腕神経叢損傷の診断
腕神経叢の臨床診断では.正しい診断に至るために患肢のあらゆる関節.神経.筋肉を徹底的に調べ.次に述べる総合的な臨床分析が必要です。 ここでも.神経損傷の診断の原則を厳守しています
1.腕神経叢損傷の有無 以下のいずれかに該当する場合は.腕神経叢損傷の有無を検討する必要があります。
1.5つの主要な神経（腋窩.筋皮.中央.橈骨.尺骨神経）の上肢は.関節損傷の任意の2つのグループ（ない切断損傷の同じ平面）があります。
2. 手の三大神経（正中神経.橈骨神経.尺骨神経）のいずれかと肩関節または肘関節の機能障害（正常な受動動作）を併せ持つもの。
3.手の三大神経（正中神経.橈骨神経.尺骨神経）のいずれかと前腕内側部皮膚神経損傷（非切断損傷）を併発した場合。
2.腕神経叢損傷部位の決定
1.目的：手術の切開方法.アプローチの選択を容易にするため。
2.方法：C5.C6神経根を代表する大胸筋.C8.T1神経根を代表する胸骨筋.C7神経根を代表する広背筋の機能を臨床的に検証する。
大胸筋の鎖骨分割が正常な場合（検査：肩関節の前屈45度.上腕の抵抗倒立）.腕神経叢の外側束の始点から出る外側前胸神経はよく機能しており.腕神経叢の損傷部位は外側束の下（つまり鎖骨の下）であるべきです。 大胸筋の鎖骨部分の萎縮は.上体幹またはC5,C6神経損傷を示唆するものである。
大胸筋の胸肋部が正常に存在する場合（検査：肩関節の外小間.上腕の抵抗倒立）.腕神経叢の内側束の起始部から出る内側前胸神経はよく機能しているので.腕神経叢損傷部位は内側束の下（すなわち鎖骨下）でなければなりません。
広背筋が正常に存在する場合（検査：肩関節の外部ブース.上腕を内側に抵抗させ.検者が手で叩いて肩甲骨下角の筋収縮活動を確認。 肩甲下筋の上の筋収縮が外側広筋の反転によって妨げられることが多い場合）.中後筋膜からの胸背神経はよく機能している。 広背筋の萎縮は.中幹の損傷またはC7神経根の損傷を示唆している。
3.腕神経叢の体幹枝の局在と診断について
腕神経叢損傷の術前局在診断では.上下の鎖骨損傷を区別することに加え.さらに鎖骨の根または幹の損傷.鎖骨下束または枝の損傷を明らかにする必要があり.具体的な方法は.診断の組み合わせ後に上肢の5大神経分類に従って.得られた陽性徴候の臨床検査である必要があります。
(1) 腕神経叢の神経根損傷
理論的には.隣接する2つの神経根が同時に傷害された場合にのみ臨床症状や徴候が現れるとされており.この現象を単根代償現象.複根複合現象と呼んでいる。 腕神経叢は.説明を簡単にするために.上腕神経叢と下腕神経叢に分けられている。 上腕神経叢にはC5～7神経根.下腕神経叢にはC8神経根とT1神経根が含まれます。
1.上腕神経叢の損傷
主な臨床症状
肩関節は外転・挙上できない.肘関節は屈曲できないが伸展できる.手首関節は屈曲・伸展できるが筋力が低下している。 上肢の外側感覚はほとんどなく.親指の感覚は低下し.第2-5指.手.前腕内側の感覚は全く正常で.検査により三角筋を中心とする肩の筋肉と上腕二頭筋を中心とする上腕の筋肉の萎縮が検出される。 また.前腕の回旋障害も見られるが.指の動きは正常である。
上記の症状は.上腕神経叢（C5,C6）損傷の症状と似ています。 僧帽筋の萎縮.肩をすくめる動作の制限.肩甲骨はがしや菱形筋の麻痺があれば.上部腕神経叢の神経根が椎間孔の近くで折れているか.前部神経節剥離損傷であることを意味します。
2.下腕神経叢の神経根損傷
臨床的な症状
肩.肘.手首の関節の動きは良好で.患側のホルネル徴候を伴うことが多い手の機能喪失または重度の障害。 診察の結果.骨間筋を含むすべての手内筋が萎縮しており.爪状手と扁平手の変形があることがわかりました。 前腕と手の尺側皮膚の感覚はなく.腕の内側皮膚の感覚もない場合があります。
上記の症状は.下腕神経叢損傷や内側束損傷の症状と似ている。 Horner徴候がある場合は.T1交感神経解離の証拠であり.C8.T1近位孔解離や前交感神経損傷を示唆することが多い。 また.C8とT1神経の複合損傷では.臨床症状や徴候はC8とT1神経根の単独損傷と同様であるが.注意深く検査すると広背筋の麻痺や筋力の低下.総指伸筋の筋力低下.感覚障害の平面が放射状に拡大することがある。
(2) 腕神経叢の損傷
1.腕神経叢の上幹部を損傷した場合
C5とC6の神経は統合して腕神経叢の上部幹を形成している。 体幹上部を損傷すると.腋窩神経.筋皮神経.肩甲上神経が麻痺し.橈骨神経.正中神経が一部麻痺し.上部腕神経叢損傷と同様の臨床症状・徴候が現れます。
2.腕神経叢の神経幹の損傷
腕神経叢の中幹はC7神経のみで構成されており.その独立した損傷は臨床的にはほとんど見られず.短期間（通常2週間）伸筋群の筋力が影響を受ける以外は.明らかな臨床症状や徴候はない。
腕神経叢の下位幹部を損傷した場合。
C8神経はT1神経と合わせて下幹を形成しており.損傷すると尺骨神経.正中神経内側根.腕内側皮神経.前腕内側皮神経が麻痺し.正中神経外側根.橈骨神経は部分的に麻痺する。 臨床症状は下腕神経叢損傷と同様である。 手の機能（屈曲・伸展.内転・外転）が完全に失われ.どんなものでも握ったりつまんだりすることができなくなります。
(腕神経叢束損傷。
腕神経叢の外側束損傷
腕神経叢内側束損傷
腕神経叢後束損傷
(4) 腕神経叢の全損傷
全腕神経叢損傷の初期には.上肢全体がゆっくりと麻痺し.関節が能動的に動かせなくなりますが.受動的な動きは正常です。 僧帽筋があるため.肩をすくめる動作は残っています。 上肢の感覚は.内腕の一部を除いて完全に失われる。 上腕の内側の皮膚感覚は.第2肋間神経から出る肋間上腕神経と連動して内側上腕皮神経が分布しているので.腕神経叢全損の場合でも腕の内側の皮膚感覚は残っているのです。 上肢のすべての腱反射は消失し.体温はわずかに低下し.遠位肢は腫脹し.ホルネル徴候が認められる。 末期には上肢の筋萎縮が著しく.特に肩関節や指関節では被膜拘縮により関節の受動運動が制限されることが多くなります。
4.5大神経損傷の診断（最も重要な診断の種類）
(1)腋窩神経損傷
臨床症状：三角筋の萎縮と肩関節の外転制限
腋窩神経損傷単独は枝の下.腋窩神経損傷と橈骨神経損傷の複合は後束の損傷面.腋窩神経損傷と筋皮神経損傷の複合は上幹の損傷面.腋窩神経損傷と正中神経損傷の複合はC5根の損傷面である。
(2) 筋皮神経損傷。
臨床症状：上腕二頭筋の萎縮と肘の屈曲制限
筋皮神経のみの損傷では.損傷面は枝の下.筋皮神経の損傷と腋窩神経の損傷を併せると.損傷面は上幹.筋皮神経の損傷と正中神経の損傷を併せると.損傷面は側束.筋皮神経の損傷と橈骨神経の損傷を併用すると.損傷面はC6神経根になります。
(3)橈骨神経損傷
臨床症状：上腕三頭筋.上腕二頭筋.手首伸筋.拇指伸筋.指伸筋の萎縮と機能制限
橈骨神経損傷単独は枝の下.橈骨神経損傷と腋窩神経損傷の複合は後束.橈骨神経損傷と筋皮神経損傷の複合はC6神経根.橈骨神経損傷と正中神経損傷の複合はC8神経根になります。
(4)正中神経損傷
臨床症状：手首と指の筋肉の屈曲.大梨状筋の萎縮と萎縮.拇指と指の屈曲と拇指間機能の制限.第1指から第3指の感覚障害
正中神経単独の損傷では.損傷面は枝の下.正中神経の損傷と筋皮神経の損傷を合わせると.損傷面は外側束.正中神経の損傷と橈骨神経の損傷を合わせると.損傷面はC8神経根.正中神経の損傷と尺骨神経の損傷を合わせると.損傷面は下幹または内側束になります。
(5）尺骨神経を損傷したこと。
臨床症状：尺側手根屈筋.骨間筋.ミミズク筋などの手内筋.母指内転筋の萎縮.指の内転・外転制限.指間関節伸展制限.手の微細機能制限.第4-5指の感覚障害など。
尺骨神経単独の損傷では.損傷面は枝の下.尺骨神経の損傷と正中神経の損傷を併せると.損傷面は下幹または内側束.尺骨神経の損傷と橈骨神経の損傷を併せると胸部1神経根になる。
(6) 腕神経叢神経根損傷における前部神経節損傷と後部神経節損傷の鑑別診断について
腕神経叢の神経根損傷は.椎孔内の前部神経節損傷と椎孔外の後部神経節損傷に大別される。 後ガングリオン損傷の性質は一般の末梢神経と同じで.神経ショック.神経圧迫.神経の部分的または完全な断絶を区別する必要があります。 その区別は.傷害の性質.日付.主要な機能喪失の程度.筋電図と神経伝導速度の変動に基づいて行われます。 治療は病態によって異なり.保存的・観察的なものと外科的なもの（減圧や縫合・移植を含む）があります。 前部ガングリオン損傷は.脊柱管内の前部および後部ルートフィラメントで骨折しており.自力治癒や外科的修復の能力がないため.診断がついたら早期の神経移行を目指す必要があります。
後ガングリオン損傷の性質は一般の末梢神経と同じであり.神経ショック.神経圧迫.神経の一部または全解離として区別する必要があります。 腕神経叢損傷（剥離損傷）は.腕神経叢の損傷の中で最も深刻なタイプで.前部神経節損傷とも呼ばれ.脊髄の腕神経叢を形成する頚部神経の糸状構造の破断を指します。 破裂後は脊髄表面に糸状構造の痕跡が残らないため.直接修復は不可能であり.診断確定後は早期の神経移行を目指す必要があります。
(1) 歴史的特徴：前駆症状を引き起こした暴力の程度は重く.しばしば昏睡.首.肩.上肢の多発骨折の病歴を併せ持ち.激しい痛みが持続することが多い。
(2)身体的特徴：頚椎5・6根元剥離.僧帽筋の著しい萎縮.すくみ肩の著しい制限。 頸部8根と胸部1根の剥離では.通常ホルネル徴候を認める。
(筋電図：前部ガングリオン損傷では.感覚神経伝導速度（SNAP）は正常で.体性感覚誘発電位（SEP）は消失する。 神経節後障害では.SNAPは減少または消失し.SEPは消失する。
(4) 特別なテスト。
ヒスタミン反応：1％リン酸ヒスタミンで皮膚を刺すと.局所血管拡張.浮腫.周囲の皮膚充血（トリプレット反応）が見られる。 神経節前損傷は陽性.神経節後損傷は陰性。
神経軸索反射：患部を5℃の冷水に5～10分間浸すと.局所の血管が拡張し.体温が上昇する。 この反射は.感覚神経の軸索が無傷のときに起こる。 したがって.神経節前損傷は正.神経節後損傷は負となる。
Gu Yudong教授は.腕神経叢損傷の診断には以下の筋肉が重要であると結論づけた。
大胸筋鎖骨部（外側前胸神経に支配され.頸部5.6神経根を代表する；検査：肩関節の前屈.抵抗に抗して上腕を45°反転）の収縮があれば.外側筋膜（鎖骨下部）の損傷.萎縮があれば.上幹または頸部5.6根の損傷を示唆します。
(ii）大胸筋（内側胸神経が支配し.頸部8神経根と胸部1神経根を表わす；検査：肩関節の外小間.上腕の抵抗倒立）収縮あり.内側束（鎖骨下）の下の損傷あり。
収縮が良好であれば.腕神経叢の損傷は後筋膜の下（鎖骨下）.萎縮があれば中幹または頸部7神経根の損傷が適応となります。