2008年に国際がん対策連合（UICC）が発表した「世界がん宣言」では.多くの目標が掲げられ.その中の一つに “2020年までに.がんに対する国民の意識が向上し.がんに関する噂や誤解がほぼ解消されること “があります。
今はインターネット上でがんに関する風評被害が多いので.そのためにも.国民ががんについて正しく理解し.より効果的に病気をコントロールできるよう.医師一人ひとりが科学を普及させる義務があるのではないでしょうか。
かつてインターネット上で「現代がん治療の内幕」という風説が流布され.がんに関する多くの医療データや雑誌は医師にしか公開されておらず.一般の患者は知ることができないとした上で.多くの内容をでっち上げ.目を引くように医師からの内部情報であるとデタラメを言ったことがあった。 医学専門誌は全コミュニティーに開かれており.その中には少しお金がかかるものもありますが.それは本当のバリアではありません。 医療関係者以外では.英語はおろか.中国語の専門書を読むことすら困難です。
今年4月.Lancet Oncology誌に「Challenges to effective cancer control in China, India, and Russia」という記事が掲載されました。 この4万字の論文のうち.約1/3は中国でのがん対策に関するもので.興味深く読ませていただきました。 中国におけるがん対策を予防と治療の両面から分析するだけでなく.中国における医療の現状を知ることができる記事です。 英語学習の最大の効用は.自国をよりよく理解することだと言われていますが.関連職種の英訳をする人はあまりいないようなので.注目すべきデータを.中国語と平易な言葉で翻訳し.実際の医学文献が何を言っているのかがわかるように.私もお手伝いしようと思っています。
また.私自身のコラムなので.どうしても感情的になってしまうので.私の感情が思考に影響を与えていると感じたら（その可能性が高いので.あらかじめ謝っておきます）.引用部分だけ読み飛ばしていただいて結構です。
一般的な紹介から始めると.この文献はよりマクロなレベル.主に健康政策.一次予防.二次予防の観点で見ています。
三次予防についてひとこと。 一次予防は.病因の観点からの予防です。 例えば.環境汚染ががんの高リスク要因であれば環境対策を.喫煙ががんの高リスク要因であれば禁煙を進めるべきということです。 これは.病気になる前に予防することであり.私たちが普段から知っている予防とも似ています。 二次予防とは診断のことであり.もし病気であった場合は.可能な限り早期発見.早期診断.早期治療が行われるべきなのです。 がんを含むほとんどの病気は.初期と後期で大きな差があるため.早期の介入が病気の予防につながります。 三次予防とは.すでに発症してしまった場合に.体の臓器へのダメージを減らす.再発率を下げるなど.病気へのダメージをできるだけ少なくすることです。
がんの場合.すでに発症している人は二次予防.三次予防が気になりますが.健康な人は一次予防が同様に重要です。
一次予防は病気の原因に対する予防ですが.科学者が2つの現象の因果関係をどのように判断するかについては.「科学者は2つの現象の因果関係をどのように判断するか」で一般的な知識を紹介しました。 病因の一般的な知識として.近位病因と遠位病因に言及したものを紹介しました。 例えば.アフラトキシンに発がん性があることが証明され.大量のアフラトキシンに長期間さらされると肝臓がんになる可能性があるとしましょう。 アフラトキシンは肝臓がんの原因になるんですね。 そして.アフラトキシンの曝露は.摂取した食物や水源の汚染による可能性が高い。ならば.食物や水源の汚染も肝臓がんの原因である。 このように.アフラトキシンは肝臓がんの近位原因であり.汚染は遠位原因として肝臓がんの原因となるのです。 近因は医学界にとってより重要であるのに対し.遠因は政治.経済.文化.環境など.必ずしも医学だけでは対応しきれない要素が絡んでいる可能性があるのです。 間接的な原因である遠位病因は.その因果関係のメカニズムが明確でなく.直接的でない場合もあるが.より多くの人口を巻き込み.一定の要因が改善されれば.より予防効果が高くなる可能性がある。
この文献の多くは.私たちの医療状況のこのような側面を論じ.特定の腫瘍疾患の治療ではなく.社会的・文化的側面から個人がいかにしてがん予防やがん治療の改善につながるかを論じています。 ですから.特定の腫瘍にどのように対処しているかを理解したいのであれば.これ以上読む必要はないでしょう。
マクロ的な研究なので.行政や医師.一般市民を巻き込むことになります。 また.「課題」の議論ですから.記事には良いことはあまりなく.おそらく問題点の方が多いでしょう。 問題に対して合理的に対処できるようになればいいと思います。 がんは世界的な問題ですから.中国に問題があるのは当たり前で.他の国も状況が違うだけで.さまざまな対応策を持っています。 人間の存在と発展は.常に問題を発生させ.それを解決していくプロセスである。 したがって.問題が存在することは問題ではなく.重要なのはそれを解決することである。 そして.問題が明らかになり.改善の方向性が認識されて初めて.問題解決のための話ができるのです。 したがって.以下に述べるさまざまな問題は.それを認識した上で解決しようとするものであり.全員に何らかの目標を設定し.それを人々が叱咤するためのものではありません。 人の名前を呼んで文句を言っても何の得にもならないし.問題を見たときに何が良いとか悪いとか道徳的に判断したり.行政は不誠実だとか.医者は非倫理的だとか.一般人は無知だとかいうのは.何の役にも立たない。 例えば.環境汚染を目の当たりにしたとき.あわてて行政の無能さを叱るのではなく.まずは自分がゴミを分別しているかどうかを考えてみてください。 最も簡単で.最もポピュラーなことですが.問題を理解した上で.何ができるのか.何を改善すればいいのかを考えるのは当然のことです。
ここから本文です。
がんに関連する中国の基本的な事実をいくつか。
現在.中国の都市人口は52.6%で.年率2.3%の割合で都市化が進んでいます。 年齢構成では.現在.中国の60歳以上の人口は12%で.米国の18.4%.英国の22%より低いが.傾向としては.60歳以上の人口が1964年の6%から2035年には24%に増加し.14歳未満の人口は1964年の40%から2035年には17%に減少すると予想されている。
多くのがんが高年齢と関連しており.いわゆる高発生年齢であることがわかっています。 がんの発症年齢が低くなる傾向にあるとはいえ.現状では中高年の罹患率が高いのが現状です。 したがって.中国の年齢構成からだけでも.がんの罹患率は今後も上昇することが予想されます。 これに伴い.若年層の割合が減少し.都市化による家族構成の変化もあり.「家族病」であるがんはより多くの人が罹患する可能性が高いのです。
WHOの推計によると.中国ではすでに感染症と外傷が死因の少数派を占めており.非感染性疾患が大半の約80%を占めています。 非伝染性疾患のうち.心血管疾患とがんはそれぞれ上位2位を占めています。 中国におけるがんによる死亡の割合は.年間10万人あたり167.6人である。中国におけるがんの発生率上位5つは以下の通りです。
男性：肺がん.胃がん.肝臓がん.食道がん.大腸がん。
女性：肺がん.乳がん.胃がん.大腸がん.肝臓がん
2002年に設立された中国のNational Tumour Registryは.約2億人.つまり同国人口の13％をカバーしていますが.米国では約96％.英国ではほぼ100％となっています。
2011年時点で.東部地域は人口1,000人あたり医療スタッフ5.22人.入院ベッド数3.96床.中部地域は医療スタッフ3.3人.入院ベッド数3.3床.西部地域は医療スタッフ3.76人.入院ベッド数3.35床以下となっています。
データを分析する際には.常に数字の裏側にあるものを理解することが大切です。 この報道から明らかなように.同国のがんに関する疾病サーベイランスは最近始まったばかりであり.また.同国の深刻な地理的不均衡のため.入手可能なこれらの数値でさえ.同国の実情を十分に反映していないのではないかと心配になる。 モニタリングが十分でない地域は.より悪い状況になる可能性が高い。
そして.地域間のアンバランスは.データとは別に.もう一つ例を挙げます。 西方発展の呼びかけにより.多くの医療スタッフが動員されているが.まだまだリソースが不足しているのが現状である。 当院の院長の一人が.プライベートなチャリティーイベントで青海省のチベット地方を訪れたのですが.彼女の説明によると.かなりの面積の分娩を担当しているそこの分娩センターは帝王切開の設備もなく.平産でも.アメリカ人が寄贈した超音波診断装置以外.このセンターには専用の検査室すらなく.血液検査などの基本的な検査もできない状態だったそうです。
2011年.中国はGDPの5.1%を医療費に費やし.世界第125位にランクされました。 2002年から2011年の10年間で中国の一人当たりの医療費は増加したものの.2002年の一人当たり54米ドルから2011年の一人当たり278米ドルに増加しただけで.2011年の米国の8,607.9米ドルに比べると.その差は歴然です。
健康保険の面では.2011年までに健康保険の加入率は95.7%に達し.加入率は高いが償還率は低いという状況です。 平均的な診療報酬は.入院患者の場合は70％以下.外来患者の場合は50％以下となっています。 実際のコスト面では.中国の患者さんの自己負担率は約78.8％となっています。 国際的には.自己負担割合が可処分所得の40％を超えると非常に危険とされているが.中国ではかなりの割合の人がこの危険ラインを超えており.2011年には12.9％の家庭が病気で貧困に陥っている。
また.中国の移民・出稼ぎ労働者の多さ（人口の9％にあたる約1億7000万人）は.医療にとって大きな課題となっています。 これらの移民のうち.出身地で健康保険に加入しているのはわずか19～45％で.その53％は病気になったときに医者にかかれない可能性がある。
中国における医療投資の低さは再三再四指摘されており.年々増加しているものの.経済成長のスピードアップを迫られているため.実際の医療投資の増加は限定的なものとなっています。 前中央政府の指導者たちは.その治世に.新しい農民組合に医療保険を提供し.国民の大部分を医療制度に参加させるという仕事を達成したが。 しかし.実際に治療を受ける過程では.実際に払い戻されるのはごくわずかで.医療保険という名目はあっても.その実態を享受することはほとんどないのが現状です。
政府が医療を重視するのは.生活態度の反映でもあるのです。 私たちの価値観では.個人の生命を重視することが十分でなく.生命蔑視は医師の労働価値の蔑視.医療への投資の欠如に反映されています。 世界第2位の経済大国である中国が.医療費支出では125位に過ぎないという事実がそれを物語っている。 このような投資不足が.この国の国民が良質な医療.特に癌の治療を受けることが困難である大きな理由となっています。
非小細胞肺がんに関するある調査によると.中国の非小細胞肺がん患者の過去3カ月間の平均医療費は約16,955米ドルで.その一部が健康保険で払い戻されたとしても.ほとんどの中国の家庭には到底払えない金額でした。
昔から.多くの病気.特に癌のような末期の病気は.最後の3ヶ月に本当にお金がかかると言われています。 事前に手術や放射線治療などの治療を受けていても.その費用はほんの一部で.本当の意味での費用の大部分は後からかかってくるのです。 最後の3ヶ月は.緩和ケア.蘇生.看護のすべての費用が大幅に増加します。 また.終わりが来れば来るほど.生きたいという思いから.患者さんやご家族は奇跡を願ってあらゆる方法を模索することになり.その費用は莫大なものになりがちです。
多くの中国人が.がんは患者だけでなく家族全員の命を脅かす病気だと考えているのは.私たちの身の回りに実際に起きていることが原因なのです。 先の数字にもあるように.病気で貧困に苦しむ家庭は相当数あり.その中でもがんはかなりの割合を占めていると思われます。 したがって.中国ではがんは末期的な病気というだけでなく.家族全員の足を引っ張る病気として恐れられているのかもしれません。
中国でのがん治療について。
中国の医薬品承認プロセスは長く.時間がかかるため.米国や欧州ですでに承認されている医薬品を中国で販売することは困難です。 進行性大腸がんの治療に使われるベバシズマブは米国より6年遅く.骨髄腫に使われるレナリドマイドは5年遅く発売されました。 子宮頸がん予防のHPVワクチンは2006年に発売され.世界140カ国で販売されていますが.中国での承認が遅れています。
2009年以降.国が基本的な医療として提供する「国家必須医薬品リスト」を公表しているため.診療報酬が非常に高いのが特徴です。 2012年でも.カタログに掲載されているのは.抗悪性腫瘍剤24品目とオピオイド系鎮痛剤1品目に過ぎない。
地球村と化した21世紀は.世界中のあらゆる情報が迅速に共有される時代です。 しかし.新薬の名前や効能をネットで調べても.国内では入手できず.待ち時間が5年.8年.それ以上になることもある。 でも.がん患者さんは何5年待たないといけないのでしょうか？
薬の承認に関しては.大勢に流されず慎重になるべきであり.海外で販売されている新薬が必ずしも良い薬とは限らない.少なくとも中国人にとっては適切な臨床データがない可能性がある.安全性の観点から.より信頼できる臨床データを得るために承認期間は当然長くすべき.という意見もあるでしょう。 この主張はもっともだと思うが.本当にそれを裏付ける臨床データがあるかというと.市場にはたくさんの独自開発の漢方薬があり.その承認はそれほど厳密ではないようだ。
実は.中国製医薬品の承認でより大きな問題となるのは.利益誘導である。 時間は.臨床試験で主に遅れるのではなく.そのプロセスの長さにある。 薬の承認も行政の承認の一部であり.そこには周知のように権力欲のプロセスがある。 不完全な市場経済である中国では.行政権力の阻害があらゆる場面で見られる。
一方.新薬の発売が増えれば.健康保険への圧力が高まります。 医薬品リスト（National List of Essential Medicines）は頻繁に改訂されており.常に新しい有効な医薬品が追加されています。 しかし.新薬が入ってくるということは.国の出費が増えるということです。 抗悪性腫瘍剤.特に新しい抗悪性腫瘍剤は良くない上に高価で.この抗悪性腫瘍剤を健康保険でカバーしすぎると負担が重くなるのです。 その結果.新薬の登場が遅れるだけでなく.保険適用が可能な旧来の医薬品も限られている（2012年は24品目）。 患者さんが.効能や副作用を考えて他の薬を使いたいのであれば.自費で買うしかありません。 そのため.健康保険の適用率が高いにもかかわらず.がん患者の診療報酬率はかなり低く.本当にコストのかかる病気なのです。 そのため.がんが個人的にも家族的にも大きな負担となり.国民のがんに対する恐怖心をさらに高めています。
がんと聞いて.一方では病気そのものに.他方ではその費用に怖気づく人が多いと言えるでしょう。
漢方医が薬を処方する場合.多くの場合.その薬自体の適応を超えていることがあります。 2011年に行われた1122人の患者さんに対する2591件の処方を調査したところ.約40％の処方が適応症を超えていることがわかりました。
ヨーロッパでは.がん患者さんの費用のうち.薬剤費は主なものではなく.入院診察費が56％.薬剤費は27％に過ぎません。 一方.中国では外来薬剤費が51.5％.入院薬剤費が42％を占め.医師の診察はそれぞれ29.7％.26.7％に過ぎない。
多くの医薬品は高価であり.高度な技術を要する機器も高価であるため.政府は医療費を安価に抑えるため.人為的に医療サービスを提供しなければならなかったのです。 例えば.入院治療費（すべての技術的処置を含む）は1日あたり10〜36元（1.6〜5.9米ドル）しかなく.その結果.低質のサービス.過剰な薬の処方や検査が一般的になっています。
オーバーメディケーション」「オーバーテスト」とは？ どうすれば回避できるのか？ 現在の医療制度のもとで.自分の法的権利を守るにはどうしたらいいのか？ 今回は.オーバーメディケーションの問題点を説明しました。 ここに絡む.適応症以上の処方や.費用に占める薬剤や検査の割合が高いなどのオーバーメディケーションは.主に利益動機によるものである。 記事で分析したように.医師の仕事の価値は人為的に低く.そのため医師は高い収入を得るために.自分の治療技術をないがしろにして.より高い報酬を得られる薬や検査を好む傾向があります。
ここで.「薬を使った医療」について少し説明します。 つまり.政府は医療サービスの報酬が低く.医師の労働力が過小評価されていることを認め.病院が取得原価の一定割合で薬を販売することを認め.それを医師の補助金に充てているのである。
しかし.医師の立場からすると.本当は安い薬と高い診療報酬の方がいいのだ。それが医師の労働の対価になるのだから。 しかも.薬は安くてもコストがかかるが.医療サービスは実質的に「ゼロコスト」であり.医師に依存し.そのコストは医師の知能と労働力.つまり人的資源にかかるコストである。 したがって.欧州の医療費の主なものは医師に支払う人件費であり.半分以上を占めている。
このように医療費の割合が歪んでいるため.患者は多くのお金を使うが.実際に医者に行くのはそれほど多くはない。 そして.医療サービス費用の抑制は.医療費の割合を歪める以外にも問題がある。 例えば.このような入院費の安さは.患者さんが1日入院して関連する介護サービスを受けることを可能にし.代わりにホテルに宿泊するよりも少ない費用で済むようにします。 例えば.杭州の3次病院での入院費は.多人数部屋（3人以上）で1日30元.3人部屋で60元.2人部屋で120元で.これには医師の診察代と看護師の介護代が含まれる。 杭州の同地区のホテルの一番安い部屋は.1日120元以上する。 さらに.政府の規定では.公立病院の二人部屋と一人部屋の合計は.病院の総病床数の20％を超えてはならないことになっています。 つまり.完全自費診療であっても.ほとんどの病院の入院費は1日100元以下ということになる。 その結果.退院基準を満たしたとしても.「療養のため」「専門スタッフに見守られるため」という心理的な安心感から.病院にとどまる傾向があるようです。 そのため.本当に入院が必要な患者さんが入院できず.医療資源の配分を誤ったり.医師が責任を持って患者さんを退院させたりすることになるのです。 さらに.この安すぎる入院費の損失を補うために.”薬や検査の過剰処方が常態化 “しているのです。
また.医師が適応症以上の処方をする理由として.病気や薬に関する知識が不足していることが考えられます。 専門的な知識がないため.このような処方をすることが有益であると思われていますが.実際には患者さんの経済的負担を増やし.また治療上のリスクをより多く伴う可能性があります。
これらはすべて.医師として注意し.改善しなければならない点です。
また.中国の医療の質に深刻な影響を与える問題として.アロパシーによる緩和ケア.リハビリテーション.ホスピスのサポートが十分でないことが挙げられます。
中国には.痛みを和らげるために必要な医薬品が不足しています。 例えば.モルヒネ錠は安全で安価な痛み止めとして欠かせない薬ですが.中国ではかなり品薄です。 さらに.2012年版の国家必須医薬品リストでは.オピオイド系鎮痛剤は1種類しか掲載されていません。
中国の伝統的な要因から.中国の家族はがん末期の患者さんに病気の診断内容を漏らしたがらないようで.ホスピスケアを受けるべき患者さんが.かえって医師と良好なコミュニケーションを形成することを難しくしているようです。
アロパシー緩和ケアもホスピスケアも.中国の医学部では必修科目ではなく.一部の医学部で選択科目として用意されているに過ぎない。
この段落を読んで初めて.私は本当に学校でアロパシーの緩和ケア.リハビリテーション.ホスピスケアについて体系的な教育を受けていなかったのだと気づかされました このあたりの知識は.実はとても不足していたのです。 腫瘍学の専門教育を受けた大学院生であっても.終末期医療に関する知識は非常に乏しかったのです。 様々な教科書では.これらの関連項目は一般論として言及され.スルーされている。
がんという病気の特性上.この病気のために終末期医療が必要な状況に直面する患者さんはたくさんいるはずなのに.私たち医師の力には本当に限界があるのが現実です。 このため.がん患者の多くは.まず家族を注いで治療を受け.最期は苦痛と尊厳のない死を受け入れなければならない。 このようなリアルなケースが増えると.患者さんの病気に対する恐怖心が増します。
医師として.生存率だけでなく.QOLの面でももっと早くこの問題に目を向けるべきでした。
深刻な地域間格差により.がん患者のための病床数は都市部では人口1000人あたり6.24床.農村部では人口1000人あたり2.8床にとどまっています。 そのため.より良い医療施設を利用するために.わざわざ大都市の大病院まで足を運ばなければならず.診断や治療にかかる時間が長引くとともに.患者の治療費の自己負担が大きくなっている。
また.中国では腫瘍専門医の不足ががん治療の大きな問題となっており.2010年に卒業した医学生435870人のうち.最終的に腫瘍専門医として登録されたのは25600人に過ぎません。 この調査から.中国の腫瘍専門医は関連する専門分野をよく理解し.新しい動向をフォローしていることがわかります。
腫瘍学は.内科.外科.産婦人科.小児科と並ぶ第2領域の学問であり.独自の視点とアプローチで問題に取り組んでいる。 同じ腫瘍を手術するにしても.外科医と腫瘍内科医とでは.問題を考える視点やアプローチが異なることがあるのです。 ですから.がんの場合は.専門医のところに行き.意見を聞くことが望ましいと思います。 中国の腫瘍学者の専門性が.海外の腫瘍学者にも認められていることを知ることは重要なことです。 問題は.その数が少ないこと.そして地域間のアンバランスも深刻なことです。
この10年.医療市場の改革とともに.中国の医師の仕事量と仕事のプレッシャーは大幅に増加したが.彼らの実質的な収入と社会的地位は低下している。 多大な時間と費用をかけ.それゆえに治療に対して大きな期待を抱いている患者さんにとって.その結果は期待外れであることが多く.家族の不満や医療スタッフへの暴力につながることさえあるのです。
2006年には.医療スタッフに対する暴力事件が9,831件報告され.そのうち5,519件が医療スタッフの重傷または死亡に至っています。 その後5年間.医師に対する暴力事件は増え続け.2010年には中国衛生部が報告した医師に対する暴力事件は17,243件にのぼった。
中国における医師への暴力は.BBCなどのマスメディアやThe Lancetなどの専門誌で海外からも広く注目され.中国の医療事情の先行きを惜しみ.不安視する報道がなされている。 2010年の厚労省の数字を見て唖然とした。17,243件？ これは1日平均50件近く.1年365日.すべての都道府県で1日1件以上発生していることになるのです こういうことが外部の人の耳に入ると.中国は野蛮な国だということを世間に赤裸々に宣言しているようで.恥ずかしい気持ちになります。
医療制度に問題があり.医療従事者自身にも改善の余地はありますが.やはり医師は人を診る職業であり.中国のようにいつでも暴力で脅かされるようなことがあってはならないのです。 ですから.インターネット上で医師への暴力を助長するようなコメントを見かけたら.黙って黒く塗りつぶし.文明人として付き合うことを恥ずかしく思っています。