1.上腕骨の顆上骨折とは？
上腕骨顆上骨折は.小児に最も多いタイプの肘関節骨折で.全肘関節損傷の約50％から70％を占め.3歳から10歳の小児によく発生します。 小児の肘の傷害の中では重症の部類に入り.適切な治療を行わないと高い確率で合併症を起こす可能性があります。
2.子どもが手術を受けないことは可能ですか？
上腕骨顆上骨折の小児における手術の必要性は.骨折の重症度によって異なります。 骨折の位置がずれるほど.再ポジショニングが難しくなり.再ポジショニング後の維持が安定しなくなります。 私たち整形外科医は.一般的に骨折の変位の程度に基づいたGartland病期分類を使用しています。 一般に.1型と一部の2型骨折は保存的治療が可能ですが.3型骨折は手術が必要です。 2型骨折で尺骨の圧迫がある場合.医師は「尺骨崩壊」と呼び.こちらも手術が必要です。
上腕骨顆上骨折の3型では.「closed reduction percutaneous pin fixation」法が登場する以前は.ほとんどがギプスによる保存的治療でしたが.前腕の虚血性筋拘縮や肘関節の反転など.骨折の不安定性に関連した合併症のリスクが非常に高かったのです。 クリンチピン固定は.骨折端の安定性を大きく向上させるため.それに伴う合併症を軽減することができます。
3.上腕骨顆上骨折の治療の進歩
かつて.上腕骨顆上骨折の多くは石膏で固定され.外科的治療は現在でも多くの病院で切開・整復が行われていますが.これは非常にダメージが大きく.骨端部を損傷しやすく.回復が遅いだけでなく.変形治癒を起こしやすく.患者さんに大きな損失をもたらすことになります。 当院では.2012年よりクリニークピンを用いたclosed reduction internal fixationを実施しており.切開することがなくなり.外傷を最小限に抑え.手術時間の大幅な短縮.入院期間の短縮.術後の合併症の大幅な減少を実現しています。
4.手術には切開が必要ですか？
上腕骨顆上骨折の3型では.当院の手術法は「closed reduction percutaneous pin fixation」という.ほとんどの症例で切開を必要としない先進の低侵襲手術法となっています。 開放骨折や整復不能骨折など.ごく稀に切開が必要な場合があります。
5.後遺症はありますか？
小児の上腕骨顆上骨折は重傷で.癒合不全を起こしやすく.肘関節の逆位が最も多くみられます。 正常な人の場合.肘関節は外側に角度がついており.これを「運び角」と呼び.「肘が外を向く」と言われるように.肘が外を向くようになっています。 肘が内側に入っていると.肘を内側に回しているように見えてしまい.見た目の印象に影響します。 また.肘の倒立は二次的な肘関節骨折のリスクを高め.時には肘関節の屈曲・伸展に影響を与えることもあります。 また.骨折と同時に肘関節の周囲の神経や血管も複合的に損傷しやすくなります。 しかし.高度にずれた3型顆上骨折の場合でも.術後に適切な治療を行い.機能訓練をしっかり行えば.これらの「後遺症」はほとんど残りません。
6.子供に緊急手術が必要ですか？
顆上骨折の場合.特にずれが大きく.四肢への血液供給に影響を及ぼす開放骨折の子どもは.術前検査を行い.麻酔と絶水の条件を満たした後.できるだけ早く手術を行うべきです。 ほとんどの骨折は受傷後5日以内に手術が可能で.海外から紹介された子供には受傷後10日目に手術をして満足のいく結果を得たこともあります。 緊急手術ができない場合は.通常.骨折の簡単な整復と石膏模型による仮固定を行うことになります。
7.手術に伴う合併症にはどのようなものがありますか？ 麻酔をすると.子どもに後遺症が残ることがあるのですか？
骨折に伴う合併症の可能性のほか.麻酔のリスク.針の目での感染.針刺し時の神経や血管の損傷など.手術そのものに一定のリスクがあります。 特に.低侵襲手術である「経皮的針刺し」は.針を直接視認することができないため.針刺し時に尺骨神経を損傷することが避けられないのです。 しかし.針の刺入による尺骨神経損傷の発生率は.私たちの診療所では非常に稀です。
医学の発達により.麻酔の技術や薬剤は非常に安全になっており.「麻酔をすると子どもがバカになる」などという主張には科学的根拠がありません。
8.どのように操作するのか.教えてください。
手術室に入ると.麻酔医と看護師が子どもに水分と麻酔薬を与え.外科医が手術の準備をします。 麻酔が十分効き.子供の腕の痛みがなくなると.外科医は透視用X線装置の下で骨折の位置を変え始め.透視用X線装置の下で針を刺し続けるのです。 その後.ピンの先端を曲げて短く切り.ドレッシングで包んで石膏で固定します。 通常2時間程度かかります。
9.手術後に注意することはありますか？ 食事に関する制限はありますか？
手術が終わって病室に戻ると.看護師が傷めた上肢を枕で高くし.通常は「手を肘の上に.肘を心臓の上に」して.傷めた腕の腫れを抑えるようにします。 同時に.麻酔が効いて手が動くようになったら.医師がこぶしを作ったり離したりするように指示し.腫れの軽減も促します。 こぶしを握る活動は.1日4回.1回10分程度でOKです。 子どもは治りが早いので.「治りを早くするために」特別な食べ物や薬を飲む必要はないので.軽めの食事にするとよいでしょう。
10.うちの子は指が動きにくいので.お医者さんに神経障害があると言われました。
肘関節周囲の神経や血管などの軟部組織は.大きくずれた骨折によって損傷しやすいので.医師は指の動きから神経の損傷があるかどうか.どのような損傷があるかを判断します。 しかし.子どもの骨の利点として.骨膜が厚く.骨折に伴う神経損傷のほとんどは機械的な引っ張りによるもので.実際に骨折端が刺さることは少ないということが挙げられます。 神経を損傷した場合.多くは意図的な切開を必要としません。
その代わり.神経栄養学的な薬物を投与して回復を促すことができます。 3～4ヶ月の経過観察で神経損傷が回復しない場合.筋電図の検討により.神経を解放するための外科的な探査が必要な場合があることが確認されます。
11.いつ見直しに来るのか？ 退院後.他に気をつけるべきことはありますか？ ギブスをはずし.抜糸できるのはいつですか？
退院後.おおむね順調であれば.学校に戻ることができます。 再び転倒しないよう.負傷した腕を保護する配慮が必要です。 また.負傷した腕が長時間下がらないように.ギプスの外側にトリコットを貼る必要があります。 ギプスは通常術後3週間程度で.ピンは通常術後4週間程度で取り外すことができます。 鋼鉄製の針は外来で取り外すことができ.麻酔は必要ありません。 また.お子様は成長・発達していくので.術後3ヶ月.6ヶ月.1年後に肘の機能や見た目を確認することをお勧めします。
12.リハビリの面で注意することは？
術後約3週間.レントゲン写真で骨折の治りがよければ.ギプスをはずすことができます。 ピンを固定したまま.肘の簡単な曲げ伸ばしをさせることができます。 術後4週間でピンを抜いた後.外来リハビリの指導のもと.肘の積極的な運動を開始することができます。 このアクティビティでは.適切な重さのダンベルを子どもに使わせるとよいでしょう。 一般に.低年齢の子どもには.このようなアクティブな運動が適しています。 ただし.年長児の場合は.リハビリテーション専門家の指導のもと.体操で回復させることが必要な場合があります。 注意点としては.荒っぽい受動的な運動は「骨化性筋炎」などの合併症を引き起こす可能性があるため.避けたほうがよいでしょう。
13.子どもが肘内反になったら.どうしたらよいですか？
上腕骨顆上骨折の閉鎖整復およびピンニング後に小児で肘が反転する確率は約3％です。 非対称の角度が健常側と比較して15°を超える場合は.手術による矯正が必要となる場合があります。 整形外科での矯正は.骨折が完全に治り.肘の運動が完了した後.通常は受傷後6ヶ月ほど経ってから検討することになります。