河南中医薬大学第一付属病院 著者：Care Min Xie Jinhong A. Chestomfort, coronary adventitious lesions, timely identification of “criminal lesions” and identification of vulnerable plaques Care Min, The First Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine Coronary heart disease is common and frequent disease that seriously affected physical and mental health, and has been threat of the life of people. 殺人事件の第一位です。 冠動脈疾患に対する理解は進み.予防対策も強化され.ある意味で一定の成果は上がっていますが.まだまだ十分とは言えません。 冠動脈疾患.特に急性冠症候群（ACS）において.重篤な有害事象の発生を効果的に抑制することはまだできていません。 また.治療の焦点は.現存する患者さんにあります。 急性心筋梗塞患者における最近の冠動脈造影のデータでは.MI前の冠動脈狭窄の約68％が50％未満.約50～70％が18％.約70％以上が14％に過ぎないことが確認されています。 したがって.急性心筋梗塞の発症前にそれらの患者を発見し.スクリーニングすることは非常に興味深いことです。しかし.現在のスクリーニングツールは依然として冠動脈造影を「ゴールドスタンダード」としており.前述のように発見できる患者は少数派で.実際には冠動脈そのものに異常があることが多いのが現状です。 Sakaらは.128人のACS患者においてPCI前のoffender病変のOCTを行い.これらの病変には薄い線維性被膜と脂質に富むプラークが共通して存在し.特に複数のプラーク破裂が組み合わされた場合に顕著であることを明らかにした。 また.Prospect試験では.ACS患者におけるPCI後3年間の主要有害事象（MACE）の発生確率は.offender病変を有する患者と有しない患者で有意差がないことが示され.ACS患者にもMACEが存在することが示唆されました。 “脆弱なプラーク.脆弱な血管.脆弱な血液.脆弱な生体”。 現在では.外膜病変を有する患者が狭心症と心筋虚血の典型的な臨床的客観的証拠を有する場合に.インターベンションが提唱されると考えられている。 心筋虚血の客観的証拠がない.あるいは不十分な場合.あるいは同じ血管に複数の外膜病変がある場合は.治療手段の決定を導くために.さらなる補完的な診断方法が必要となる。 脆弱性プラークは.臨床的なACSイベントを引き起こす主な病理学的メカニズムであり.豊富な細胞外脂質コアと細胞破片を含む大きな「脂質核」を特徴とし.特に病変部と隣接する正常内膜との接合部に薄い外側線維性被膜（通常65μm以下）を有し.さらに 特に.病変部と隣接する正常な内皮との接合部には.マクロファージやT細胞などの炎症性細胞が多く浸潤しており.弱くなっていることがわかります。 心臓の有害事象を予防するためには.脆弱なプラークを特定することが重要である。 破裂した薄い線維性被膜病変（TCFA）はほとんどが犯罪的病変であるが.TCFAは破裂の可能性が高い.あるいは破裂しそうな病変であり.ACS患者には明らかに存在するが.冠動脈造影ではほとんど発見できない.つまりACS患者のかなりの割合が冠動脈造影で有意な狭窄を認めない病変である。 しかし.冠動脈内OCTでは.このような高解像度の内腔断面像が得られるため.「犯罪病巣」の特定や脆弱な病巣の検出に利用することができます。 脆弱なプラークの破裂による血栓症は.現在.急性冠症候群の発症における最も重要なメカニズムの一つであると認識されています。 不安定なプラークは.薄い線維性被膜と厚い脂質プールが特徴であるが。 OCTは現在.最大10μmの高解像度を有する先進的な光学イメージング技術であり.その最大の利点は高解像度であり.血管内超音波の10倍である5～10μmの解像度を有する圧倒的な血管内イメージング技術であることです。 脆弱なプラークの特定が観察組織のレベルに近いことから.「光生検」とも呼ばれる。 重症病変の管理において.OCTの利点は.脆弱なプラーク.微小病変.血栓を正確に識別できることである。 冠動脈造影で中等度の狭窄を示す重症病変の多くは.OCTでは脆弱であることが分かっており.これらの重症病変はACSの「犯人」.特に脂質に富む脆弱プラークは痙攣に基づき破裂しやすく.局所的に血栓閉塞を起こして突然死.急性心筋梗塞などの重篤な状態に陥ることが分かっています。 これは.局所的な血栓や.突然死や急性心筋梗塞などの重篤な心疾患を引き起こす可能性があります。 OCTは.真の原因病変を特定し.インターベンション治療の指針となるだけでなく.脆弱なプラークを早期に警告することができます。 また.脆弱なプラークが破裂した場合.脆弱な病変が破裂する前に予測できていれば防げたはずの臨床事象を.実際に経験した患者さんは相当数にのぼります。 プラーク破裂を起こした患者の49％に局所血栓が認められ.血栓部位の多くは一次狭窄が顕著な部位に位置しており.破裂部位の血栓とコレステロール結晶の有無には関連がなかった。 そのため.プラーク内にコレステロールの結晶が存在することは.プラーク破裂の主要な危険因子であると提唱されている。 もし.TCFAが破裂しそうになっていることがわかれば.それは臨床的な事象を予測することになる。 現在の技術ではこれをスクリーニングすることは困難ですが.OCTはTCFA病変の検出と壊死プラーク中のコレステロール結晶の同定の両方が可能な唯一の技術です。 したがって.OCTは破裂しそうなTCFAを発見するのに非常に有望な技術である。 したがって.狭心症の症状があり.客観的な心筋虚血の臨床的証拠を有する患者には.さらにIVUS.OCTまたはFFRを実施すべきと言われています。 冠動脈疾患の解剖学的評価における「ゴールドスタンダード」である冠動脈造影は.狭窄度の判定や複雑な病変の脆弱なプラークの特定において.依然として多くの限界を持っています。 疫学的データによると.急性冠症候群の患者の60〜70％は.基礎病変の狭窄が30〜70％であることが示されている。 そのため.クリティカルな病変に対する治療戦略は.インターベンショニストの間でますます注目されています。 心臓血管外科医は.心筋虚血の客観的証拠.画像診断.冠動脈の生理機能などを総合的に評価し.インターベンションの適応を厳密にコントロールする必要がある。 現在のエビデンスでは.画像診断で脆弱なプラークを示す患者.プラークの破裂変化を示す患者.FFRが冠動脈生理の異常を示唆する患者に薬剤溶出ステント（DES）介入を行うことが支持されています。 CLI-OPCI試験では.670例の冠動脈PCI症例において.冠動脈造影単独と冠動脈造影＋OCTがPCIプロセスのガイドとして用いられた。OCTは.冠動脈造影では検出困難な情報.例えばステント末端の破れ.ステント付着不良.ステント拡張不良.血栓などを明らかにすることができるからだ。 その結果.37.4％の患者が術中の再ステントまたは高圧バルーンによる後拡張を必要とした。冠動脈造影にOCTを加えてPCIプロセスを誘導した場合.12カ月心臓死亡率および非致死的梗塞は冠動脈造影単独群より著しく良好で.OCT中に有意な副作用は認められなかった。 これらの所見は.PCI後の予後不良および遠位予後と有意に相関していた。Shinoらは.34人の患者のOCTパラメータを評価した。 全例に定量的冠動脈造影（QCA），OCT，FFRを施行し，OCTにより最小血管径（MLD），MLA，内腔面積狭窄率を測定した． FFR値はMLD（p<0.001）.MLA（p<0.001）.内腔面積狭窄（p=0.006）と有意に相関し.機能的有意狭窄（FFR<0.75）を予測するOCTカットオフ値はMLD<1.35 mm, MLA<1.91 mm2 and lumen area stenosis<75.6％となり.感度は85 感度は85 %，85 %，60 %，特異度は69 %，69 %，81.2 %，陽性予測値は80 %，77.3 %，73.9 %，陰性予測値は61.9 %，78.6 %，76.9 %であった。 本研究では.OCTの解剖学的パラメータはFFR値と有意な相関があり.OCTで測定されたMLD.MLA.内腔面積狭窄は機能的に有意な冠動脈狭窄の予測因子であると結論づけた。 OCTは形態学的診断機能に加えて.冠動脈病変の機能診断にも中程度の価値を有することが判明した（感度82％.特異度63％）。 薬剤溶出ステント（DES）の導入により.ステント内再狭窄と標的血行再建の割合が大幅に減少しています。 しかし.DESは平滑筋細胞の過増殖や遊走を効果的に抑制する一方で.内皮の修復を阻害してステントの内皮化を遅らせ.DES留置後のステントサポートロッドの被覆が不完全になり.ステント内血栓症（IST）のリスクを高めることになります。 したがって.DESの有効性と安全性を評価するためには.ステント表面におけるde novo内皮の被覆を正確に同定することが不可欠である。 ISTの発生率は0.5％から0.6％と低いが.患者にとって致命的な結果（突然死や心筋梗塞）をもたらすことがあるため.現在では晩期血栓症の問題が大きく取り上げられている。IST形成には.抗血小板薬の早期中止.ステントの内皮化遅延.ステントポリマーによる血管内の局所的な炎症反応やアレルギー反応.ステントアポジション不良.ステントサポート不良などの要因があると考えられている。 ステントの接着不良.プラークのリピッドコアへのステントサポートロッドの侵入.病変の特徴（例：開放病変.湾曲病変）。 特に興味深いのは.ステント内皮の被覆の問題である。 最近の研究では.遅いステント内血栓症は不完全なDES内皮化と密接に関連していることが確認されており.Aloke V. Finnらは.ステントのde novo内皮被覆がISTの最良の形態的予測因子であることを証明した。 新生内膜に覆われたステントもあるが.それが正常な内皮細胞で構成されているか.また正常な内皮機能（抗血栓性など）を持っているかは.今後の研究によって確認される必要がある。 68人の患者を対象にした臨床研究では.ステント留置後9ヶ月目にOCTで追跡調査したところ.異なる薬剤溶出性ステントを用いたステント留置後の不良付着.ステントトラベキュラ表面の内皮被覆.新生内膜過形成をOCTで明確に比較できることが示された。 シロリムス薬剤溶出ステント（SES）を留置した患者36人を対象とした最近の臨床試験の結果.6ヶ月と12ヶ月の時点で.再内皮化およびde novo内皮被覆のOCT評価により.ほとんどのステント支持棒はde novo内皮で覆われているが.完全に覆われている割合はごくわずかであることが示されたため.未覆いのステント支持棒のOCT評価適用により.このような結果を得たもの。 そのため.抗血小板療法を長く行うかどうかの判断は.カバーされていないステントストラットにOCTを適用することで行います。 ステント内再狭窄の原因も.OCTの使用により明らかになってきた。内皮の這い上がりの悪いステント内血栓によるもの.腫瘍性プラークの破裂によるものなど様々で.特にステント内血栓が非常に進行したもの.ステント内のコラーゲンや平滑筋の増殖による狭窄.比較的安定しており狭窄病巣がゆっくり進行したものなどである。 OCTはもちろんステント内血栓症の原因分析に特化しており.原因が異なれば治療法も異なる。ステント装着不良による内皮治癒不良の場合は.バルーン装着後に高圧下で拡張し.十分な装着を可能にする。原因不明の内皮異形成の場合.抗血小板剤の長期投与と内皮細胞増殖促進策.ステント内de novo TCFA形成の場合.ステント内の ステント内de novo TCFA形成の場合.DESによる再挿入と集中的な脂質低下療法.抗炎症療法が必要である。 IV. OMTの無効性とステントによる効果の違いを探る 当社Zhao Levels教授は.最適冠動脈治療（OMT）を受けている急性冠症候群（ACS）患者において.通常量のスタチンに加えてスタチン倍増投与を行うと.低密度リポ蛋白コレステロール（LDL-C）がさらに5.4％減少するが.有意な臨床的有用性は認められないことを報告した。 本研究では.2007年11月から2010年11月にかけて.中国8省・自治区の20の臨床共同医療センターからACS患者1355名を登録し.多施設共同無作為化・オープン・異用量比較試験デザインプロトコルを使用しました。 集中スタチン群（アトルバスタチン20mg/dまたは他の等量スタチン.n=680）と従来スタチン群（アトルバスタチン10mg/dまたは他の等量スタチン.n=675）の平均2年間の追跡調査における脂質調節の臨床効果を比較検討しました。 観察された主要評価項目は.心臓死.非致死性心筋梗塞.再灌流.虚血性脳卒中.入院を要する不安定狭心症.入院を要する重症心不全などです。 3ヵ月後のLDL-C値は，集中的脂質調整群では24.1％，従来の脂質調整群では18.7％低下し，両群間に統計的有意差が認められた（p＜0.001）． 平均2年の追跡調査において.臨床的主要評価項目は48項目（集中的脂質調整群28項目.従来型脂質調整群20項目）しか発生せず.両群間の差は統計的に有意ではありませんでした。 臨床的な副作用や臨床検査値異常については.両群間に統計的な有意差は認められなかった。 この研究は.スタチン治療がほとんどの患者さんの主要な問題に対処していることを示唆していますが.すべての患者さんに対処しているわけではありません。 その正確な理由については.今後さらに調査する必要があります。 特に.新世代OCT技術の助けを借りて.周波数領域OCT（OFDI）は新しい第二世代のOCTシステムです。 従来のOCTでは冠動脈表面の1点しか撮影できませんでしたが.MGH-Wellmanの新しいレーザー技術により.OFDIでは1000点を同時に撮影することができます。 光ファイバーカテーテル用プローブの中には.常に波長を変化させる回転式のレーザーヘッドがあります。 各波長の光の反射を測定することで.撮像に必要なデータを得ることができるのです。 これにより.ACS患者の脆弱なプラークに対するスタチン用量の違いによる形態学的効果が期待される。 OCTは.薬剤コーティングステント（DES）留置後2年以内のステント内動脈硬化性病変の進展が.ベアステントと比較して有意に速いことを見出した。 Houは.6.5±1.3年前に60本のbare stentを留置した39人の患者をOCTで調べ.追跡調査時に33％の患者で脂質に富むプラークを.41％の患者でTAFCを発見した。 Kohei ishibashiらは.PES（Paclitaxel drug-eluting stent）ステント留置後に.ステントフィラメント周辺の低密度領域がより一般的であることを見いだした。 薬剤コーティングステント留置後の末梢低エコー領域はベアステントと比較して顕著であり.発生原因はステントの局所刺激と関連している可能性がある。 また.PES後のステント損傷に対する血管壁の治癒反応は.他のステントとは異なる可能性が示唆されています。 結論として.OCT技術は冠動脈疾患の病態やインターベンション治療の予後をin vivoで研究するための主要な方法となっています。