分娩時の一般的な神経損傷である腕神経叢損傷の発生率は.出生体重に比例し.出生体重4Kg未満では0.9%.出生体重4.5Kg以上では2%と言われています。一般に腕神経叢損傷の危険因子は.大柄な赤ちゃん.肩の凝るお産.鉗子分娩.逆子分娩.母体の急激な体重増加などです。肩閉塞児の8～23％が腕神経叢損傷で.腕神経叢損傷児の半数以上を占める。
腕神経叢損傷児では.腕神経叢神経喪失.軸索断裂.神経断裂.剥離.神経腫形成の危険性がある。神経喪失や軸索の剥離が単純なものであれば.自力で元に戻ることもあります。そのため.産科医が腕神経叢損傷の子どもに出会ったとき.親に「自然に治るから待っていなさい」と言うことがある。
しかし.重度の腕神経叢損傷の中には.自然には戻らず治療を要するものもあり.腕神経叢損傷の3～25％は永久機能障害を残すと言われている。
予後はどのように判断するのでしょうか？
水PMによると.生後2ヶ月までに上腕二頭筋の筋力が回復した乳児は.通常の上肢機能を持つことができるそうです。一方.回復が3ヶ月を超える乳児は.神経学的な障害が持続します。また.2週間以内に損傷が全く進行していない場合.上肢機能が正常に戻る可能性は低い。
関節運動の維持と改善は不可欠である。
正常機能の発現の遅れや上肢関節の筋力のアンバランスは.成長期の骨格にマイナスの影響を与えかねない。そのため.ただ観察しているだけではダメで.正確にタイミングを計り.早期かつ積極的に介入していく必要があるのです。初期には.関節可動域訓練.筋力訓練.感覚・姿勢教育.器具訓練などを用いて上肢機能を矯正する保存的治療を検討します。筋力向上のために.年長児では抵抗に対するプライオメトリックトレーニングを行うことができますが.筋力の低い子どもや幼児では.骨格系の成長に影響を与える体重負荷のかかる状況を避けるために禁忌とされています。関節可動域訓練はより注意が必要で.例えば肩関節のストレッチは肩甲骨に固定し.前腕関節の訓練は肘関節を体幹に固定した状態で行う必要があります。
早期の外科的治療により.骨格の変形を防ぎ.機能を再構築することができます。
特に注意すべき点は.筋肉の損失は12～15ヶ月で不可逆的になり.つまり再神経支配する能力は永久に失われるので.早期かつ有効な外科的治療が不可欠なことです。
しかし.手術のタイミングは議論の余地があるところです。完全麻痺の場合.3ヶ月の時点で上肢の機能が全く見られない患者は.間違いなく手術の適応となる。しかし.肘の屈曲があっても12.3%の子どもは自力で回復できる。すべての小児に対して3ヶ月で手術適応の診断を下すことは不可能ですが.複数の筋群の機能評価を行うことが手術適応の基準となります。より統一的な基準としては.上腕神経叢損傷の子どもは.手術適応があれば6ヶ月以内に外科的探傷を行い.突然発症して9ヶ月以内に神経機能の改善が見られない子どもは.直接外科的治療を行えばよい。
全体として.上腕神経叢損傷は我々が考えるほど楽天的でも複雑でもなく.早期に治療すれば障害率を大きく下げることができるのである。