概要
骨端と骨端板はともに未熟な骨の成長構造であり.骨端損傷（rnjury epiphysis）とは.骨端または骨端だけでなく骨端板を通る骨折線というのが通例である。 各骨端は.その骨端板とともに骨端複合体を形成しており.成長と血液供給は相互に依存しており.どちらかが傷つくと相互に有益な影響を与えることができる。 四肢の長骨の縦方向の成長は.両端に圧力を受けている円盤状の骨端板の増殖の結果である。 この骨端板は本来高い成長能を有しており.その機能が低下すると骨端板の発達に大きな影響を与え.四肢の短縮や関節変形の原因になる。 小児の骨折の約15％は骨端部損傷であり.女児よりも男児の方が外傷を受けやすく.骨端板の閉鎖が女児よりも遅いため.男児に多く見られます。 骨端症の中には.骨端板の早期閉鎖により.骨端の成長が損なわれ.四肢の変形や短縮が生じるものがあります。 外傷のほか.細菌感染なども原因となります。 これらの傷害に関する十分な知識がないために.臨床的な診断の誤りや予後の過小評価につながることがあります。 これらの傷害を正しく診断し.管理するためには.臨床医は骨端線の発達に関する基本的な理解を有していなければならない。
解剖学と解剖生理学
血管が骨端に入る方法は2通りあり（図1）.一つは骨端の外側が軟部組織で覆われている場合によく起こり.骨端板から離れた軟部組織から直接血管が骨端に入り.複数の血管が入ることもしばしばある。 この場合.骨端部を切り離す際に血管が傷つきにくくなります。 もう一つは.骨端全体が関節軟骨に覆われて関節内にあり.血管はプレートの縁にすぐ隣接する関節軟骨から入り込んでいる場合である。 大腿骨骨端と橈骨頭骨端がこれに該当し.関節内骨端と呼ばれる。 骨端が分離すると.血管が損傷し.骨端と骨端板に虚血が起こることが多い。
2.骨端板への血液供給 骨端板への血液供給は2つのグループに分けられる。1つは骨端系からで.骨端動脈の枝が骨板を横断して胚細胞の層に入り.末端の血管側副血行を形成して軟骨の発達に栄養を供給している。 したがって.骨端部への血液供給の障害は.骨端板の増殖能力に直接影響する。 骨端板のもう一つの血管群は骨端系に由来するもので.骨端動脈と絨毛動脈の終末枝は骨端板の細胞変性層に側枝の形で入り込んでいる。 この血管群の役割は.マクロファージの助けを借りて.変性して死んだ軟骨細胞の残骸を除去することであり.さらに重要なことは.軟骨内で骨形成の最終過程を完了するために新しい骨の沈着を促進することである。 この血管群に問題があると.軟骨のマトリックスが石灰化できず.マスト細胞も増えて骨が形成されない。
骨の関節端は.関節軟骨.骨端板.閉じていない軟骨板-骨端板.骨端板で構成されています。 関節軟骨は未熟なヒアルロン酸軟骨で.滑液と一部は骨端核の骨棘から栄養を得ているが.成熟した軟骨は主に滑液から栄養を受け.骨と軟骨の接合部の軟骨下板が血液輸送のバリアとして働いている。 出生後.胎児の長骨の骨端は.その中心部に順次.骨化の第二の中心である骨端が出現し.骨組織が徐々に全方向に拡大し.一端は永遠に軟骨（前述の関節軟骨）を保持します。 骨端と骨幹の間にある軟骨を骨端板といいますが.この骨端板は.骨端と骨幹の間にある軟骨です。 骨端板の軟骨は長期間にわたって増殖し続け.軟骨の退化と骨化が同時に進行するため.骨端板の軟骨が一定の厚みを保つだけでなく.骨化の過程で背骨が成長することができるのです。 思春期以降.骨端板軟骨は増殖能力を失い.完全に骨化して骨端の残骸を形成し.そこから長骨の成長が停止する。 骨端板の構造は.組織学的・機能的特徴から.成長層.成熟層.変質層の3層に分けることができる（図2）。 成長層は.骨の縦方向と横方向の発達に関連している。 当初.軟骨細胞は小さいが血管があり.未分化な細胞を供給してゆっくり成長するが.次第に軟骨細胞が分裂.増殖し.縦方向にも横方向にも大きくなり.骨の長軸に沿って柱状に配列し.成長層を定常部と柱状部に分けて成長させる。 柱状節理は骨端板の厚さの半分を占めている。 軟骨細胞が肥大化し.増殖能力を失うと.この層の細胞マトリックスが薄くなり.軟骨マトリックスが石灰化し.層が肥大化領域と石灰化領域に分けられる。 最後の層は.軟骨細胞変換層である。 成熟した軟骨細胞の成否については.2つの異なる説がある。 軟骨基質の石灰化によって軟骨細胞が変性・死滅するが.この層に血管が伸びて骨化に必要な骨芽細胞が供給されるという見方と.軟骨細胞が骨芽細胞に変化し.残った石灰化軟骨基質を囲んで骨組織を作り.骨梁が形成されるという見方がある。 この層は.血管が伸長するゾーンと骨化するゾーンに分けられる。 骨端部では.これらの海綿体は原始海綿体と呼ばれ.短期間に残り.骨芽細胞によって順次破壊.再吸収され.型取りによって新しい海綿体が形成され.成熟していく。 骨形成のプロセスは.二次骨化センターが骨端部に向かって徐々に拡大し.骨が長くなることから始まるが.二次骨化センターの拡大は.骨端部の軟骨細胞の継続的な増殖と成熟に依存している。
診断ポイント
診断ポイントの概要
骨端の発達と傷害特性：骨端の各部位の機能.ストレス特性.骨化時期が異なるため.発症年齢や傷害特性が異なり.ある年齢でしか発症しない傷害や.ある部位でしか発症しない傷害タイプがある。
1.枢軸椎体からの枢軸歯列は.胎生期には枢軸椎体上方直立軟骨突出部として発現する。 胎生6ヶ月目に椎体の左右に骨化中心が出現し.通常は出生時に円柱状に融合するが.先端に裂け目が残り.2歳で別の骨化中心が出現することもあり.通常は12歳までに骨化が完了する。 枢軸椎の基部と歯状骨は軟骨板で隔てられており.4歳で骨化が始まり.7歳で骨化関節を形成するが.軟骨板の約1/5は不完全骨化で.歯状骨と椎体の間に軟骨が残り.骨化前に弱点となって外力を受けて骨折しやすく.歯状骨上端分離と呼ばれている（図2）。 小児の頚椎損傷の75%に歯状突起の骨折が報告されています。 小児では歯状骨端部離開の特徴的な臨床症状がないこと.小児では症状や受傷歴を明確に説明できないことが臨床的過小評価の主な理由であり.通常は軽度の後頭大神経痛や知覚過敏がこれに続く。 アトランタ軸骨折は頚椎の重大な損傷であり.しばしばアトランタ軸の不安定性と頚髄の急性損傷につながり.死に至ることもあります。 しかし.アトランタ軸椎とその椎間関節および連結靭帯が損傷し.その間に正常な解剖学的機能の障害と運動機能の制限が生じたものを外傷性不安定症と呼んでいます。 この外傷性不安定性が.二次的な脊髄損傷や神経根損傷の原因となる。
上腕骨近位端には上腕骨頭.大結節.小結節の3つの骨化中心があり.順に半生.3歳.4歳に現れます。 大結節は5歳頃に上腕骨頭上骨と融合し.完全融合前に両者の間に弧状の半透明なヒビが見えますが.骨折線と間違えないように注意しましょう。 上腕骨頭の骨端板は円錐形で.基部は下方にあり.頭の方向よりやや後方に傾いているので.前後視では2本の骨端線が見られ.遠位骨端線は骨折線と間違われやすい。
3.肘 肘の骨端部損傷で最も多いのは.上腕骨上顆部（骨端部）の骨折や分離で.就学前以降に起こることが多く.骨塊の回転変位を伴うことがあります。 非転位性の「板状骨折」では.骨端線は三角形ではなく.薄い板状の骨が骨端線と平行に通っているため.見落としたり.骨端線と間違えたりしやすい。上腕骨内側上顆骨端は5～6歳で出現し.剥離骨折は学童期以降に発生する。 後者は骨端のすぐ近くにあり.骨折片は骨端から少し離れた低い位置にあります。 上腕骨遠位端は.通常3～4歳以下の幼児では分離しており.出生時には骨化されていないため.上腕骨遠位端全損の出生時損傷は肘関節脱臼と誤診されやすいとされています。 骨端出現後.骨端分離は骨端骨折や肘関節脱臼を伴う骨端骨折と区別する必要があります。 後者2つの損傷は.骨端が回転していないこと.上腕骨橈尺関節が正常なアライメントを保っていることを理解すれば容易に区別することができます。 分離した内側上顆隆起部に隣接して.かすれた骨片や三角形の骨片がある場合は.全上顆分離や内側顆骨折を考慮する必要があります。
遠位骨端板損傷は最も一般的な骨端板損傷で.II型損傷である。 遠位骨片は主に背側に変位し.多くの場合.前後方向のX線写真は正常であるが.側面方向のX線写真では骨端の背側移動の程度が様々である。
大腿骨頭骨端の分離は一般的ではなく.海外では内分泌系の病的なすべり症として報告されることが多く.X線検査で診断することは難しくないとされています。 新生児では大腿骨頭がまだ骨化していないため.出生時の怪我による骨端分離は股関節脱臼と誤診されやすいのです。
大腿骨遠位骨端板の損傷は年長児に多く.I型からVI型までありますが.II.III.IV型の損傷が多く.これらの損傷は臨床的に大腿骨遠位部に認められます。 患側の骨端板が広がるか狭まるかで診断し.広がる場合は一過性の骨端板剥離.狭まる場合はV型損傷と考えられる。 これらの検査がすべて陰性であれば.麻酔下で膝に横方向の荷重を慎重にかけ.イメージインテンシファイアで靭帯断裂や骨端運動の兆候を視覚化することが可能です。 上脛骨骨端部はIII型損傷が多く.骨端板がユニークな形態をしていることと.骨端板を挟んで左右の靭帯が保護されているためか.全骨端分離はまれである。 脛骨結節の早期骨化は.しばしば不規則な斑点のある骨の島の形をとり.臨床的には上腕骨結節の剥離骨折や結節の骨端軟骨の慢性引き抜き損傷（Osgood-Schlatter病）と区別する必要があります。
腓骨や脛骨の遠位骨端には様々なタイプの骨端板損傷が生じますが.倒立損傷による一過性の外踝骨端離開や.外捻転による回転骨端離開は.いずれも変位が微小なため.損傷メカニズムや臨床症状との関連で判断する必要があります。 内・外くるぶし骨端の剥離骨折はOgdenタイプVIIの損傷であり.骨端下傍骨幹と区別する必要がある。通常.骨端は左右対称で.骨化初期は丸い点状.後期は三角形状で縁がきれいな骨片が多く見られる。 脛骨下部の損傷には.あまり一般的でない2つのタイプがあり.いずれも骨端の融合期に近い思春期に発生します：Tillaux骨折と3面骨折です。 前者は下腿脛骨の前外側骨端部の剥離で.III型損傷であり.靭帯は骨前壁から外踝に付着しており.通常変位はほとんどない。 Tillaux骨折は前後方向から見るとTriplanar骨折とよく似ているが.側面から見ると区別がつく。 場合によっては.冠状面.矢状面ともに骨折線がはっきりせず.II型損傷と間違われることがあります。
ステージング
19世紀後半.診断用X線が導入されると骨端板損傷の認識と骨折との区別が可能になり.1898年.ポーランドは多数のX線写真を検討した結果.骨端板損傷には4つのタイプがあると結論付け.1963年.Salter-Harrisは骨端板損傷をさらに5つのタイプに分類し.臨床で一般的に使用されている。 その後.Rangの提案により.Salterは骨端板端の軟骨輪（Ranvierの軟骨溝とも呼ばれる）をVI型骨端板損傷として追加した。 それぞれの傷害の特徴は以下の通りである（図3）。
I型：骨折線が骨端板の成熟軟骨部の細胞変性層を通過し.軟骨が最も弱くなる。 上腕骨両端の全骨端離開.感染症やくる病による病的骨端離開の新生児に多く見られる損傷形態です。II型：I型と同様に.骨折線は主に骨端板の軟骨変性層を通り.骨端板側に折れて到達し.分離した骨端板の側には骨端の小片が.骨片の側には軟組織のヒンジが存在します。 III型：関節内骨折で.骨折線が関節面から始まり.骨端板軟骨の成長成熟帯を通り.900回転して骨端板軟骨の変性に沿って骨端板端に至るもの。 このタイプの傷害はあまり一般的ではなく.脛骨の両端の骨端に発生します。IV型：同じく関節内骨折で.骨折線は関節面から始まり.骨端板（または骨端軟骨）.骨端板全体.骨端を通り.上腕骨上顆骨折と足関節内側骨折のほとんどがこのタイプの損傷である。 このタイプの骨折は不安定で.再置換がうまくいかず合併症を起こしやすい。V型：垂直方向の押しつぶし暴力による骨端板の軟骨圧迫骨折で.通常は膝や足首の骨端に発生し.X線所見が陽性でないことが多く.早期診断が困難であった。 骨端板は.軟骨成長層の細胞の激しい破壊と骨端からの栄養血管の広範囲な損傷により.しばしば成長機能を失い.早期に閉鎖してしまうのです。VI型：骨端板の軟骨輪やRanvier軟骨溝の損傷です。 足首の草刈り機損傷や大腿顆の靭帯の剥離骨折によく見られ.X線で見ると骨端板の端に骨折や欠損が認められます。
オグデンは.ソルターの5タイプ分類は.より実用的なアプローチではあるが.すべての成長機構傷害を含んでいるわけではない.と指摘した。 彼は.骨端部骨折や大きな骨膜欠損は.近傍の骨端板や骨端部の成長に一時的あるいは永久的に影響を及ぼすことがあり.成長器官損傷に分類されるべきであると考え.分類をより包括的にし.骨端板の早期閉鎖やブリッジ形成が限局しているタイプI.II骨折が少ないことを説明するために.各損傷タイプをいくつかのサブタイプに細分化して9タイプという分類法を考案しました。 最初の6種類は.基本的にSalter-Harris 6型損傷と同じですが.骨端板を伴わない3種類の成長機構損傷が追加されています。
それぞれの損傷の特徴を簡単に説明すると以下のようになる（図4）。 1A型：骨折線が骨端板の軟骨成熟帯の細胞変性層を通過しているもの。1B型：骨折線が骨端板の軟骨変成帯の骨化層を通過している。1C型：1A型骨折に骨端板の軟骨成長帯の部分的な損傷を併せ持つ。2A型：骨折線が骨端板軟骨成熟部の細胞変性層を通過した後.骨端に向かって折れ曲がる。2B型：2A型の骨折に.引張を受ける側の骨端の断片を組み合わせたもの。Type 2C：骨折線が骨端の海綿質層を通り.分離した骨端に三角形の骨片を伴うか伴わない薄い骨層があるもので.指の骨端が分離した時によく起こる損傷です。2D型：2A型の骨折に骨端板の軟骨層の部分的な損傷を併せ持つもの。3A型：細胞性変性層の骨端板の軟骨を貫通する骨折線。3B型：骨端の一次海綿骨を貫く横方向の骨折線。3C型：3A型骨折に軟骨輪の粉砕または剥離損傷を併発したもの。type 3D：関節面を通らず骨端軟骨を含む骨折.例えば坐骨結節の骨端軟骨の剥離骨折 type 4A：関節面から始まり骨端板（または骨端軟骨）を通る骨折線.骨端板全長と骨端板を通る骨折線 4B型：4A型と3A型の複合骨端症は.同じ骨端の両側で発生する。 大腿骨の遠位骨端に発生する。4C型：骨折線がまずX線透過性の骨端軟骨を通り.次に完全骨端板軟骨と骨端に連続して入る。 4D型：単顆型または複顆型の粉砕骨折で.それぞれ骨端.骨端板.骨端の3成分を含む2以上の大きな骨片を持つものである。 この傷害は.ロータリーモアの事故で発生することが多い。5型：骨端板軟骨成長部の圧迫骨折。6型：骨端板軟骨輪の骨折または欠損。7A型：骨端板を含まない単純な骨端核骨折で.骨折線が骨端軟骨と骨端核を通る。7B型：骨端核の周辺部で骨端軟骨のみを通る骨折線で.X線所見は陽性ではない。7型損傷は足首の内側と外側.上腕骨結節と大腿骨の顆によく起こる。8：骨端横骨折は骨端の成長と輪郭を損なう場合があり.ほとんどが1次性の骨折である。9型：骨膜の広範な破壊または喪失により.骨リモデリングおよび膜内骨形成機能に影響を及ぼす。
鑑別診断
骨端部損傷の診断は.骨の一端に腫れと痛みがあることから.骨端部損傷の可能性を検討する必要があります。 この分類は.損傷のメカニズムを考慮し.骨折線が骨端板細胞の異なる層を通過することを区別し.骨成長への影響の程度を予測するもので.臨床的に非常に重要である。
I型 X線で骨折線が見えず.骨端板と骨端板の細胞が分離している。 断面は波状で.成熟層の肥厚・石灰化部分を通過し（図6）.骨端板の成長層の原始発芽生殖細胞は骨端に付着しており.損傷していないことが確認できる。 この傷は.ほとんどが剪断の暴力によるもので.ここでは骨端板の成熟層が弱く.剥離しやすいのです。 I型損傷は.骨端板が厚く.骨端核が小さいため.幼い幼児に多くみられます。 一般に.分離した骨端の変位は.他の骨端損傷に比べて小さいと言われています。これは.子供が幼く.骨膜が厚く骨端板（ランビエの帯）の周りに付着し.変位を防いでいるためです。 変位が小さいためX線診断は困難で.時には骨端板の厚みの軽度の拡大が唯一の徴候となることもあり.主に臨床症状に頼った診断では.二次骨化センターが小さい場合はさらに診断は困難です。
2.II型 骨端部損傷で最も多いタイプです。 骨折面がまず骨端板に沿って分離し.その後骨端の三角形の部分を持ち上げる.つまり骨端分離＋骨端の部分骨折が特徴です。 骨端の三角形の部分があるため.上記I型よりも診断が容易で.骨端板はI型と同じ部分.肥厚・石灰化部分で分離し.骨端に向かって.三角形の骨片が大小あり.その側の骨膜はそのまま.逆側の骨膜が裂けていることが特徴的です。 傷害のメカニズムは.せん断力と曲げモーメントが組み合わさることによって起こります。 骨端板が比較的薄い10歳以上の小児に多く発症する。
3.タイプIII 関節面から骨端部を通り.骨端板の静止.分裂.柱状から肥大.石灰化帯を順次通り.最後にこの帯で骨端部を分離する損傷（図7）.すなわち関節内骨折＋骨端部分離である。 この損傷はまれで.関節内の剪断によって起こり.通常.脛骨遠位部に見られます。
4.タイプ IV 骨折線が関節面.骨端板.骨端板全体.骨端の一部に及ぶもの（図8）.すなわち関節内骨折＋骨端板骨折＋骨端板骨折である。 二次骨化センターが小さいと.IV型損傷と認識されにくく.II型損傷と間違われることがあります。 骨端線が小さく.骨端線離開が臨床的.X線的に証明されない場合は.II型損傷ではなく.IV型損傷と診断する必要がある。
5, タイプ V 強い押しつぶし暴力による圧縮で.骨端板の軟骨細胞が著しく破壊されたもの。 この傷害はまれですが.結果は非常に深刻で.しばしば骨の成長が変形することになります。 傷の変位が少ないため.レントゲンでの診断が難しく.後に成長障害があり.過去の傷の履歴が思い出されるまで「捻挫」と間違われることが多いようです。 機械的要因のほか.熱的影響である電気ショックや放射線による虚血性壊死が原因となることもある。 小児の落下肢損傷や骨端部近傍の損傷で.X線検査で明らかな異常がないのに.痛みや腫れがしばらく続く場合は.骨端板粉砕損傷の可能性を喚起し.保護者に骨成長障害の可能性を伝え.定期的に経過観察を行い変形の早期発見をする必要があります。 同時に.傷のさらなる悪化を防ぐため.3週間は体重をかけないようにする必要があります。
合併症
1.骨の成長・機能障害 （1）一般的な骨折の合併症に加え.骨端板損傷特有の合併症として.骨の成長・機能障害を引き起こすことが挙げられます。 予後は.受傷年齢.骨端板の成長能.病変の程度に関係し.若くして損傷し.成長能が高い骨端板は.合併症を起こすと高度に変形してしまうのです。 (2）骨端板損傷は骨の成長障害をもたらすが.骨端板損傷患者のほとんどは最終的に満足のいく回復を示し.成長に重大な影響を及ぼす患者は5-10％に過ぎない。 (骨端板成長部の軟骨損傷や血液供給障害による骨端板の早期閉鎖.Ⅲ型・Ⅳ型骨端板骨折の癒合不全や骨橋の局所形成による成長抑制などである（4）骨端損傷後.約15％に骨成長障害が発生するが.その大半はⅢ-Ⅴ型損傷によるものである。 一つの骨の骨端板が成長を止めると（大腿骨など）.左右の手足の長さが不同になる。 2つの骨（ふくらはぎや前腕）からなり.一方が侵されると.同じ手足の脛骨や尺骨橈骨の長さに差が生じ.足首の回内・回外変形.手首の尺骨・尺骨変形など.近くの関節の角度変形を引き起こします。 骨端板の一部に成長障害が生じると.例えば脛骨上端の内側骨端板が成長しなくなり.他の部分は正常に成長すると.膝が反転する角度変形が生じます。 中央骨端板の成長が止まって骨折ができても.変形が起こらずに周辺部分の成長により中央骨端板が破断するほど面積が大きくない場合。 骨端部早期閉鎖の治療は.患者の年齢.潜在的な成長能力の理解と部位.変形の性質と範囲に精通し.異なる方法を選択する必要があります。
2.治療法 (1)骨切り術：単純な角度変形に対しては.くさび形の骨切り術で矯正するのが一般的です。 骨が未熟な場合.手術後に変形が再発することがあり.変形を修正するために何度も骨切りをする必要があります。
(対側下肢の短縮：患側下肢を短縮した後.比較的長い反対側の下肢も短縮し.肢長のバランスをとり.足を引きずる歩行を改善します。 よく使われる方法のひとつに骨端部固定があります（図10）。 対応する骨端の内側と外側の両方を切開し.骨端板で骨膜を鋭く剥離するとともに骨端に向かって骨膜下剥離を行い.フラップの2/3を骨端に.1/3を骨端に.深さ1cm.幅1cmの矩形骨フラップを取り出し.露出した骨端板軟骨をヘラでできる限り掻き取り.矩形骨フラップを180°回転させて欠損部に埋め込んで骨膜を縫着します。 両下肢の長さが等しくなるように.術前に正常な外側骨端の成長能を正確に推定することが重要です。 この方法は.人工的に長さを短くすることになるので.親御さんには受け入れられないことが多いようです。 骨端板の一時的な遮断は理論的には合理的と思われます。つまり.骨端板の周囲を縫合して固定し.骨端の成長を遅らせ.ある程度肢が短くなったところで縫合部を除去し.骨端がまだ成長することを期待するのです。 しかし.臨床現場や動物実験では.骨端板は術後.増殖能力を失っていることが明らかになっています。 また.骨端部を短縮することもできます。つまり.成長しすぎた大腿骨または脛骨の骨幹を切除し.内固定するのです。 この手術は骨端が成熟した後に行われます。
(3)骨端線後退・延長術：骨端板の成長が完全に停止しているため.短縮型と角変形を伴う短縮型のいずれにも対応でき.特に脛骨骨端線延長術は非常に実用的な手術方法である。 骨延長術を行う前に骨端板から骨端橋を除去し.骨端板を4～6cm.あるいは外部骨固定装置を用いて徐々に長くしていくことが可能です。 この方法では.術後にアキレス腱の拘縮や正常な骨端板の早期閉鎖などの弊害が生じることが多いため.対象年齢を14～16歳に制限し.できれば思春期以降に行うようにしています。 この方法は.角度の変形も補正するもので.角度の凸側をゆっくり.凹側を少し速く引っ張ることで補正を行います。
(4) 骨端板内の脂肪充填ブリッジの除去：骨端板の一部が損傷し.成長が損なわれ.角変形がますますひどくなる。 部分的に閉じたボーンブリッジを除去した場合.軟骨細胞は再生し.変形は修正されるのでしょうか？ 4週齢の若いウサギを用いて予備実験を行った。左右の大腿骨遠位骨端板の2/3を切除し.切除後の空間に片側は遊離脂肪.もう片側は血栓を充填した。 脂肪を充填した側は.術後1週間で骨端板の成長が見られ.術後4週間には骨端板の再生が完了した。 反対側には.血栓を注入したところ.大きな骨の橋ができ.完全に成長が止まりました。 これは.遊離脂肪がブリッジの形成を防ぎ.残った骨端板の軟骨細胞が再生能力を持つことを示しています。 骨端板切除術や脂肪充填術を行う前に.プレーンX線に加え.CTやMRIで骨端の部位や範囲を正確に把握することが望ましく.X線撮影を行うことも可能です。 手術は手術用顕微鏡や拡大鏡で行い.手術用ライトは骨腔内に向けてよく見えるようにする必要があります。 マージナルボーンブリッジは除去しやすい（図11）。 ブリッジの部位を特定した後.周辺骨.膜状骨端.骨端.ブリッジを含む局所骨量を除去し.その時点で骨端板軟骨を視認してから骨端板の上下から無意識に骨を少し削り.空洞を遊離脂肪で充填することができる。 ブリッジの周囲が正常な骨端板であれば.手術はより困難となる（図12）。 まずRanvier領域が損なわれないように注意しながら近くの骨端に窓を開け.骨端側を陥没させて骨端板と骨橋を見せ.必要に応じて注射針を刺し.術中X線を撮影して位置を確認します。 骨橋の除去は.好ましくはダメージの少ない歯科用ドリルによる研磨と.摩耗による発熱で正常な骨や軟骨を傷つけないように生理食塩水で常にフラッシュしながら.骨端板の上下側を微妙に切除して骨橋の完全除去を目指します。 遊離脂肪は十分に充填されている。 外傷性だけでなく.敗血症性骨髄炎による骨端の早期閉鎖にも用いることができる方法です。 特に乳幼児の場合.ブリッジがかなり大きくても適応があります。 しかし.この方法は大腿骨上端部には適していません。主に.手術によって大腿骨頭への血液供給が絶たれることで生じる無菌性壊死のためです。 脂肪の一部が壊死して手術の失敗につながるため.脂肪を使用せず.代わりにシリコンゴム製の充填物を使用する術者もいます。
(5) その他：脛骨延長術.大腿骨延長術.脛骨骨端板が閉じた後に切り捨てて引き伸ばすことで四肢を長くすることも可能です。 重度の関節変形に対しては.単顆切除術や同種骨移植術を行うことができます。
治療の概要
1.治療方針
Type I.IIは閉鎖整復が主体で.不安定な骨折や.軟部組織が骨折端に埋没して整復に失敗した場合のみ.外科的治療が必要となります。 子どもは骨を形作る力が強いので.無理に解剖学的な位置を変える必要はなく.多くは成長・発達に伴って自然に矯正されます。 III型.IV型損傷は関節内骨折で.関節面の修復と骨端板の整復が必要であり.外科的治療が必要となる場合が多い。 一次変位が軽度のIII型損傷は試行的な整復で対応し.安定した骨折は手術をしないこともあります。 V型損傷は早期診断が難しく.疑わしきは3～4週間局所制動を行い.患肢は1～2ヶ月間体重負荷がかからないようにする必要があります。
(1) リセット方法 閉鎖リセットは全身麻酔下で行い.筋肉を完全にリラックスさせ.重なり合った骨端を完全に後退させることができるようにすること。 再ポジショニングの手技は.骨端板への医療外傷を避けるため.骨端板を激しく圧迫することは避け.克服が困難な骨折端の重なり変位には「フォールディングトップ」法を用いて.優しく行うことが望ましいと思います。
(2)再ポジショニングのタイミング 骨折の修復が遅れると再ポジショニングの難易度が上がるため.早ければ早いほどよい。 7～10日以上の損傷では強制的な体位変換は好ましくなく.特にI型.II型の損傷は後の骨切り術や整形外科に任せるべきものです。 2週間以上の高齢骨折の場合.切開して整復しても骨端板を損傷することがあるので.I型とII型は可能なら整形外科で.III型とIV型は可能なら切開して整復する。
(3) 固定方法 ランビエ領域の軟骨細胞や血流を損傷しないように.骨端板の骨端膜を剥がさず.器具でこじ開けないようにする。 内固定には.骨端板を横切らず.できるだけ垂直に刺入したカーフィング針を使用します（図9）。 スクリューは骨端部または大きな二次骨化中心を固定するためにのみ使用し.骨端板を越えてはならない。そうしないと.釘を抜いた後に局所空洞が骨橋を形成し.局所骨成長が阻害される可能性がある。 内固定は.骨が治癒した後.速やかに取り外す必要があります。
固定除去のタイミング 骨端板骨折の治癒速度は骨端と同様で約3～4週間.同じ骨幹の治癒期間の約半分しかありません。
治療担当医は.この傷害が骨格成長障害につながる可能性があること.最終的な結論を出すまでに1～2年かかることをお子さんの家族に警告する必要があります。
2.注意事項 (1)I型.II型損傷 早期閉鎖操作性再ポジショニング.骨端部損傷の増大を防ぐため.穏やかな再ポジショニングと粗さに注意する。 変形が残っていても.後で改造して修正できるので.無理に解剖学的再配置をする必要はない。 例えば.角変形の場合.骨端板を刺激する通常の生理的応力は.骨端板の部位によって反応が異なり.その応力が関節面を垂直に通過するために.骨端板は偏心して選択的に成長し.角の凹側が凸側より速く成長するため.角変形は徐々に矯正されます。 最大許容角度形成は30°ですが.回転は補正できません。
(2) III型.IV型損傷 治療は切開と内固定が主体である。 III型は配列がよく安定していて.非手術で治療できることもあります。 オープンリポジションでは.骨端への血液供給を保護する必要があり.骨膜や軟部組織を広範囲に剥離することで.それを明確に明らかにすることはできません。 これにより.ランビエ領域周辺の細胞の活性が損なわれ.骨端板の早期閉鎖が起こる可能性があります。 損傷を悪化させないために.鈍器で骨端部を押さえることは避けるべきである。
(3)損傷後の骨端の修復が早い。 I型～IV型の治癒期間は.その骨端部骨折の治癒期間の約半分なので.骨端部損傷の再配置が遅くなればなるほど.難しくなります。 受傷後10日以上経過したI型.II型は.骨端板を損傷する危険性があり.操作.暴力的な体位変換.切開による体位変換はほぼ不可能である。 したがって.受傷後10日以上経過したI型およびII型損傷では.操作によって骨端の位置を変えようとせず.変形を治癒させ.後に骨切りによって矯正します。 III型とIV型の損傷は.変位した古傷が成長障害を引き起こすという点で異なっており.解剖学的な再配置と関節面の平坦化を達成するために.遅延開創の再ポジショニングを実施する必要があります。
(4) 骨端部損傷児は.骨端部が成熟するまで定期的に経過観察する必要があります。 骨端板の成長が損傷後すぐに完全に停止するのではなく.損傷後6ヶ月間はゆっくりと成長し.その後再び停止することがありますが.成長障害が思春期まで顕在化しないこともあります。 受傷後2年間はよく観察し.その後1～2年に一度はレントゲン撮影を行う。
(予後 ①受傷の種類 ②受傷時の年齢：不適切な治療や重度の受傷により一旦骨端成長障害が発生すると.年齢が低いほど将来の変形は重くなります。特に大腿骨頭と橈骨結節は.血行が悪いほど予後が悪い。 ¾治療：ずれた骨端部を器具で乱暴に扱ったり.こじったりすると.成長障害を起こすことがある。 骨端板開放性損傷後の感染は.必然的に骨端板の早期閉鎖につながる。 (6)伸展性骨端部損傷。 上腕骨内側上顆の剥離.大腿骨小転子上顆の剥離など.捻挫や急激な筋収縮により上腕骨に付着している靭帯や腱が剥離し.上腕骨上部の剥離が起こるが.これらの損傷は成長障害を引き起こさない。