レボチロキシン錠の補充療法や抑制療法は.甲状腺疾患の患者さんに広く使用されている治療薬の一つです。 薬剤の吸収・代謝特性を熟知し.投与時期や適応.投与量の調整をマスターすることは.内分泌内科医が個々に習得すべき臨床スキルの一つです。
レボサイロキシン錠（商品名ユージノール.L-T4）は.臨床甲状腺疾患の患者さんに最もよく使用される薬剤の一つです。 本剤は広く使用されているにもかかわらず.患者さんや医師でさえも本剤の正しい使用法や用量調節を十分に理解しておらず.その結果.患者さんが適切な治療を受けられず.薬原性甲状腺機能亢進症や薬原性甲状腺機能低下症になることさえあるのです。
本剤の使用にあたっては.以下の点に臨床上の注意が必要である。
1.L-T4の吸収とその影響因子の理解
L-T4は.天然ホルモンのチロキシン（T4）を化学的に合成したレボルフィンであり.その化学的および生理学的特性は天然T4と同一である。 経口投与後.小腸（主に十二指腸.空腸）で吸収されるが.胃酸が吸収に影響し.通常.胃酸が多いほど吸収されない。 健常者では.投与後約2時間で血中濃度がピークに達し.バイオアベイラビリティは60-80％.分布容積は11.5リットルである。 甲状腺機能低下症患者では.血中濃度ピークまでの時間が3時間に延長され.バイオアベイラビリティが向上し.分布容積が14.7リットルにまで増加します。
食事はL-T4の吸収に大きく影響しますので.一般的には食事の1時間前に摂取することが推奨されています。 特に.吸収を抑える食物繊維.ぶどう.大豆.パパイヤ.コーヒーには注意が必要です。 また.L-T4 の吸収と代謝は.プロトンポンプ阻害剤.抗てんかん薬.スニチニブ.その他の抗腫瘍薬の使用によって影響を受けます。
2.L-T4治療の適応と測定値の推定について
(1)原発性甲状腺機能低下症は.L-T4補充療法の主な適応症である。 多くは慢性リンパ球性甲状腺炎ですが.中には産後甲状腺炎や.頻度は低いですがドケルバン甲状腺炎もあります。 その他.良性・悪性甲状腺病変の外科的切除や放射線治療後の甲状腺機能低下症.リチウム.アミオダロンなどのヨウ素含有製剤による甲状腺機能低下症などがあります。
(2) 視床下部の下垂体病変や損傷に続発する中枢性甲状腺機能低下症。 L-T4を塗布することで.標的ホルモンのレベルを直接補正し.臨床症状を改善することができます。
(3)潜在性甲状腺機能低下症におけるL-T4治療の必要性については.まだ議論の余地があるが.ほとんどの学者は甲状腺自己抗体が陽性で血清TSH値が高い（10mIU/L以上）甲状腺機能低下症に対してL-T4補充療法を提唱している。 近年.妊娠中の甲状腺機能低下症は.妊婦や胎児に悪影響を及ぼす可能性があるとして.注目されています。 L-T4補充療法は.母体のTSHを妊娠特異的基準範囲にするために.ほとんどの臨床で推奨されている。
(4) 甲状腺良性結節に対するL-T4の使用についても結論は出ていない。 軽度のヨウ素欠乏地域での研究では.阻害用量のL-T4投与が甲状腺良性結節の縮小に役立つとされているが.ヨウ素欠乏地域での研究では使用を支持するものはない。 メタアナリシスの結果と合わせると.現在.ヨード欠乏地域の良性甲状腺結節には.ほとんどがL-T4の使用を推奨しています。
(5) L-T4は通常.分化型甲状腺癌に対する甲状腺切除術および／または放射線療法後に投与され.TSH値の抑制を達成し.腫瘍の再発リスクを低減する。
甲状腺切除術を行わない場合のL-T4による治療は.通常50μg/日から開始し.心血管リスクがある場合は半分の12.5μg/日から開始し.治療への反応と甲状腺機能のモニタリングに応じて徐々に投与量を調整し.通常はTSH維持レベルが2mIU/Lとなるようにする。 甲状腺切除術後の患者の場合.L-T4は通常患者の体重に応じて計算され.一般に1.3〜1.6μg/kg.dとされる。遠隔腫瘍の再発リスクに応じて.異なるレベルのTSH抑制が判断される。 遠隔腫瘍の再発リスクの違いにより.TSH抑制のレベルは異なり.高リスクの患者にはTSHが0.1mIU/L未満になるようにL-T4で治療し.低リスクの患者にはTSHコントロール0.1-0.5mIU/Lで十分であるとされています。 L-T4塗布後TSHをモニターし.徐々に投与量を調節して標準に達するようにする。
3.L-T4投与量調整時の注意点
(1) L-T4は主に小腸で吸収されるため.小腸を手術で切除した解離性症候群の患者には増量すること。
(2) 妊娠前に診断された甲状腺機能低下症の患者さんでは.胎児がまだ確立されておらず.その甲状腺の発達は妊娠初期に母親から与えられる甲状腺ホルモンに完全に依存しています。
(3) L-T4療法の投与量は体重に依存するが.乳幼児や小児では成人と比較して増量する必要がある。
(4) 閉経前の女性は.甲状腺ホルモン結合グロブリンの循環レベルが高いため.通常.男性や閉経後の女性よりもL-T4の投与量が多くなります。
(5) 甲状腺ホルモンの主な生理作用のひとつに熱産生があるため.季節や地域によってもその生理的要求が異なる。 L-T4の投与量は.熱帯地方や夏に比べ.寒冷地や冬に増えるという研究者もいます。
(6) 患者の生理的・病理的状態によって.必要とする甲状腺ホルモン補充量は異なる。 特に.加齢に伴いホルモン代謝が低下するため.通常.L-T4の投与量を減らす必要があります。
(7) 医師は.過量投与や過少投与で起こりうる臨床症状について患者を教育し.すべての患者が定期的に甲状腺機能検査を受け.L-T4投与量を適宜調整し.真に個別的かつ適切な治療を実現するようにすべきである。