頚椎症の診断と治療について
椎間板の退行変性.ヘルニア.頚椎骨棘.靭帯肥厚.石灰化などにより.頚椎周囲の筋肉.血管.神経.脊髄が変性刺激や圧迫を受けて起こる様々な症状・徴候を頚椎症と呼びます。 頚椎症の全経過を分析・総合的に観察することで.この病気は主に頚椎椎間板の退行性変化に起因することが分かってきました。
頚椎症の病態。
1.頚椎の退行性変化：年齢の異なる段階の発達に伴い.頚椎と椎間板に異なる変化が起こりうる。頚椎の椎体に退行性変化が起こる一方で.椎間板にも相応の変化が起こる。 新疆医工大学第一付属病院長治分院中医総局王徳恵
2.外傷性要因：椎間板の退行性変化に基づいて.激しい活動や協調性のない動きをすること。
3.慢性的な歪み：長時間の劣悪な労働姿勢により.椎間板は様々な原因から歪み.押し出し.ねじれを受けます。
4.寒さ.湿気：特に椎間板変性の基礎に.寒さ.湿った要因の影響を受け.増加したローカル筋肉の緊張.筋肉のけいれん.繊維輪への損傷を引き起こし.ディスク上の圧力を増加させることができます。
頚椎症は.神経や血管の侵襲の違いによる臨床症状から.頚椎型.神経型.脊髄型.椎骨動脈型.交感神経型.混合型に分類されます。
頚椎症：最も一般的で初期に発症するタイプで.首の痛みが特徴です。 若年層に多く見られる。 臨床症状は.睡眠時の不適切な頭頸部位置.寒さ.運動時の急激な頸部の捻りなどが引き金となることが多い。
神経根型：発症率が最も高く.40歳以上の方に多くみられます。 首の痛みや首のコリから始まり.肩や背中の痛み.あるいは上肢の痛みと続きます。 上肢の重苦しさ.握力の低下.時に物の落下.手指のしびれなどがあります。
脊髄型：頚椎症が約10％～15％を占め.中高年に多い。 急性発症は外傷によるものが多く.対麻痺や片麻痺を起こすこともある。 多くの場合.手のしびれや動かないなどの上肢症状が先か.歩行のしびれやふらつき.体幹のつっぱり感などの下肢症状が先かで.発症はゆっくりです。
椎骨動脈型：脊髄型と同様の発症率です。 めまい.立ちくらみ.転倒などがよく起こり.時には吐き気.嘔吐.目のかすみ.耳鳴り.難聴などが見られることもあります。 これらの症状は.頭や首が特定の位置にあるときに誘発されることが多いのです。
交感神経型：臨床症状はより複雑で.一般的には片頭痛や後頭部の痛み.あるいは目のかすみ.羞明.涙.目の腫れ.眼瞼下垂.あるいは耳鳴り.聴覚障害.顔のしびれなどを伴うことがあります。
混合型：上記のタイプの症状が2つ以上同時に発生すること。
頚椎症の類型と治療法
(一 頚椎症性頚椎症
このタイプの原因は.頚椎の組織構造の変性が始まったばかりで.椎間腔や椎間関節が不安定になり.線維輪内の圧力が高まり.線維輪の外周にある洞椎神経を引っ張って.反射的に頭.首.肩に痛みや筋痙攣を起こすケースが多いようです。 このタイプで最もよく影響を受ける神経筋は.1.神経の外枝は頸部1-5神経根から始まり.僧帽筋と胸鎖乳突筋を神経支配する。 頚椎症の多くは.傍脊椎神経の病変が先行しており.筋痙攣は二次的なものです。 2.前菱形筋 頸椎3-6横突起の前方の結節から始まり.斜め下方に走り.第一肋骨の上縁で終わる。 筋肉が損傷すると.痙攣や肥大が起こり.頸部神経根.鎖骨下動脈.胸骨神経が圧迫・刺激され.首.肩.腕の痛みや血管圧迫が生じます。 夜から朝にかけて発症することが多く.自然に治ることもあります。
1.診断基準
1) 臨床的特徴：早朝の起床時に多い.頚部や首筋の痛みの訴え。 通常.早朝の起床時に発症し.対応する圧痛（頚椎の傍脊柱筋.T1-T7の傍脊柱筋または菱形筋.胸鎖乳突筋の圧痛.棘上筋.棘下筋の圧痛）と斜頸のこわばりをともなう。 痛みは通常持続的で.頸部.肩.背中上部に及ぶことがあります。
2) 画像上の変化：側面X線で頚椎湾曲の直線化または軽度の台形変化.MR画像で椎間板変性または後方突出。
3）その他の疾患を除く：主に頸部捻挫.五十肩.リウマチ性筋線維炎など.頸部以外の原因で起こる首や肩の痛みを除いたもの。
2.治療の原則
1) 様々な誘因を避け.排除する：睡眠や作業姿勢に注意を払い.長時間の首の曲げ伸ばし.頭や首の外傷.緊張.寒冷刺激を避ける。
2) 非外科的治療が主体で.理学療法.マッサージ.頚部外反.軽量（1～1.5kg）牽引療法などが症状の緩和に有効です。 急性期には.棘突起間神経ブロック療法や傍脊椎神経ブロック療法がより効果的です。
(神経原性頚椎症（Nurogenic Cervical Spondylosis
1.概要：頚部神経根は.椎間関節の変性に伴い.神経根の支配領域に感覚障害や運動障害を伴い.首.肩.腕の痛みを生じます。 頚椎4-5.頚椎5-6.頚椎6-7の椎間スペースに発生します。 臨床的にはより一般的で.頚椎症の50～60%を占める。 神経因性頚椎症は.その臨床症状の違いにより.神経根性の疼痛型.しびれ型.萎縮型の3つに分類されます。
2.臨床症状：(a)根元痛型 ほとんどが椎間板ヘルニア.椎間関節損傷神経根の水腫.無菌性炎症.筋痙攣です。 病巣が頸部4より上にある場合は.主に頸部奴隷分布域に.頸部5～胸部1にある場合は.主に上腕部奴隷分布域に疼痛が発現する。 発症当初は.首の後ろの筋肉の激しい痛みと首の運動制限といった脊髄神経後部の圧迫症状のみで.その1-2日後に腕への放散痛が発生します。 咳やくしゃみで痛みが誘発されることもあります。 2.徴候 1) 著しい方向性を伴う頸部運動制限.頸部を健側に向けたときに痛みが増す。 2) 耳の後ろ.肩腕.肩甲骨内側上方.傍脊柱筋.僧帽筋に圧迫痛がある場合があります。 傍脊椎部に筋状または結節状の反応が触知されることがある。 (3) 神経根牽引テスト及び圧迫頂点テストが陽性であること。 4）発症当初は神経根の支配領域の感覚過敏.神経根の圧迫が長期化すると支配領域が痛覚過敏になる.5）上腕骨頭筋.上腕三頭筋の腱反射を確認する。 病気の初期には腱反射が活発で.中・後期には腱反射が弱くなったり消失したりします。 (6) 神経根の圧迫が軽度の場合.患部の筋力が低下し.重度の場合は筋萎縮が見られる。
× 神経根の交差支配のため.1つの神経根が侵されると.複数の神経根に支配される筋肉に変化が生じますが.完全な麻痺は生じません。 この点が.放射性神経障害と原始的な乾燥神経障害との鑑別点である。
(7) 患部筋の筋緊張は.病初期に亢進し.病中期・後期には低下する。
(ii) しびれ型
1.症状 通常.痛みはないか.患部のしびれによって強調されるわずかな痛みと腫れがあります。 (病巣が頚椎5-6番にある場合は肩.腕.胸背上部のしびれ.頚椎7-1番にある場合は前腕.手のしびれが優位になります）。
2.身体的徴候
(1)神経根牽引試験やヘッドチルト試験で.放射状のしびれが見られることがあります。
(2) 神経根に支配される皮膚部の感覚障害。
(3) 患部の傍脊柱筋や神経根を圧迫したときの痺れや痛み。
(4) X線検査 小関節の障害.過形成.変位がほとんどである。
3.診断
1) より典型的な症状（痛み.しびれ）を伴い.その程度が頚髄神経が支配する領域に対応する場合。
2)頸部圧迫テスト.上肢牽引テストはほぼ陽性。
3) X線では.頚椎の湾曲の変化.椎骨の非収縮.骨棘の形成などの異常が認められることがある。 MR画像では.髄核の突出や脱出.脊髄神経根の位置や範囲などの局所病理学的構造が明確に示される。
4) 分節レベルの画像で確認される異常と臨床症状が一致していること。
5) 実質的な頸部骨格病変（結核.腫瘍など）.胸郭出口症候群.手根管症候群.尺骨・橈骨・正中神経損傷.肩関節周囲炎.テニス肘.上腕二頭筋腱鞘炎などは上肢痛の主原因として除外しなければならない。
4.治療方針
1) 非外科的治療 対象となる様々な非外科的治療には明らかな効果があり.中でも頭頸部連続牽引（または間欠牽引）.頸部制動.不良姿勢の矯正には一定の効果があり.急性期の神経ブロック療法の適用には明らかな効果があります。 髄核突出・脱出症で.臨床症状と分節レベルの脊髄神経根の病変の画像診断が一致する場合.通常の非外科的治療が3ヶ月以上無効であれば.オゾンやコラゲナーゼ溶解療法を検討することができる。
2）外科的治療 筋萎縮や神経機能障害が進行している場合には.手術が検討されることがあります。 また.椎体節が不安定な症例や根管狭窄がある症例では.椎体節を開いたまま固定するために.椎体間界面の内固定を行い.固定を行うことも可能です。 小関節を切開して減圧する後頸部アプローチは有効ですが.術後に頸椎の角変形を起こしやすいため.徐々に廃れてきています。
5.予後
1) 単純な頚椎髄核ヘルニアの場合.予後はほぼ良好で.治癒後の再発は稀です。
2）髄核が癒着しているものは.症状が残りやすい。
3) 鈎状椎関節の過形成に起因する場合.早期かつ適時の治療により予後はより良好である。 罹患期間が長く.根管にクモ膜下癒着が形成されている場合は.症状が長引くため.予後はあまり良くはありません。
4) 広範な骨棘を有する患者は.治療が複雑であるばかりでなく.予後が不良である。
(iii) トロフィックタイプ
このタイプはまれで.予後が悪い。 初期は筋力が低下し.その後萎縮が進み.骨間筋が最も多く侵されます。
(三 脊髄型の頚椎症
1.概要：頚椎の小関節や椎間板の変性による頚髄圧迫や脊髄への血液供給障害.それに伴う脊髄関連脊髄症を脊髄性頚椎症と呼びます。 この病気は陰湿で.なかなか診断がつかず.早期に治療することができません。 後期の神経障害は不可逆的であり.四肢の機能障害につながる可能性があります。
2.病態の解明
(i) 骨の構造異常
(1）発達性脊椎管狭窄症 正常な状態では.脊髄の周囲には一定の隙間があり.脊髄は脊柱管内で一定のクッション性を持っていますが.発達性脊椎管狭窄症ではこの隙間が減少し.脊柱管内の突起物によって脊髄が圧迫されるようになるのです。
2) 骨の形成 変性した線維輪の周囲が裂けると.椎体の縁から離れるため.髄核が圧力を受けて前方に移動し.前縦靭帯を圧迫して過剰な張力を生じ.新しい骨の形成が促されます。 椎間板が変性すると.環状線維の細胞が増殖し.軟骨細胞が生まれ.その一部が椎間板の縁を越えて増殖し.軟骨内骨形成が起こり.冗長性が生じます。
(椎間板変性.後縦靭帯骨化症.石灰化等の脊柱管軟部組織異常。
(iii) 脊髄損傷のメカニズム
(圧迫説 脊柱管狭窄症.椎間板ヘルニア.後縦靭帯の石灰化.椎体後縁と椎間関節の冗長性.フラバン靭帯の肥大など.静的な要因がある。 動的要因としては.変性や頚椎の不安定性による過度の運動などが挙げられる。
2.診断基準
このタイプの診断は.主に以下のことに基づいて行われます。
(1) 脊髄圧迫の臨床症状で.円錐筋膜徴候が主な特徴である。 髄質の錐体路の配列順は.内側から順に頚椎.上肢.胸椎.腰椎.下肢.仙骨の神経線維で.路の病変部位により3種類に分類される。
中枢型（上肢型ともいう）：神経線維束が中心管に近いため.錐体軸の深部が先に侵されるため.中枢型と呼ばれ.上肢から症状が始まり.下肢に広がっていくのが特徴です。 病的変化は主に動脈溝の圧迫や刺激によるもので.片側に圧迫があれば片側に症状が現れ.両側に圧迫があれば両側性に症状が現れます。
末梢型（下肢型ともいう）：圧力がまず円錐動静脈の表面に作用し.下肢に先に症状が現れる。 圧力は増加し続け.深部線維に広がると.症状は上肢に及ぶが.その範囲は下肢よりまだ大きい。 そのメカニズムは.主に前方管による硬膜嚢の前壁の直接圧迫や髄核の脱落によるものである。
(3）前中心血管型（四肢型ともいう）：すなわち.上肢と下肢が同時に侵されるものである。 これは主に脊髄前中心動脈が侵されることにより.血管の神経支配領域を通じて脊髄前部に虚血が生じ.症状が発生するものです。 このタイプは.発症が早く.治療により回復が早いのが特徴で.手術以外の治療が効果的です。 この3つのタイプは.症状の重さによって.軽度.中等度.重度に分けられます。 軽症とは.症状があるものの発症が早く.まだ働ける状態.中等症とは.働けなくなったが自分のことは自分でできる状態.寝たきりで床に就くことができず.自分のことができなくなった場合は重症とされています。 一般に.重症の場合は.早期に圧縮物質を除去すれば.回復の見込みがある。 しかし.脊髄の変性や空洞形成が起こるまで進行し続けると.脊髄の機能を回復させることは困難です。
(2) 四肢のしびれ 主に脊髄の視床路の病変によるものである。 この束の神経線維は.前者と同様に.内側から頸部.上肢.胸部.腰部.下肢.仙骨の神経線維の順に配列されている。 したがって.症状の位置や類型は前者と一致しています。 脊髄の視床路における侵害受容線維や温覚線維の分布は触覚線維の分布と異なるため.圧迫の程度は様々であり.侵害受容線維や温覚線維の障害が見られる一方で.触覚は全く正常である場合もある。 このタイプの解離性感覚障害は.脊髄空洞症と混同されやすいので.臨床的に区別する必要があります。
(3)反射神経障害 主な症状は以下の通りです。
(生理反射の異常：病変を受けた脊髄のセグメントによって.上肢の上腕二頭筋反射.上腕三頭筋反射.橈骨反射.下肢の膝反射.アキレス反射などの生理反射に相応の変化があり.そのほとんどが過敏または活発になります。 また.腹壁反射.精巣反射.肛門反射が低下または消失することもあります。
(2) 病的反射の有無：Hoffmann徴候.手掌顎反射が最も陽性率が高く.病後は足関節クローヌス.膝蓋骨クローヌス.Babinski徴候が出現することがあります。
(4) 排便・排尿障害 疾患の後期に現れることが多く.尿意切迫.排便不良.頻尿.便秘から始まり.尿閉や尿失禁に至ります。
(5)画像診断では.矢状狭窄.椎体節不安定（台形変化）.骨棘形成.硬膜嚢圧迫の兆候.脊髄信号異常など様々な画像所見を示すことがあります。
(6)筋萎縮性側索硬化症.脊髄空洞症.脊髄消費.頭蓋底陥没.多発性神経炎.脊髄腫瘍.二次性接着性脊髄くも膜炎.運動失調.多発性硬化症などの他の疾患を除外する必要があります。 なお.臨床の現場では.2つ以上の疾患の併存がしばしば見られる。
(7) その他.診断や鑑別診断の補助として.脳脊髄液吸引.筋電図.誘発電位などの検査を適宜行うことができる。
3.治療方針
(1) 非外科的治療
このタイプの治療の基本であることに変わりはなく（具体的な方法は従来と同じ）.特に早期中枢型（上肢型）と前中枢血管型（四肢型）では.約半数の症例でより明らかな効果を得ることができます。 ただし.状態をよく観察し.乱暴な扱いや操作は避ける必要があります。 症状が悪化した場合は.脊髄の変性を防ぐため.早期の手術が必要です。
(2) 外科的治療
(1)手術症例の選定 If.
(1) 明らかな症状を伴う急性の進行性頸髄圧迫で.臨床検査またはその他の特殊検査（MRI.CTスキャンなど）で確認された場合は.できるだけ早く手術を行うこと。
(ii) 疾患の経過が長く.症状の悪化が持続し.診断が明確であるもの。
(3) 脊髄圧迫の症状が中等度または軽度であるが.手術以外の治療を1-2コース以上行っても改善せず.労働者に影響を与える場合。
(2) 手術方法・手順 患者の状態.全身状態.術者の技量.手術のやり方などにより.最も有効な手術方法・手順が選択される。
(1)手術アプローチ：症状が主に錐体束の圧迫であれば.原則として前方からのアプローチを採用する。 感覚障害や頸部脊柱管狭窄症がある場合は.頸椎後方からのアプローチが望ましい。 両方の症状がある方は.術者の慣習により前方アプローチか後方アプローチを選択し.回復状況に応じて1～3カ月後に再度減圧のためのアプローチの必要性を判断します。
手術方法：ヘルニアや脱出した髄核に対して.まず髄核を除去し.その後.適宜.内固定術.骨移植・固定術.人工椎間板植え込み術を実施します。 骨棘による脊髄圧迫の場合.適宜事故が落とされることもある。
4.予後
椎間板ヘルニアや椎間板脱落のあるものは予後が良く.治癒後の保護に注意すれば再発は少ない.中心型のものは各種治療への反応が早く.予後も満足できる.矢状管が著しく狭く.大きな
脊柱管の矢状径が著しく狭く.大きな骨棘や後縦靭帯の石灰化があるものは予後が悪い.発症から1年以上経過して重症化しているもの.特に脊髄が変性しているものは予後が悪い.また高齢者で特に重い全身疾患や主要臓器（心臓.肝臓.腎臓など）の機能低下があるものは予後が悪く.前二者は手術療法の選択に注意が必要で.手術する際は特に注意が必要である。
(四 椎骨動脈型頚椎症
1.概要
発生率は前者と同様で.そのほとんどが椎骨の不安定性によるもので.手術以外の治療で容易に治癒・改善するため.入院・手術する人は少なくなっています。 様々な疾患と混同されやすく.椎骨動脈の画像診断の前に診断が困難な場合が多い。 診断については.関係各部署の間で論争になることが多い。
2.病態の解明
本疾患は.椎骨動脈が様々な力学的・動的要因によって刺激・圧迫され.血管の狭窄・破砕が起こり.椎骨動脈への血液供給不足を主症状とする症候群である。
3.診断基準
以下の点から診断します。
(1) 椎骨脳底部虚血の有無（主にめまい）及び／又は突然の虚脱の既往があること。
(2) 回転式頸部誘発試験が陽性であること。
(3) 椎間関節の不安定性または鈎椎関節の骨棘を示すX線写真。
(4)交感神経系の症状は通常.より顕著である。
(5)眼原性めまい.耳原性めまいを除く。
(6）椎骨動脈第1節（第6頚椎横孔に入る前の椎骨動脈）の圧迫による脳底動脈への血液供給不全は除外する。
(7) 神経症.頭蓋内腫瘍を除く。
(8) 病気の診断.特に術前の局在診断には.MR.DSA.椎骨動脈造影を用いるべきである。経頭蓋ドップラー.椎骨動脈造影.脳血流造影が参考となる場合がある。
4.治療方針
(1)手術以外の治療が基本で.特に頚椎不安定症によるものは90％以上が治り.そのほとんどが後遺症なく治る。
(2)外科的治療 以下の3つの場合にのみ.手術を検討する。
(1)著しい頸部めまい又は突然の倒れ込みが2回以上あること。
(2) 非外科的治療が奏功せず.通常の生活や仕事に支障をきたす場合。
(3) デジタル血管造影.椎骨動脈造影またはMRAで確認された場合。
5.予後
特に椎体不安定症が原因の場合は.一般的に予後が良いとされています。 また.症状が重くても外科的な治療を行えば.予後は良好です。