<目的：食道縦隔瘻の治療において.食道瘻からドレナージチューブを留置することの有用性を検討する。 方法：2000年から2004年の間に外科的に切除された食道心膜がん3308例のうち.吻合部瘻孔膿疱症43例の臨床データをレトロスペクティブに解析した。 縦隔瘻の3症例は.鼻腔から食道瘻を経由して縦隔膿胞腔にフルクラムカテーテルを留置して治療した。 排膿チューブは陰圧に接続して排膿し.排膿の流れに応じて排膿チューブの位置を適宜調整し抜去した。 結果：縦隔膿腔は留置後約23日で消失し.ドレナージチューブは瘻孔を介して完全に抜去され.患者は支障なく食事ができるようになった。 結論：縦隔瘻孔に対する食道瘻孔からのドレナージチューブ留置は.吻合部瘻孔に対する有効な治療法であり.簡便.安価.低侵襲で患者に受け入れられやすく.普及させる価値のある新しい手技である。 食道-胃吻合部の瘻孔にチューブを留置し.胸腔と縦隔の感染巣を陰圧ドレナージする方法と.胸壁からチューブを留置する方法を組み合わせることで.膿腔の内容物を十分に排出し.膿腔が消失するまで縮小を促進することができる。 これにより.瘻孔や副鼻腔の早期治癒が促進される。 この方法は単純で使いやすく.複数の胸腔ドレーンや郭清による外傷を軽減し.吻合部瘻孔の治癒期間を大幅に短縮する。 特に食道-中隔瘻に有効である。 臨床情報 1.臨床統計：2000年から2004年末までの食道・噴門癌の術後吻合瘻孔は43例で.同期間の手術の1.3％を占めている。 そのうち頸部吻合瘻は13例で30.2％（13/43）であった。 食道-中隔瘻は3例で7％（3/43）であった。 胸腔内吻合瘻は23例（54.5％）（23/43）であった。 胃瘻は4例（9.3％）（4/43）であった。 また.食道癌と心窩部癌の術後吻合部拡張術後に縦隔瘻が発生した症例が4例あった。 胸部瘻孔2例は瘻孔を通してドレナージされた。胃瘻孔4例は開腹手術で修復された。 3例では瘻孔は保存的に治療され.1例では瘻孔は開胸ドレナージで治療された。 経吻合瘻の平均治癒期間は12日.胸腔瘻は42日.縦隔瘻は23日.経瘻孔ドレナージによる胸腔瘻は2例で36日と34日であった。 食道拡張による縦隔瘻の4例はすべて通常の治療後に死亡した。胸腔瘻の2例は食道ステント留置後10日目と13日目に喀血で死亡した。 残りの症例は良好な状態で退院した。 食道・噴門癌の手術後に最も多い合併症は吻合部瘻孔である。 吻合瘻の発生率は.臨床経験と吻合手技が成熟し.臨床従事者がさまざまな吻合法を試みるようになったため.年々著しく減少している。 しかし.食道心窩部癌手術後の吻合部の治癒は複数の要因に影響される。 例えば.吻合部周囲の胃や食道の血流.吻合部の張力.患者の体調.術前の放射線治療や化学療法などであり.これらはすべて吻合部の治癒に直接的な影響を与える。 これらは吻合の治癒に直接的な影響を及ぼし.吻合部瘻孔を避けることは不可能である。 したがって.瘻孔の早期治癒は臨床医にとって大きな関心事である。 食道および心臓癌の術後吻合部瘻孔は.一般に早期瘻孔と中期から後期瘻孔に分けられる。 早期瘻孔は吻合手技に関連することが多く.中期から後期瘻孔は吻合部を通る血流に関連することがほとんどである。 初期の瘻孔は高熱などの急性中毒症状を伴うことが多く.通常.古典的な「三重チューブ療法」（ドレナージチューブ.胃チューブ.栄養チューブ）で臨床的に治療される。 後期になると.被包化した敗血症性胸部の変化に伴い.胸壁のドレナージを数回行う必要が生じることが多く.患者の苦痛が増すだけでなく.治療の面でも消極的な立場に追い込まれる。 術後の吻合部狭窄と食道拡張による食道穿孔は.重篤な急性中毒症状を伴う急性縦隔瘻である。 瘻孔の早期発症は診断が容易である。 患者はしばしば.胸部や背部の激痛.発熱.胸部圧迫感や息切れ.呼吸困難.縦隔鼓腸や頸部気腫などが起こる。 通常の臨床治療は.縦隔ドレナージを伴う別の開胸手術による修復である。 しかし.患者は体調が悪く.帝王切開の外傷に耐えられないことが多い。 しかし.臨床的管理がなされていなければ.病状は急速に悪化し.死に至ることさえある。 われわれのグループでは.術後食道穿孔の4例が拡張術を合併し.3例が保存的治療.1例が帝王切開ドレナージとなったが.4例とも死亡した。縦隔食道瘻を合併した術後食道癌や噴門癌は.ほとんどが遅発性吻合瘻である。 これは.吻合部周囲に癒着が密集し.縦隔に被包性膿瘍が形成されるためであり.ドレナージが非常に困難で.治療上も厄介である。 臨床経験の充実と術後検出法の進歩により.吻合部狭窄による食道拡張を原因とする術後吻合縦隔瘻や術後食道穿孔の診断と治療レベルは向上している。 吻合部胸膜瘻や吻合部縦隔瘻の治療では.筆者はインターベンション条件下でヨード油像を用いて瘻孔や膿腔を把握し.X線下で適切な太さの多孔性胃管（フルクラムチューブなど）の留置位置を慎重に調整して.瘻孔から被包性敗血症性胸部膿瘍や縦隔膿瘍の基部に到達させ.陰圧ドレナージに接続している。 陰圧の大きさの調節に注意する。 陰圧が高すぎると胃の誤嚥を起こしやすく.筆者は6～8cmH2Oの陰圧が適当と考えている。 チューブ挿入後2週間は.毎日膿腔の低圧洗浄を追加し.膿腔内の粘性膿を除去する。 陰圧吸引を続けることで.膿腔の内容物を十分に排出し.被包化した膿腔を急速に縮小させることができる。 これと胸壁ドレーンと栄養チューブの相乗効果により.吻合部瘻孔は徐々に早期に治癒する。 通常2週間後には.膿胞はドレナージチューブにしっかりと巻きついた副鼻腔管となる。 この時点で.副鼻腔管を狭めてなくすために.徐々に再訓練を行う方法を選択することができる。 臨床症状やX線写真の状況に応じて.ゆっくりとチューブを引き込むことが重要である。 通常.ドレナージチューブは一度に3cm以上引き込まず.約1～2週間で大部分が食道内腔に引き込まれる。 陰圧吸引を1週間続け.その後1週間チューブを抜去して観察し.特別な事情がなければ徐々に経口栄養を考慮する。 難治性の吻合縦隔瘻では.一般に外科的ドレナージ修復術は侵襲が大きすぎて患者が受け入れられず.一般的な保存的治療では膿の排出の問題は解決しない。 陰圧下で瘻孔から膿を膿腔の底に排出するフルクラム胃管の使用は.設置が簡単である。 ガイドワイヤーを介在下に留置し.その後に排膿チューブを留置すると.より正確に留置でき.瘻孔に悪影響を与えない。 ヨード油による画像診断によると.膿腔は留置後3日目から著しく縮小し始め.2週間後にはドレナージチューブ周囲の洞道になる。 チューブを徐々に後退させると.副鼻腔管は通常2週間以内に消失する。 ドレナージチューブが食道管腔内に引き抜かれた後.さらに1週間陰圧を維持することで.吻合部は基本的に治癒し.経口栄養が徐々に行えるようになり.1週間後には十二指腸栄養チューブを抜去することができる。 1週間後に十二指腸栄養チューブを抜去し.完全経口栄養に切り替えることができる。