肩甲骨不安定症の研究の進歩 過去10年ほどの間に.肩関節鏡の技術.腱板修復術.肩甲骨不安定症の治療において大きな進歩がありましたが.肩甲骨不安定症の診断と治療に関する研究は少なく.関連研究の文献も比較的少なくなっています。 1.背景 1.肩甲骨の解剖学的構造と機能 肩甲骨と胸壁は微小運動関節である肩鎖関節を形成し.肩関節の正常な運動において重要な役割を果たしている。1 肩関節の運動の1/3は肩鎖関節の活動によって.残りの2/3は肩甲上腕関節によって行われ.肩甲骨周囲の筋付着物を除くと吻側靭帯 [1] と肩鎖靭帯と肩吻側靭帯だけが肩甲骨を支えている。 肩甲骨は.肩・胸郭関節周辺の筋肉や靭帯などの軟部組織で支えられています。 肩甲骨の周囲の筋肉は.肩甲骨を安定させる肩甲挙筋と上僧帽筋.肩甲骨を内側に引っ張る中僧帽筋と菱形筋.肩甲骨を前方に引っ張る前鋸筋など多方向の動きを支え.僧帽筋と前鋸筋が協力して肩甲骨を上やまわりに回転させることができるのです。 また.僧帽筋上部と肩甲骨上部は肩甲骨を上に持ち上げることができます。 肩甲骨周囲の筋肉は.肩甲骨の安定性を維持し.さらに肩甲上腕関節の安定性を保つために連携しています。2-4 下肢や体幹から上肢に力を伝え.ストレス緩和を実現することもあります。 2.肩甲骨の安定性 肩甲骨は上腕骨と協力して肩関節の正常な回旋運動を行い.押す.引く.伸ばす.投げるなどの上肢の動作に安定したベースを提供するため.肩甲骨の動的安定性を維持することが重要であるとされています。 しかし.肩甲骨を安定させる筋肉に問題があると.肩甲骨は不安定になります。 例えば.肩甲上腕筋膜形成不全.長胸神経麻痺による前鋸筋の麻痺.傍脊椎神経麻痺による菱形筋の異常.肩甲背神経麻痺による菱形筋と肩甲上腕の障害などです。 肩甲骨の動きは複雑で.持ち上げ.沈め.回転.内側と外側の動き.特に回転があり.時には肩甲骨のフラッターやストレッチなど2つの異常な活動が見られることがあります。翼状肩は1723年にWinslowによって初めて報告されました。5 翼状肩は主に前鋸筋の麻痺によって引き起こされますが.慢性脊椎損傷ではしばしば引っ張りによって肩甲骨が不安定になり.元前鋸筋の 筋は胸壁から始まり肩甲骨の内側縁で終わり.後者は肩甲骨が体幹の正中線の両側にあり胸郭に接しているが.肩甲骨が回転するとき.肩甲骨関節靭帯と被殻靭帯組織が前方に傾斜すると.下腕甲靭帯の緊張が高まり.肩甲骨のどこかが膨らんで胸壁に当たって症状が現れる。 2.肩甲胸郭関節の不安定性の原因 肩甲骨周囲の筋肉が損傷すると.肩甲骨不安定性が生じる。 肩甲骨が不安定になると.三角筋が廃用性萎縮に陥り.三角筋が収縮して上肢を通常の生理運動様式で動かすと.肩甲骨不安定後の相乗運動が完成し.上肢とともに肩甲骨は回転またはランジします6 1.原発因子 2.神経損傷 3.傍大胸筋の神経 副交感神経は主に僧帽筋と胸鎖乳突筋を支配し.頸部2.3.4から分岐を受けるが.実際には個々の知覚神経であり.頸孔から頭蓋内を通り.しばしば頸静脈の後方を通り.胸鎖乳突筋後面を後方に折り.上部1/3で後頸三角部に入り.後頸三角部を垂直に通り僧帽筋深部に終止している。 準神経は比較的表層にあり.表在性頸部リンパ節に隣接しています。 僧帽筋は.肩甲骨が上肢と協調して動くときに.主に肩甲骨を安定させる構造になっています。 僧帽筋の上部の線維は.肩甲骨は肩甲舌骨と前鋸筋とともに回転機能を果たし.上肢を頭の上に持ち上げるのに役立ちます。 僧帽筋中部が肩甲骨を引っ張り.肩甲骨の内側縁が胸壁に対して安定した状態を維持します。 下腕筋は肩甲骨の反時計回りの回転を完成させます。7, 8 傍脊椎神経の麻痺は.頸部後三角部での圧迫によって起こることが多く.最終的には僧帽筋の麻痺につながりますが.鋭い力の傷や局所の緊張傷によって起こることもあり.リンパ節生検などの頸部後三角部の外科手術によって起こることが多くなっています9-12 傍脊椎神経は.根本頸部切除時に切除することもあり.単なる傍脊椎変性症の場合 まれに胸鎖乳突筋も獲得し.僧帽筋が麻痺・萎縮し.肩甲骨の剣状突起の陥没.肩甲骨の反時計回り回転.肩甲骨の不安定性がある場合に起こる。10 肩関節の能動外転は80度までで.腕神経叢神経牽引による知覚枝の関与の場合.激しい痛みを伴い.肩関節の二次的肩鎖骨インピンジメントを引き起こす。 9C11, 13 Williams12は.傍脊椎神経損傷の修復は6-8ヶ月後が適切であり.肩甲骨挙上のみによる検査は傍脊椎神経損傷の診断に役立たない.なぜなら肩甲骨挙上はこの部分の動作を代償し.痛みや外転制限が傍脊椎神経損傷の他の徴候となるからだと報告しています。 また.Nakamichi らは.糖尿病でない限り筋萎縮は見られないとしている14。 長胸神経の損傷 Velpeau15 は.1837 年に長胸神経（c5,6,7）の麻痺が前鋸筋障害を引き起こし.肩甲骨不安定性を引き起こすことを報告し ている。 長胸神経の損傷機序は数多く報告されており.表層を走行するため突き指や鈍器による損傷が一般的ですが.上肢を激しく引っ張ることによる緊張損傷や肩動作時の下方圧迫によっても長胸神経が損傷することがあります。 もちろん.乳房切除.第一肋骨の切除.麻酔や長時間の横臥などの医学的要因によって長胸神経が損傷することもある。ウイルス感染.神経炎.免疫反応.経腋窩交感神経切除.ターナー症候群も損傷の原因になる18。 頚椎の病気がC7神経根に及ぶと.時に長胸神経の異常が見られることがあります。 肩甲背神経は.頸部後三角形の第5頸神経から発生し.椎骨前筋膜まで75％走行する。31 肩甲背神経は.しばしばC4とT1の枝に合流するか.長胸神経の共通幹とともに走行する。32-34 肩甲背神経は.中殿筋を貫通して.僧帽筋後面と肩甲骨裂の後方に進み.菱形筋で終るが途中肩甲骨裂に枝を送っている。 菱形筋と肩甲挙筋は肩甲骨を引っ張って持ち上げる作用があるため.この神経が損傷すると肩甲骨が不安定になることがあります。 大菱形筋と小菱形筋は肩甲背神経に支配されています。 肩甲背神経の損傷は.肩甲骨内縁の痛みとして現れ.安静時には肩甲骨は正常な位置にありますが.上肢を上げると僧帽筋が麻痺したときと同じ位置になり.特に上げた上肢をゆっくり下げると肩甲骨の翼状変形が増悪します。 肩甲背神経だけの損傷は稀で.しばしば頸5神経の放射障害をともなうことがあります。 胸壁の鈍的損傷は胸背神経損傷の26％を占める。19, 20 バレーボール.重量挙げ.体操.バレーなどの通常のスポーツでも神経に負担がかかることがある。25, 26 Ravindran35は.肩甲下神経の巻き込み.肩甲骨の肥大を合併した背側鎖骨神経巻き込みを持つ2人のバレーボール選手について報告している。 菱形筋中部の巻き込みや肩甲骨背神経の圧迫は.非典型的な胸郭出口閉塞症候群の原因となる。Chenら32は.22人の患者に対して菱形筋中部を切除して肩甲骨背神経を解放したところ.より良好な結果を得た。 6.軟部組織の原因 肩甲骨周囲の軟部組織の病変は.滑液包炎.重度の外傷後の前鋸筋の断裂.開胸手術の露出による損傷など.肩甲骨の安定性に直接影響を及ぼすことがあり.特に前鋸筋.菱形筋.菱形筋の先天性欠損は比較的複雑なため.患者さんの負担が大きいです。 顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（FSHD）は.デュシェンヌ型筋ジストロフィー.筋緊張性ジストロフィーに次いで3番目に多い筋肉の遺伝子疾患です36-Landouzy and Dejerine 36-。 顔面.上肢.肩の筋肉の萎縮を示すことが多く.体幹や骨盤の筋肉を巻き込むこともあり.時には突出した変形を呈し.肩の外転の初期90度は肩甲上腕関節で達成されるため.歩行不能や肩の機能低下42-44につながることもあります。 FSHDは.前鋸筋.菱形筋.咬筋.肩甲骨筋など肩甲骨周辺のすべての筋肉を侵すため.患者が上肢を外転したり持ち上げたりすると.肩甲骨は正常な安定性を失い.肩甲上腕関節が肩甲骨を過回転させるため.結果的に 肩甲骨の不安定性と上肢の動きの制限は.髪をとかす.歯を磨くなどの患者の日常生活に影響を与える。45,46 7. 骨組織の原因 肩甲骨や肋骨下の骨軟骨腫は.肩甲骨や偽肩の弾力に大きく影響し.診断はX線やCTスキャンで明らかにすることができる。 時に肩甲骨変形の片側治癒も肩甲骨不安定症の原因となる。 Thomas47は肩甲骨のチアノーゼ骨折による臨床的に典型的な翼状肩甲骨変形の12歳の患者を報告しており.肩甲骨骨折を引き起こす高エネルギー損傷による肩甲骨不安定症を明らかにすることが重要である。 肩甲上腕関節の運動異常と肩甲骨の不安定性には関連があり.例えば.肩甲骨の前傾が肩甲上腕関節の不安定性を増大させることが報告されている。 関節と関節周囲の筋肉の両方に異常があると.二次的に肩甲胸郭関節の運動状態に異常が生じることがあります。 主な要因としては.肩鎖関節インピンジメント.ローテーターカフ損傷.肩甲骨剣状突起.肩峰.鎖骨の非癒合または治癒遅延.あるいは上腕骨頭壊死.A-C関節異常.五十肩などの障害により.筋痙攣や肩甲骨の可動性が低下し.肩甲骨周囲筋が関与または代償すると.今度は肩甲骨不安定性を招くというものです。 肩甲骨の動きの異常は.肩甲骨周囲炎の大きな要因であることが多いので.原疾患は最初に取り組むべき課題です。 9.心理的要因 心理的暗示によるボランティアでの肩甲骨不安定症 心理的な肩甲骨不安定症は.非対称の肩甲骨翼状不安定症として現れることが多く.稀ではあるが時折報告されることがある。 これを特定するための検査は.理学療法で肩甲骨の筋肉を正常な動作パターンで訓練する場合と.心理評価テストを患者さんに受けてもらう場合です。