頚椎症の手術治療技術の普及と向上に伴い.全国各地で頚椎症の手術治療が積極的に行われるようになり.比較的良好な治療成績が得られています。 しかし.頚椎症の外科治療には.総合的な治療効果に直接影響する問題が残っており.我々の注意と解決に値するものです。
術前の鑑別診断では.筋萎縮性側索硬化症に代表される運動ニューロン疾患は.脊椎頚椎症との鑑別が必要な疾患の中で最も多く.両者の臨床症状には一定の共通性がある。 これらは共存することが多く.前者の予後は頚椎手術の長期成績に直接影響するため.特に注意が必要です。 著しい筋萎縮（特に固有手指筋の萎縮が顕著）を呈し.明確な感覚障害の平面がなく.有意な膀胱直腸括約筋の機能障害がなく.筋電図で特に固有手指筋.胸鎖乳突筋.仙骨筋.腹直筋に複数の自発電位と高い活動電位が特徴として認められる場合には.筋萎縮性側索硬化症の合併を考える必要があります。 いくつかの研究により.手術そのものが運動ニューロン疾患の進行を悪化させたり.促進させたりする可能性があることが示されています。 したがって.複合運動ニューロン疾患の患者は慎重に手術する必要がある。複合運動ニューロン疾患の可能性を排除できない患者に対しては.胸鎖乳突筋や胸椎背部の傍脊柱筋の筋電図検査を行い.鑑別診断する必要がある。
臨床では.CTやMRIの検査だけに頼って.臨床症状や総合的.系統的な神経学的検査が疎かにならないように注意が必要である。 臨床症状の有無にかかわらず.脊髄や神経根の圧迫を示す画像診断を見ただけでは.手術はできないのです。 神経因性頚椎症は.臨床の場で最もよく見られるタイプです。 椎間板変性や炎症反応を伴う二次外傷による神経根への刺激.分節不安定による局所損傷による神経構造への物理的・化学的刺激が主な病的変化であることが研究により明らかにされています。 頸椎周辺組織の血液循環を改善し.神経根の水腫を軽減し.炎症反応を除去するための治療措置が取られます。
治療.手術が必要なのは.患者さんの症状が出た場合のみです。
(1)保存的治療が有効でない.または再発した場合。
(2) 症状が重篤で.患者の生活や仕事に重大な影響を与える場合。
(3)重度の神経根の損傷がある場合。
3.頚椎手術の有効性を確保するためには.十分な除圧が重要な要素の一つである。 脊柱管狭窄症や頚椎前弯.明らかな不安定性がなく.脊髄が1～2節圧迫されている場合.一般的に前方除圧固定術が行われます。 また.椎間関節に大きな変性がない場合は.人工椎間板置換術を行うことも可能です。 脊柱管狭窄症と後縦靭帯の骨化が限定的な頚椎症に対しては.椎弓切除術の亜全例が使用可能です。 前方除圧は直接除圧であり.椎間板ヘルニア.後方棘.肥大した後縦靭帯などの圧迫物をすべて除去する必要があります。 椎間板が脊柱管内に突出している場合は.後縦靭帯を剥離し.遊離した椎間板の組織を除去する必要があります。 また.前方手術は.椎間腔の高さを回復し.頚椎の湾曲を再確立し.分節の不安定性を解消することができます。
神経根管狭窄の原因のひとつは挙筋関節過形成ですが.より重大な原因は椎間腔の高さの喪失と椎間板ヘルニアであるため.通常.挙筋関節の切除は必要ありません。 椎間板を取り除き.椎間腔の高さを再構築することで.根元的な狭窄による神経症状は解消されます。 椎間スペーサーの使用は.椎間高さの回復に非常に有効ですが.過度に広げると小関節の過負荷や隣接する椎間板内の過圧につながるため.避ける必要があります。
頚椎症の手術療法を決定する際の留意点
頚椎症の手術療法は.治療方針を決定するために総合的な検討が必要であり.筆者は9つの領域で検討すべきと考えています。
(1)まず.手術の適応があるかどうか？ 頚椎症の脊髄型は.できるだけ早期に手術を積極的に行うこと.神経原性型は.症状が重く.再発し.生活や仕事に影響があり.通常の保存療法を3ヶ月行っても効果がない場合にのみ手術を検討すること.椎骨動脈型と交感神経型が明確に診断された場合は.保存療法を行っても効果がない.症状が重い.再発する場合も手術を行う必要があることです。
(2) 前方ルートと後方ルートのどちらを選ぶか？ 下部頸椎症に対する前方アプローチと後方アプローチの選択については長年論争があったが.一般的には.1セグメントで脊髄が前方圧迫されている場合は前方除圧が適切であり.多セグメント圧迫.特に発達性脊椎狭窄症の合併例（上下の除圧は病変部の1.2セグメントを超えていること）では後方除圧が適切とされる。 頸髄の前後的圧迫が著しい患者に対して.前後的減圧術を1段階で行うか.2段階で行うかについては.学問的見解が分かれていますが.筆者は.全身状態が悪く.高齢で.より重篤な併発疾患がある場合は段階的手術を行うべきで.ファッション性のために安全性を軽視してはいけないと考えています。 実際.脊髄の前方および後方への圧迫が強い複数のセグメントを有する場合.ほとんどの患者は1回の後方椎弓形成術による減圧ですみます。
(3)内固定は必要ですか？ 大きなインプラントの脱出を防ぐため.前方に複数の椎体亜全摘術を行う場合は内部固定を選択し.それ以外の場合は患者の経済的負担を考慮する必要があります。 後方除圧術では.大きな不安定性がなければ.一般的に内固定は必要ありません。
(4) より安全で比較的簡単な処置（上部頸部および頸胸部）を考慮する必要がある。 上部頸椎セグメント（C1-C3）の脊髄の前方圧迫の場合（特に多枝頸椎OPLLとの組み合わせ）.前方アプローチによる減圧・固定の困難さ.リスク.合併症を考慮し.まず後方減圧を考慮することがあります（ほとんどの患者で良好な結果を得ています）。 後方除圧がうまくいかない場合は.第2段階として上部頸椎の口腔内または外側前方アプローチによる前方除圧と固定を検討します（実際.このような患者さんが第2段階の手術に同意することは稀です）。 多くの場合.頚胸郭接合部（C7-T1）での脊髄の前方圧迫は.露出・除圧・固定のための胸骨の分割を必要とせず.肩甲骨の挙上による頚部の後方伸展でうまく手術を終了させることができます。
(5)圧縮の範囲と幅を把握するために.分割数と圧縮幅を分析する必要がある。
(6) 複数の前方脊髄セグメントのうち.どれが症状の原因か.あるいは病変の主因かを判断し.減圧術を中心に行うか.単純骨移植による固定術を行うかを決定する。
(7) 技術的に可能であれば.低侵襲な手技を選択すること。
(8) インプラントの選択は.どの程度の価格で購入できるかを基準として行うべきである。
(9) 自分の技術的な強みを踏まえて.可能であれば熟練した実績のある手順を選ぶ。 結論として.個々の患者さんにおいて.具体的な手術方法を選択する際には.発症のタイプ.年齢.職業.病変の位置と範囲.複数の圧迫セグメントのうち主な圧迫セグメントはどこか.前方と後方の圧迫が優勢か.健康耐性.病院環境と客観的条件.術者自身の技術熟練度を考慮し.最も適切な手術方法を選択すべきと考えます。 新しさを追求するためには.他の要素を無視しないことが重要です。