一般的に後脛骨筋腱不全症（PTTD）と呼ばれる偏平足症候群は.最近ではAAFD.または成人後天性偏平足障害（AAFD）と呼ばれることが多くなってきている。一般に.扁平足症候群は後脛骨筋腱疾患によるものとされていますが.発症後は様々な足部・足関節の変形を生じます。病理学的変化は後脛骨筋腱に限らず.足弓の変化や足弓を支える靭帯の病変も見られます。重症の偏平足症候群では.足の変形がひどくなり.痛みを伴う足の脱力を誘発する。
後脛骨筋腱は.下腿の後筋膜区画の最も深い筋肉の1つで.長趾屈筋と長母趾屈筋の間に位置している。骨間膜の後方で脛骨と腓骨の表面に隣接して始まり.主な停止点は.舟状結節.舟状楔状関節の下部と内側楔状骨の下.さらに中足骨と外側楔状骨.そして中3中足骨の基部に至る3本の枝を持ちます。また.踵骨の距骨突起の前縁に後端があります。後脛骨筋腱は.約9%～23%の個体でその中に種子骨が存在します。主な機能は.足の反転.足底屈.歩行時の足の内側柱の支持である。
I. 病因と病態
PTTDの明らかな原因因子はない。明確な外傷歴はなく.発症は腱の変性が徐々に進行する。後脛骨筋腱は.足首の内側と舟状結節の間に虚血域がある。発症後は通常.扁平足になった後に腱障害とそれに続く進行性の変形が起こる。発症は50～60歳代の女性に多い。
後脛骨筋腱と後脛骨筋腱は.下腿部で2番目に強い腱です。この腱は変性して伸び.徐々に反転力を失い.歩行時に後肢をロッキングせずに固定する力を失います。正常な反転強度がなければ.内側の靭帯のストレスは.隣接するバネ靭帯複合体と同様に増加します。繰り返されるストレスが靭帯に負担をかけ.機能を低下させ.偏平足になります。そもそも靭帯が損傷している場合は.後脛骨筋腱にかかるストレスが著しく増加します。どちらの状態が先に起こっても.アーチの崩壊につながるのです。
扁平足が出現すると.踵の骨が裏返り.その裏返りを補うためにアキレス腱が弱くなる。踵が外転すると.アキレス腱が外旋力となる。この場合.下腿で一番強い腱が変形の進行を促進することになります。踵の骨の転倒がある場合.アキレス腱は外旋する力となります。この場合.ふくらはぎの最も強い力が変形を引き起こす力となります。踵の外反後は.腓腹筋の拘縮が起こります。腓腹筋の拘縮が生じると手術による解除が必要になるため.検査時にその緊張に注意する必要があります。靭帯の緊張や歪みは.第1中足骨楔状関節や舟状骨楔状関節など.アーチのどの部分にも起こりうるものである。
PTTDの病期分類
1.ステージI：腱の変性と断裂があるが.足の変形はない。
2.ステージII：腱の変性が軟化を伴い.足の変形が可逆的である。
(1)（早期）踵骨外反で.軽度から中等度の足底アーチの沈下を伴うもの。
(2)（後期）アーチの沈下.距腿関節の中足趾外反。
(3)ステージIII：受動的にリセットできない固定された変形。
4.ステージIV：三角靭帯の負担により.距骨が傾き.内くるぶしの位置まで外反します。
II. 病歴.臨床症状.身体所見
病期分類は身体所見によって行うことができます。I期の患者およびII期のほとんどの患者は.後内側足首の遠位.内側歩行の後脛骨筋腱に位置する後内側後肢痛の既往がある。痛みは.後脛骨筋腱.内側足首の遠位.内側コースに位置しています。踵上げテストができないことがある。片足でのヒールリフトテストは.最もシンプルで感度の高いテストです。患者の後ろから見ると.ヒールリフトの際に足が内側を向いているのがわかります。患者によっては.痛みや脱力を訴えますが.内転せずに踵上げテストを完了することができます。
また.患者の踵の骨の後方から検査すると.踵のバルジ（valgus）の陽性徴候が見られることがあります。さらに.前足部外転によって起こる「多指症」が見られることもあります。また.足の変形が硬い変形かどうかを確認するために.前足の外側に高さ2cmのウッドブロックを踏んで.踵の外反が消え.多指症徴候が消えれば.II期で.変形はまだ可逆性病変であるという「ウッドブロックテスト」というものがあるそうです。
病状が進行すると.内側の痛みや圧迫感が消失することもあります。症状が緩和される時期もあれば.足の脱力感やアーチの軟化を自覚することもあります。変形が進行すると.骨のインピンジメントによる痛みや圧迫が外側へ進行し.腓骨の先端や外側距骨下関節に及んできます。MRIでは腱鞘炎.縦断裂.完全断裂が見られることがあります。
後脛骨筋腱不全の検査は.腓腹筋の検査も含まれます。後足をニュートラルにして座り.膝の伸展（腓腹筋と外反母趾）対屈曲（外反母趾）で足首の背屈を受動的に動かす。ほとんどの患者さんは.腓腹筋の単純な拘縮が見られます。アキレス腱伸展術は.どちらのタイプの拘縮に対しても行うことができる。
III. 治療法
(i)第1段階：手術の適応と禁忌
ステージⅠでは.3ヶ月以上の有痛性腱鞘炎や腱の部分断裂の患者さんは.保存療法が有効でない場合に手術を検討します。後脛骨筋腱の完全断裂には緊急手術を行う必要があります。保存的治療としては.患者の不快感を軽減するために.AFOによる足の固定を6週間以上行います。UCBL.またはArizonaなどの装具による長期的な治療も可能である。患者さんには.定期的に変形の状態を確認してもらい.痛みの有無に関わらず.再発の有無を観察してもらいます。変形が進行すると複雑な外科的治療が必要になること.術後の機能が低下することを患者さんに説明することが重要です。
疼痛や変形が進行している場合は.外科的治療を考慮する。腱に部分的な断裂と伸展.一部の反転能力しかなく.腱のところに持続的な痛みが生じる。手術では.長趾屈筋腱を変位させ.断裂した後脛骨筋腱を補強するか.置換します。腱の断面で変性が75％以下しか確認できない場合は.変性した組織を切除することで.腱の完全性を保つことができます。しかし.セグメント内の腱が完全に変性していることが最も一般的であり.変性した腱全体を切除することが必要になります。後脛骨筋腱の弾力性は.術中に確認することができます。伸縮性が低下していなければ.長趾屈筋腱を足関節の上のレベルで後脛骨筋腱に縫合することができます。患者が偏平足である場合.術後の後脛骨筋腱変位のストレスを軽減し.さらなる変形の発生を避けるために.腱変位術の際に踵の内転骨切り術を行うことが可能です。この骨切り術は.アーチの静的構造とヒールリフトの反転を改善することで.アキレス腱の反転活性を向上させます。
ステージIの後脛骨筋腱不全症の患者を評価する場合.MRIは腱の変性の程度を判断するのに役立ち.患者によっては断裂や変性がなく.腱炎のみである場合もあります。この時は保存療法を検討し.必要であれば腱膜切除術を行うこともあります。
外科的治療
内側の足首と舟状骨の間を切開し.腱を露出させ.腱の内側と外側を探ります。変性・断裂部は一般に内側足首の高さに見られるため.近位端を探るために内側足首より高い位置で切開します。屈筋支持帯は1～2cmほど温存します。後脛骨筋腱の下.舟状骨関節の内側には長趾屈筋腱があります。場合によっては.長趾屈筋腱は長趾屈筋腱と連結し.足の付け根にHenry’s nodeを形成する。術中の探査でこのnodeが存在しない場合は.2つの腱を縫合しなければならない。
術後ケア
非加重ギプスは4～6週間固定し.6週間後に取り外し可能なギプスに交換し.徐々に加重をかける運動を行う。10～12週間は靴や装具を使用して体重を支える活動を行います。術後4ヶ月は軽い倒立筋の運動のみで.4ヶ月後に腱が完全に回復してから筋力運動を行う。
予後と結果
後脛骨筋腱不全症I期の患者の内反痛は.よく治療されます。足の骨のアライメントが修正されれば.通常.変形の進行はありません。脛骨腱の強度と柔軟性は完全には回復しないため.ほとんどの患者さんは回復後.走ったりジャンプしたりする身体活動を行うことができません。一部の患者さんでは.ランニングなどの身体活動に復帰することができます。また.術後4～5ヶ月で腱が完治した後.専門的なリハビリテーションを行えば.より良い倒立力を取り戻すことができます。
合併症について
不十分な骨切りや過剰な骨切りが起こる可能性があります。これを避けるためには術中の判断が必要である。また.手術中に腱の過度の緊張や弛緩を避けることも重要です。手術終了後.足部は正常なアライメントでニュートラルポジションにします。腱の変位後の早期治癒のために.踵の外側から骨を採取して舟状骨に移植することがあります。
（B）第二段階：手術の適応と禁忌
この段階の患者は.外科的治療に最も適している。変形や機能不全の進行速度は個人差があります。進行が続くと手術治療が複雑になり.術後の患者満足度が低下します。手術が禁忌の患者さんや手術を受けたくない患者さんには.アリゾナ装具を作製することもあります。また.非外科的治療では進行を抑えることができないため.定期的に経過観察をするよう患者さんに伝えています。
外科的アプローチには賛否両論があります。アーチの中等度の前方回旋.軽度または中等度の踵の外反.軽度の距骨舟状骨亜脱臼を伴う初期のII期病変では.外科的骨切り術と踵の腱移植で病変を修正することが可能である。しかし.第1中足骨楔状関節の弛緩やアキレス腱の拘縮に注意するため.慎重な診察が必要です。弛緩がある場合は.不安定性をなくすために第1中足楔状関節の固定術が行われることもあります。
重度の外反母趾で距腿関節が沈み込んでいる患者の治療については.議論の余地があります。
外科医の多くは.踵の外側コラムレングスニングを行っています。外科医の一部は.整形外科手術の頻度を少なくしています。その代わり.距骨舟状骨と距骨下関節の固定術を行います。治療の目標は.足の変形を矯正し.機能を最大限に維持することです。側柱延長術は踵のダイス関節から行うことができ.踵の近位側柱延長術（Evan法）は治りがよく.行いやすい。術後に踵部関節炎を起こす可能性があるため.踵部関節の固定術を行う術者もいます。現在の研究では.エヴァン手術後に再癒合を必要とする患者はほとんどいないことが示されています。
術後ケア
エヴァン手術や踵のサイコロ固定のために側柱を伸ばした後.8週間は体重をかけないようにする必要があります。踵の延長術の後.患者は8週間から10週間までギブスで置き換えることができます。移動のためにブーツ型の装具を着用します。踵のサイコロ状の関節を融合させた患者さんは12週間ギプスで固定し.体重負荷は8週間から可能です。軽度の三半規管の活動は.ギプス除去後に開始します。内旋運動.外旋運動.足指の筋力運動が行われます。
予後と転帰
II期の患者は.術後の三関節の動きが良くなり.完全な倒立力はないが.足の力は比較的そのまま維持される。足部は軽度の硬直と脱力.または足部の内側または外側の脱力がありますが.症状は出ません。II期の後期では.足の動きや倒立力が劣りますが.適切な矯正を行えば.許容範囲内の結果となります。術後は.足の外側に違和感を感じることが多いです。レクリエーションで体を動かす際にも違和感を感じることがあります。ほとんどの患者さんは足の機能が良好で.歩行や運動が可能です。これらの患者さんに対する治療の目標は.関節の硬直を最小限に抑え.アライメントを最適化することです。ステージIの患者さんの合併症に加え.ステージIIの患者さんは.アンダーオーソシスやオーバーオーソシスを起こす可能性が高いです。また.骨非結合は.踵のダイス関節固定術や側柱長延長術でより多く見られます。骨非結合はブレーキをかけながらでも継続できますが.骨移植の失敗や整形外科的な失敗が起こる可能性があります。踵部ダイス固定術後の可動域低下は.下腿距骨固定術や距骨固定術ほど大きくはありません。しかし.Evan heel lengtheningに比べれば影響は大きい。
(iii) ステージⅢ：手術の適応と禁忌
変形が大きくても痛みがない場合は.アリゾナ装具で保存的に治療することが可能です。非現実的な希望を持っている患者も.手術の禁忌として含めるべきです。距骨・距骨下縁固定術の患者さんは.術後に走れるようになる可能性は低く.歩行活動のための運動は困難です。距骨・三脚固定術後の患者さんにとって.凹凸のある路面や長時間の歩行は不快感を与える可能性があります。このような固定術を行う場合.患者の歩行を維持するための改善計画が必要です。
患者の足の変形が完全に硬直している場合.麻酔後でも足の反転がうまくいかないことがあります。この場合.足の固定後に変形を矯正する必要があります。どのような変形を矯正するかによって.癒合関節の数が変わります。最も重要なのは距腓関節の矯正で.3関節固定の位置を大きく左右します。
術後ケア
8週間は体重をかけず.レントゲンで足の位置と骨の回復を確認し.4週間後から部分的に体重をかけることができる状態にし.12週間後にギプスをはずす。ブレーキングブーツを4週間履いた後.通常の靴に履き替えます。
予後について
ステージIIIの患者さんでは.三関節固定術を行うと痛みが著しく軽減されます。スポーツはまだ制限されるかもしれませんが.一部の患者は術後の活動が非常に良好です。これには.ランニングの制限も含まれます。
合併症
後肢固定術の合併症には.非結合と変形治癒が含まれます。正しい外科的アプローチにより.合併症の発生を抑えることができます。手術中は踵と前足の位置を肉眼で注意深く確認し.関節の位置はX線や透視で確認します。in situで癒合する際には.変形が残っていてはいけません。術前.距骨は足関節腔内にうまく配置されていますが.三角靭帯へのストレスの増加や三関節固定後の靭帯のひずみにより.距骨が外反化することがあります。この状態が続くと.癒合不全になる可能性があります。術前.すでに距骨の傾斜が認められる場合は.三関節固定術の実施に注意が必要です。術中には.踵骨と足の位置関係に注意する必要があります。術後は装具を使用することは可能ですが.スプリントでは変形の進行を止めることはできません。
(iv) IV期：手術の適応と禁忌
IV期の患者に対する外科的治療の選択肢は限られており.ほとんどの患者は術後に足関節腔の距骨傾斜を修正することができません。そのため.術後は装具やAFOによる固定が可能である。足関節腔内の距骨傾斜が強い患者さんで3関節固定術を行うと.足関節レベルの進行性変形が大きく.変形の進行に伴い.ほとんどが関節炎を発症します。関節炎や足関節の変形に対して最も効果的な治療は.術後の可動性が制限されている患者さんに足関節固定術を行うことであるため.このような手術はすでに最低限の可動性がある患者さんにしか行われません。変形が活発であっても.距骨が足関節腔内で著しい外反変形を起こしている少数の患者では.このような患者に対する外科的治療は非融合矯正で可能ですが.手術では足関節腔内の変形の進行を抑制することはできません。三角靭帯再建術も可能ですが.短期的な手術成績はまずまずです。
術後について
足関節固定術後は下肢の運動モーメントが大きくなるため.骨の非結合を引き起こす可能性があります。そのため.術後は骨が治るまで体重の負担を控える必要があります。ブーツ型の装具を約8週間装着し.足首を動かせないため.運動靴やインソール付きのロッカーソールシューズを装着し.運動性を向上させます。
予後
術後は.可動域が制限されます。しかし.術後は足がすくみますが.数ブロックまでならあまり歩けません。機能的には.手術後の患者は.より良い膝下切断者と同じように機能するでしょう。三角靭帯に異常がなければ.足関節の置換術は可能です。