神経膠腫は.グリオーマとも呼ばれ.神経の外胚葉組織に発生する腫瘍である。 神経上皮性腫瘍のうち.神経膠腫の発生率は約50％を占め.中国では頭蓋内腫瘍の33.3％～58.9％を占め.平均43.5％とされています。 グリオーマは.グリア細胞由来の腫瘍で.アストロサイト系腫瘍.オリゴデンドロサイト系腫瘍.混合グリア細胞腫瘍.脳室性髄膜腫瘍などが含まれます。 また.増殖部位.病理パターン.分子生物学.生物学的挙動（グレードI～IV）.画像診断.治療効果.転帰などの点でも異なります。 神経膠腫には治療法がなく.1980年に米国で神経膠腫と診断された患者のうち.5年以上生存したのはわずか5.5％でした。 20年以上にわたる探索と開発の結果.神経膠腫の治療は大きく前進しましたが.低悪性度星細胞腫.間葉系星細胞腫.多形膠芽腫の2年生存率はそれぞれ66％.45％.9％にとどまっています。 そのため.神経膠腫は脳神経外科で最も治療が難しい腫瘍の一つです。 神経膠腫の生物学.治療の課題と傾向 神経膠腫の浸潤性増殖パターンは.その悪性生物学的挙動を決定する。 腫瘍の攻撃性は.腫瘍細胞と宿主および細胞外マトリックスとの間の複雑な相互作用の過程である。 神経膠腫細胞の過増殖および浸潤性挙動には.複数の成長因子が関与している。 神経膠腫細胞の高い増殖性と攻撃性は.外科療法.放射線療法.化学療法.免疫療法などの治療法を効果的に「回避」し.最終的には患者の不治の病と死に至ると言われるほど.今日の治療において最も難しい点の1つとなっています。 現在.顕微鏡手術では腫瘍を目視で取り除くことしかできず.「根っこのような」神経膠腫細胞の多くが正常な脳組織に浸潤しているため.全摘が不可能である。放射線治療や化学療法の副作用.「多剤耐性」も解決できない。 神経膠腫の標的治療と遺伝子治療は.近年最も注目されている研究分野の一つです。 手術は.診断の明確化.症状の改善.腫瘍の負荷の軽減.さらなる治療のための条件整備を目的とした.現在でも最も有効な治療方法です。 マイクロサージェリー.レーザー.ナビゲーションシステムの応用と.術中の電気生理学的モニタリングの継続的な改善により.以前は手術不可能とされていた腫瘍も外科的に除去することができるようになったのです。 特に.術中磁気共鳴装置.ナビゲーションシステム.術中電気生理学的モニタリングの適用により.全摘出率が大幅に向上し.手術のリスクも軽減されました。 術中磁気共鳴装置で切除領域の大きさを測定し.神経機能ナビゲーションや術中電気生理モニタリングシステムで術野の位置を示し.重要な機能領域を明確にし.不必要な神経機能障害の増大を防ぐことができる。 2.放射線治療 近年.放射線治療の主な進歩は.放射線量.照射野.時間間隔の改善.および放射線増感剤の適用と選択に集中しています。 現在の放射線治療と化学療法の併用は.患者さんの生存率を著しく向上させます。 欧州がん研究治療機関とカナダ国立がん研究所（EORTC-NCIC）による大規模第III相臨床試験は.2004年のエビデンス・ベースト・メディシンレベルI試験の発表に続いて.最近最終結果を発表しました。放射線治療を併用したGBM患者さんは.その生存率が向上します。 TMZ同期療法とアジュバント療法は.中央値5年の追跡調査後も.放射線療法単独より有意に優れたOSベネフィットを維持しました。 The Lancet』誌に掲載された論文? オンコロジー［Lancet Oncol 2009 10(5):459］。合計573名の患者さんがこの研究に参加し.放射線治療単独または放射線治療とTMZの併用に無作為に割り付けられました。 追跡期間中央値2年.3年.4年.5年におけるOSは.TMZ群で27.2%.16.0%.12.1%.9.8%.放射線治療群で10.9%.4.4%.3.0%.1.9%でした（p < 0.0001）． TMZの治療効果および予後の最も強い予測因子は.MGMTプロモーターメチル化であった。 グリオーマの治療には化学療法が重要であり.一部のグリオーマでは手術や（および）放射線療法により良好な治療成績が得られているが.ほとんどの腫瘍は再発を免れない。 化学療法は.残存する腫瘍細胞をさらに死滅させる重要な役割を担っています。 神経膠腫の化学療法には多くのレジメンがありますが.主にニトロソウレア系薬剤を中心とした単剤または併用療法が用いられます。 欧米では.主に悪性度の高い星細胞腫.乏突起膠腫.多形性膠芽腫.間葉系星細胞腫にPCVレジメン（ロムスチン.メチルベンジルヒドラジン.ビンクリスチン）が.主に悪性の星細胞腫にBCレジメン（シスプラチン.BCNU）が.髄芽腫にはシクロフォスファミドまたはシスプラチン単剤で良好に作用することが知られています。 再発した疾患には.ECレジメン（VP-16＋カルボプラチン）.低悪性度グリオーマにはMeCCNU＋Vm-26が主に用いられ.ビンクリスチン.シスプラチンも低悪性度グリオーマに適用されるなど.薬剤の組み合わせで治療が行われます。 化学療法剤の選択は腫瘍の種類によって多少異なるはずである。髄芽腫.特に再発または播種性移植にはPCVレジメンが用いられ.脳幹グリオーマにはCCNUまたはBCNU単独.BCNUに著効する脳室管腫瘍にはPCZまたはVCRとの併用で使用される。 神経膠腫に対する化学療法の有効性には.①血液脳関門（BBB）の存在が抗腫瘍薬の脳への侵入に影響する.②かなりの割合の腫瘍が抗癌剤に耐性を持つ.という少なくとも二つの理由があります。 近年.悪性神経膠芽腫の分子遺伝学的な解明が徐々に進み.ある種の細胞内情報伝達経路や関連遺伝子が悪性神経膠芽腫の発生・進展に重要な役割を果たすことが明らかになってきています。 悪性腫瘍で異常に発現している遺伝子やそのタンパク質産物を標的とした標的療法は.がん治療の新たなアプローチや手段を切り開いています。 例えば.肺がんでは.43％～89％の患者さんに血管内皮増殖因子受容体（EGFR）の過剰発現が認められます。 肺がんにおけるEGFRの分子標的治療薬には.細胞内のチロシンキナーゼに結合して阻害するチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）と.EGFRの細胞外結合領域に結合し.リガンドを阻害する合成モノクローナル抗体（MAb）が存在しますが.このうちTKIと合成モノクローナル抗体による治療法は.EGFRの細胞外結合領域へのリガンド阻害が主体です。 もう一つは.EGFRの細胞外領域に結合する合成モノクローナル抗体（MAb）で.これによってリガンドのEGFRへの結合と活性化を阻害するものです。 このように.細胞外のEGFRの遮断または細胞内のEGFRの阻害のいずれかが.がん細胞のシグナル伝達系に影響を与え.それによってがん細胞の増殖.分裂.攻撃的な増殖を抑制することができます。 肺がんにおけるEGFRを標的とした上記2つの薬剤は.肺がん患者の生存期間と臨床症状の質を大幅に改善することができます。 現在.悪性神経膠腫の分子標的薬は.まだ前臨床試験の段階です。 しかし.長年の研究により.がん原遺伝子（EGF.PDGFとその受容体）や腫瘍抑制遺伝子（pl6INK4a.pl4ARF.PTEN.RB1.TP53など）が悪性神経膠芽腫の発生と進行に深く関わっており.1P.10p.10q.19q.22qに共通する異種接合性欠損も悪性神経膠芽腫の遺伝子発現に影響を与えていると確認されています。 さらに.1P.10p.10q.19q.22qの一般的なヘテロ接合性欠失も膠芽腫の遺伝子発現に影響を与える。 これらの研究成果は.悪性神経膠芽腫の分子標的のターゲットとなるものです。 生物学的療法は.手術.放射線治療.化学療法に続く第4の腫瘍治療法として知られており.主に体内の自然な防御機構を動員して腫瘍の増殖を抑制したり.特定の物質を体内に投与することで腫瘍の増殖を抑制します。生物学的療法には.主にサイトカイン.造血免疫細胞.モノクローナル抗体.遺伝子誘導.ワクチンなどがあり.その中でも免疫療法と遺伝子療法およびそれらの併用は腫瘍生物学的療法の主要な部分を構成しています。 6.1 免疫療法には.腫瘍ワクチンによる積極的な免疫.免疫リボ核酸のリンパ節内注入.レバミソールのような免疫調節剤の塗布などがあり.これらはすべて放射線療法や化学療法に対する反応を抑え.身体の免疫力を高めるために臨床で使用されてきた。 6.1.1 腫瘍細胞ワクチン：照射またはウイルス感染した腫瘍細胞またはその溶解産物を免疫原として用い.担癌体に対する治療効果を検討したが.腫瘍細胞の免疫原性が弱いため寛解率は低かった。Trouillasらは自己腫瘍細胞抽出物とFuchsinアジュバントをワクチン成分として65例を治療した。 悪性星細胞腫を無作為に4群に分け.放射線治療.ワクチン.放射線治療＋ワクチン.支持療法を行った。ワクチンを受けた28人のうち24人は遅延型過敏性反応を起こし.平均生存期間は放射線治療＋ワクチン群で10.1カ月.放射線治療群で7.5カ月しかなかった。 しかし.同時期に行われた自己または同種腫瘍細胞ワクチンを用いた他の神経膠腫治療試験のほとんどは.芳しい結果ではありませんでした。 6.1.2 樹状細胞ベースの腫瘍ワクチン：Siejoらは.脳腫瘍に対する樹状細胞DCワクチンの使用に関する動物実験の結果を初めて報告し.B16神経膠腫細胞に感作した自己DCを用いて.腫瘍を持つラットに免疫し.頭蓋内腫瘍を退縮させました。 その後の研究で.脳腫瘍のRNA.抗原ペプチド.腫瘍細胞抽出物で感作したDCワクチンが.担癌動物で良好な治療効果を示したことが報告されています。 6.1.3 サイトカイン療法は.サイトカインを全身あるいは局所的に投与し.直接的な抗腫瘍効果あるいは抗 腫瘍免疫調節効果を発揮させる非特異的免疫療法の手法である。 神経膠腫の免疫療法に用いられる主なサイトカインは.インターフェロン.インターロイキンおよび腫瘍壊死因子である。 6.2 遺伝子治療 遺伝子治療は.神経膠腫の治療に用いられている。 腫瘍に相対的に特異性のあるベクターレトロウイルスを用いて.単純スカラベウイルスI型チミジンキナーゼ（HSVtk）を発現する遺伝子を神経膠腫細胞に導入し.その後.プロドラッグのペジル化グアノシン（GCV）を投与します。 1992年.CulverらはHSVtk遺伝子（VPC）を発現するレトロウイルスでマウス細胞を組み.このマウス細胞を実験脳腫瘍に移植し.GCVを投与したところ.腫瘍の縮小がみられた。 1997 年.Ram らは.再発原発性または転移性脳腫瘍 15 例を対象に.マウス VPC を MRI で明らかになった腫瘍の増強部位に 7 日間定位移植し.その後 2 週間毎日 GCV を静脈内投与する方法を適用して試験を行い.19 例中 5 例で腫瘍の増強部位が 50％以上縮小し.1～3 ヶ月反応を維持した。 47歳男性.再発性多形性膠芽腫の症例で.治療後完全奏効を示し.MRI検査では1年後に腫瘍の完全消失.5年後も再発を認めないという結果を得た。 光線力学療法（PDT）は.1970年代に開発された悪性腫瘍の治療法で.光線療法.光化学療法.光照射療法などさまざまな名称で知られています。 光化学療法.光線照射療法。 基本原理は.体内に相当量の光増感剤を摂取・蓄積し.腫瘍部位にある波長の光源を照射することで.光増感剤が活性化し.光化学反応を起こして多細胞の標的を傷つけ.腫瘍細胞や組織の増殖を阻害して治療するものである。 理論的には.脳腫瘍の細胞は光増感剤を取り込む能力が高いため.PDTは脳腫瘍.特にグリオーマに治療効果を発揮する。 中西医結合治療 中国の学者たちは.三酸化ヒ素がアポトーシスの誘導.G2/M期の神経膠腫細胞の捕捉.p53タンパク質の発現増加などさまざまなメカニズムで神経膠腫の成長を抑制することを発見しました。 大半の患者さんには.漢方薬で「毒性を強める」「毒性を弱める」治療が可能です。 神経膠腫細胞に対するトレチノインおよびトレチノインの抑制効果は.baxの発現促進.bcl-2の発現抑制およびアポトーシスに関連している。 結論として.グリオーマは一つの方法だけでは完全に根絶することはできません。 脳外科医は.腫瘍を除去して仕事が終わったと満足してはいけないのです。 外科的介入は治療の始まりに過ぎず.腫瘍生物学.細胞動態.放射線治療.薬理学.免疫学などの学際的な知識に基づいて.より良い結果を得るために段階的に方法を組み合わせて適用する必要があります。