃癌のD3手術の根拠はD2手術に肝十二指腸靭帯.後膵臓腔.横行結腸間膜血管.大動脈周囲リンパ節のリンパ節郭清を加えたものである。 進行性胃がん患者の約20～30％が傍大動脈リンパ節に転移を起こすことから.拡大切除により長期生存が期待できる患者もいます。 日本のJCOG( 9501)という進行性胃がんに対するD3とD2という2つの手術アプローチの臨床成績を比較した前向き無作為化比較試験によると.大動脈周囲リンパ節郭清を拡大しても入院患者の合併症や罹患死亡率が上昇しないことが示されていますが.研究の条件は.①腹部大動脈郭清に耐えられる患者のみ②手術を受けた患者③リンパ節郭清を受けた患者.となっています。 (2）拡大リンパ節郭清に参加した外科専門医.（3）胃癌治療患者の多い医療機関は.より確実な手術手技と術後管理の臨床経験を持つ治療チームが存在するため.（4）膵臓切除は極力避け.胃全摘の患者の多くは脾臓切除を行ったことです。JCOGの臨床研究は2006年に終了しており.その結論はD3手術が患者の生存率を向上させるかどうかを示唆していると思われるが.その知見はまだ文献に報告されていない。 現在のD3手術の臨床適応は.胃がん2合目の血漿表面浸潤または転移リンパ節を有する患者に対するD2およびD3リンパ節郭清の研究からのレトロスペクティブな臨床データに基づいている。 パラ大動脈リンパ節に転移のある患者さんではD3手術は生存期間を延長せず.5年生存率はD0手術と同等であることが報告されており.腫瘍≧T3または（および）リンパ節≧N2でパラ大動脈リンパ節に転移がない胃がん患者さんにのみD3手術が有効であると考えられますが.生存期間の違いは統計的に有意ではありません。 パラ大動脈リンパ節転移のない患者における予防的リンパ節郭清としてのD3手術は.患者の生存率を向上させる可能性がある。 D3手術は.手術合併症の増加や腹腔内臓器機能の低下の可能性があり.豊富な手術経験が必要なため.一般診療所ではまだ推奨されていません。 しかし.すでにD2手術の操作に習熟している術者にとっては.D3手術の術後合併症を回避するための慎重な手術操作が可能である。 3.胃癌と膵頭十二指腸切除術の併用 胃癌と膵頭十二指腸切除術を同時に行うことは.より外傷性の高い手術となり.現在も多くの論争がありますが.臨床治療効果から.一部の患者は長期生存を得ることができます。 筆者は.進行胃癌と複合閉塞を有する患者に対して.膵頭十二指腸併用切除術を行い.成功させた。 膵頭十二指腸併用手術の病理学的特徴として.（1）3合目までのリンパ節転移.（2）3cm以上の十二指腸浸潤.（3）膵臓への直接浸潤.（4）十二指腸漿膜に見られる腫瘍浸潤.（5）時に横行結腸浸潤.を考慮すべきと考える。67％）.リンパ節転移48例（24％）.十二指腸浸潤6例（3％）でした。 彼らの臨床所見は.膵頭十二指腸合併切除術の臨床転帰は限定的で.ほとんどの患者が最終的に広範な腹膜転移.肝転移.遠隔リンパ節転移で死亡するというものであった。 臨床経験では.リンパ節転移のない膵臓への直接浸潤患者のみが術後長期生存の可能性があり.大山と山口もリンパ節転移が1合目を超えると膵頭十二指腸併用術は臨床的に満足できないことを発見している。したがって.この方法を選択する適応症は厳密に管理する必要があります。進行性胃がんに対する拡大・超拡大切除は.治癒率の向上を目指して腫瘍を切除する今日の消化器外科医の決意を反映しているが.生存率の向上は常に限定的である。 胃がん患者の手術療法は.エビデンスに基づく医学的根拠に基づき.合理的に選択されるべきです。 複合アジュバント療法は.進行性胃がんに対するもう一つの新しい治療法であり.急速に発展しており.臨床成績も検討されているところです。 化学療法.放射線療法.免疫療法.ネオアジュバント療法を単独または組み合わせて.局所進行性腫瘍や外科的切除が可能と思われるが再発のリスクが高い患者さんに適用されます。 腫瘍のダウンステージにより.外科的切除率は40％～100％.治癒切除率は37％～80％となっています。 この新しい胃がん治療法の有効性については.今後の臨床観察が必要です。 4.胃癌の低侵襲手術療法 胃癌の低侵襲手術療法には.内視鏡的胃粘膜切除術や粘膜下層部切除術.機能温存胃部分切除術（胃楔状切除術.局所切除＋隣接リンパ節切除術.分割切除術.幽門保存胃切除術.近位端切除術など）と腹腔鏡補助下胃切除術の3種類の手法があります。 と近位半消化管切除術.およびD2リンパ節郭清を伴う遠位胃亜全摘術）。 これらの低侵襲手術は.いずれも原則的に早期胃がんを中心に厳密な適応範囲を持っています。 腹腔鏡手術の技術や器具の急速な発展.胃の生理機能の深い理解.胃がんの生物学的特徴の理解により.部分進行胃がんに対する低侵襲治療が始まりました。 しかし.腹腔鏡手術は.腫瘍の広がり.術後再発.長期臨床成績の点で.この技術を完全に導入する前に外科医が考えなければならない問題が残されています。 現在.胃がんの患者さんには.内視鏡手術.腹腔鏡手術.従来の開腹手術が治療の選択肢として用意されています。 リンパ節転移は低侵襲手術の大きな障害となるため.胃がんの正確な術前病期分類は低侵襲手術の術式選択の重要な基礎となっており.内視鏡超音波.CT.MRI.PET-CTなどの診断技術の発展により.胃がんの術前病期分類の精度は著しく向上しています。 1992年にGohらが初めて腹腔鏡下Bi-II胃切除術を行い.1993年にはAzagraらが胃癌に対して腹腔鏡下胃切除術を行った。 1993年.Azagraらは胃癌に対して腹腔鏡下胃切除術を行った。 近年.胃がんの腹腔鏡治療では.リンパ節郭清が行われるようになり.手術適応の幅が徐々に広がってきています。 世界的に見ても.腹腔鏡下胃癌の症例数が多い国は.やはり韓国と日本であり.主な適応症は早期胃癌である。 経験豊富な外科医による腹腔鏡下での胃周囲リンパ節のクリアランスが改善されたことにより.腹腔鏡手術は進行性胃癌の治療にも拡大し.限られた臨床報告から.これらの患者の予後は許容範囲内であるとされています。 他の手術手技の成熟過程と同様に.腹腔鏡手術の臨床成績は術者の手術技術レベルと密接に関係しており.学習曲線の過程を必要とします。 まだ胃の手術に腹腔鏡が普及していないということは.この技術を否定しているわけではなく.経験豊富な腹腔鏡外科医が教育訓練や臨床実習指導で徐々に手技を身につけていけば.胃がんに対する腹腔鏡下胃切除術という新しい技術が広く使われる時代が近いと信じているのです。 結腸・直腸がんの腹腔鏡治療の成功はその一例です。 1990年代後半.結腸・直腸がんに対する根治的腹腔鏡手術は不適切とされていましたが.今日.無作為化比較臨床試験の結果から.結腸・直腸がんに対する根治的腹腔鏡手術は開腹手術と同じ結果が得られ.ステージ3の患者では.おそらく低侵襲手術により従来の開腹手術よりもさらに良い結果が得られると明確に示されているのです その理由は.患者さんの免疫系へのダメージが軽減されたことと関係があると思われます。 進行性胃がんに対する腹腔鏡治療は.従来の開腹手術と同等の5年生存率を達成し.安全で確実な治療法であることが報告されています。