糖尿病性自律神経障害（DAN）は.自律神経の機能的・構造的障害によって引き起こされる一群の症候群であり.糖尿病の合併症として一般的に知られています。 糖尿病性自律神経障害は.全身のシステムに影響を及ぼし.患者さんの死亡率を高める可能性があります。
I. 病原性
糖尿病性自律神経障害の病態は未だ不明であり.いくつかの説があるが.虚血.低酸素.代謝異常などが代表的なものである。 糖尿病は内尿細管症を伴うことがあり.副交感神経前部線維は低酸素障害を受けやすく.これが糖尿病性副交感神経の脆弱性に寄与している可能性があります。 近年では.ポリオール経路の活性化によるイノシトール合成の低下が自律神経障害の原因と考えられている。 その他.遺伝的要因や自己免疫疾患などの説もあります。
臨床症状
1.循環器系
糖尿病性自律神経障害（DAN）は.自律神経の機能的・構造的障害によって引き起こされる一群の症候群であり.糖尿病の合併症として一般的に知られています。 糖尿病性自律神経障害は.全身のシステムに影響を及ぼし.患者さんの死亡率を高める可能性があります。
I. 病原性
糖尿病性自律神経障害の病態は未だ不明であり.いくつかの説があるが.虚血.低酸素.代謝異常などが代表的なものである。 糖尿病は内尿細管症を伴うことがあり.副交感神経前部線維は低酸素障害を受けやすく.これが糖尿病性副交感神経の脆弱性に寄与している可能性があります。 近年.初期の迷走神経損傷は.個別に最大130拍/分のポリオール経路による夜間心拍数低下と心拍変動減少に関連していることが示唆されています。 後期には迷走神経と交感神経の両方が関与し.心臓が完全に脱神経された状態になると.心拍数は大きく増加せず.約80～95回/分で固定される傾向があり.通常であれば心拍数を変えるような刺激には反応しなくなります。
1.2 体位性低血圧：患者が横臥位から立ち上がったとき.収縮期血圧が30mmHg（1mmHg＝0. 133kPa）以上低下するか.拡張期血圧が20mmHg以上低下し.特に拡張期血圧が測定不能であっても有意に低下した場合。 めまい.脱力感.動悸.発汗.視覚障害.失神.ショックなどが起こることが多く.主に血圧調節の反射弧にある求心性神経が損傷することが原因である。
1.3 無痛性心筋梗塞：糖尿病患者における心筋梗塞は.無痛性あるいは軽度の心前部痛を伴うことが多い。これは.心筋の感覚求心性神経が関与して.局所心筋虚血に対する感受性が低下し.痛みの伝達が遮断されるためと考えられる。
1.4 心臓突然死：糖尿病患者は.様々なストレスの結果.時に重度の心調律障害（心室細動.粗動など）や心原性ショック.あるいは突然死を起こすことがあります。
糖尿病性自律神経障害は.主に平滑筋収縮の低下や筋緊張の低下により.消化管全体に影響を及ぼす可能性があります。 食道動態の異常は.灼熱感.後胸部不快感.嚥下困難.胃排出の遅延などを引き起こし.「糖尿病性胃不全症」として知られています。 胆嚢は肥大し.収縮機能が低下しているが.通常は無症状である。 小腸の神経障害は.数時間から数週間続く水様の夜間下痢を特徴とする。 大腸の神経障害は便秘を特徴とすることが多く.大腸の緊張が低下すると巨大結腸を引き起こすことがあります。
初期には無症状ですが.検査で残尿感が強くなることがあります。 後期には尿閉.時には尿失禁を起こすことがあります。 近年の研究により.糖尿病性自律神経障害が糖尿病性腎症の発症に重要な役割を担っていることが明らかになっています。 交感神経と副交感神経の損傷は.腎臓の自己防衛機能を損ない.腎血管系に病的で不可逆的な変化をもたらし.最終的には糸球体濾過量の減少.腎機能低下.それに伴う臨床症状の発現につながります。 自律神経失調症は.逆行性射精.陰茎の勃起不能.インポテンツの原因にもなります。 女性では.月経障害や性的無関心が生じることがある。
4.呼吸器系 化学物質.圧力受容体.肺内受容体の病変や求心性繊維の脱神経により.求心性インパルスが減少する。
低酸素症.時に杵と臼を伴う.突然の呼吸・心停止は.呼吸器系の自律神経障害が関係している可能性があります。
5.その他
健常者の場合.頭から足にかけて皮膚の温度は下がっていくが.糖尿病患者ではこの温度勾配がはっきりしないか.逆に下がっていく。 糖尿病の患者さんは.上半身に多く汗をかくことが多い。
これは交感神経の損傷と関連しています。 また.糖尿病性多汗症.糖尿病性低汗症.局所多汗症が見られることもあります。 少数の症例では.瞳孔が狭くなり.明視野反射と輻輳反射が低下または消失することがあります。
診断名
1.心臓自律神経検査
1.1 副交感神経機能検査
仰臥位で一定の抵抗に抗して15秒間深く呼吸し.声帯を開いた状態にします。 健常者では呼気時に頻脈と末梢血管収縮が起こり.吸気時に血圧がオーバーシュートして徐脈になります。 自律神経失調症の患者さんでは.心拍数は変化しない傾向にあります。 正常者では動作前後の心電図上のR-R間隔比が≧1.20.異常者では≦1.0。または安静時の深呼吸6回/分.最も速い吸気と最も遅い呼気の差が正常者≧15拍/分.異常者≦10拍/分。 正常者では立位で15拍.徐位で30拍から.伏臥位から立位まで心拍が上がり.徐位になります。 R-R間隔比は正常者では1.03以上.異常者では1以下である。
1.2 交感神経機能 Prone血圧：横になって立ち上がる時に5秒以内に収縮期血圧が20mmHg以上下がると自律神経失調症の可能性が高く.30mmHg以上下がると診断されます。 最大握力の30%で5分間血圧を測定し.拡張期血圧と実験前の血圧の差を算出する。
1.3 放射性核種画像は.心臓の神経支配を直接可視化することができる。 ノルエピネフリンアナログの心筋吸収の低下による心臓の交感神経脱神経を推定する方法として.SPECT（single photon emission tomography）やPET（positron emission tomography）が一般的に用いられているが.いずれも糖尿病患者の心臓の交感神経脱神経を広く明らかにするものである。
2.消化器系自律神経症の検査
2.1 X線法：バリウムの液状食を摂取してから3時間後に胃の中にバリウムが残っていると.異常が見られる。
2.2 放射性同位元素法：99mTcコロイド硫酸を用いて.鶏肝臓を標識する。
食物が半分または完全に空になるまでの時間は.鶏肝臓の99mTcフィチン酸標識や卵などの食品の99mTcフィチン酸標識で測定でき.良好な結果が得られています。 あるいは.固形物を99mTcで.液体を113I-DTPAで標識し.固体と液体の両方の排出を観察することも可能である。
2.3 その他の方法としては.リアルタイム超音波画像.薬物取り込み.磁気トレーサー.電気抵抗.電位差.挿管などがある。
3.3 胆嚢収縮機能の測定 患者を 12 時間絶食させ.朝.空腹時に仰臥位で静かに呼吸しながら.右肋間または肋 下部で超音波により胆嚢の最大長軸断面を走査する。
4.膀胱機能検査として.膀胱造影検査.排尿検査.静脈性腎盂造影検査がある。
5.交感神経性皮膚反応（SSR）：求心性末梢神経を刺激し.遠心性交感神経の無髄線維を介して汗腺反応を観察することにより.糖尿病性自律神経障害では正常より振幅が小さく.潜伏期間が長いことがわかります。
SSRは.糖尿病における自律神経障害の存在に対して.心臓性自律神経障害よりも早く.より敏感な反応を示す。 定量的発汗軸索試験（QSART）は.イオントフォレーシスによりコリン作動薬を皮下投与し.軸索反射を介した発汗反応を測定することにより.節後性発汗神経線維の機能を定量的に評価するものである。 末梢性皮膚血管拡張の定量化：左腕に温刺激または冷刺激を与え.右手と両足の皮膚温度を同時に測定し.糖尿病性自律神経障害患者に見られる測定部位の緩やかな温度低下を確認する。
7.瞳孔検査には.光反射.電子フラッシュ人工偏光板写真.瞳孔周期時間などがあります。