妊娠糖尿病には.妊娠前糖尿病（PGDM）と妊娠糖尿病（GDM）があり.妊娠前に診断されている場合と妊娠中に初めて診断された場合があります。 糖尿病の有病率の増加や.GDMのスクリーニングと診断が広く重視されるようになり.妊娠糖尿病の患者数は増加しています。
2007年，中国医学会産科婦人科分会と中国医学会周産期医学分会妊娠合併症糖尿病共同研究グループは，「妊娠合併症糖尿病の臨床診断と治療に関する推奨ガイドライン（案）」を策定し，臨床管理の指針として重要な役割を担っている。
中国医師会産科婦人科分会と中国医師会周産期医学分会妊娠糖尿病共同グループは.中国における現在のGDMの診断基準.国際糖尿病学会（IADPSG）.国際妊娠糖尿病学会（IADPSG）を中心に.ガイドライン案を改訂し「妊娠糖尿病の診断と治療に関するガイドライン（2014）」（ガイドライン）を制定しました。 このガイドラインは.中国における現在のGDMの診断基準.国際糖尿病と妊娠研究会（IADPSG）.国際糖尿病連合（IDF）.イギリス.オーストラリア.カナダが作成したガイドライン.および中国国内外におけるエビデンスに基づく広範な臨床研究に基づいて作成されています。 これらのガイドラインで推奨されているエビデンスの等級付けを表1に示す。
診断名
GDMの診断方法と診断基準については.長年にわたり論争が続いています。 このため.2001年に米国国立衛生研究所（NIH）の支援により.世界的な多施設共同前向き研究「高血糖と妊娠有害事象（HAPO）研究」が実施された。
この結果を受けて.2010年にIADPSGがGDMの新しい診断基準を提案し.2011年には米国糖尿病学会（ADA）がGDMの診断基準を更新.2013年にはWHOが妊娠高血糖の診断基準を制定しています。 同時に.妊娠中の軽度の高血糖を厳格に管理することで.母子の転帰が著しく改善されることが研究で示されています（レベルAエビデンス）。 したがって.本ガイドラインでは.GDMの診断に国際的・国内的に推奨される新しい基準を採用することを推奨するものである。
I. PGDM
以下の2つの基準のいずれかを満たす場合.PGDMと診断することができます。
1.妊娠前に糖尿病と診断された患者さん。
2.妊娠前に血糖値の検査を受けていない妊婦.特に糖尿病の危険因子が高い妊婦は.初回の妊婦検診で糖尿病の存在が明らかになり.妊娠中に血糖値が以下の基準のいずれかに上昇した場合.PGDMと診断される。
(1) 空腹時血糖値（FPG）≧7.0mmol/L（126mg/dl）であること。
(2) 75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）.ブドウ糖投与2時間後の血糖値≧11.1mmol/L（200mg/dl）。
(3) 典型的な高血糖症状又は高血糖クリーゼを有し.ランダム血糖値が 11.1mmol/L (200mg/dl)以上である。
(4) グリコヘモグロビン（HbAlc）6.5％以上［全米グリコヘモグロビン標準化プログラム（NGSP）／糖尿病制御・合併症試験（DCCT）で標準化されているが.HbAlcは妊娠中の糖尿病のルーチンスクリーニングに推奨されない］。 糖尿病のスクリーニングは推奨されません。
GDMの危険因子としては.肥満（特に高度肥満）.2型糖尿病（T2DM）の第一近親者.GDMの既往または大児出産.多嚢胞性卵巣症候群.妊娠初期の空腹時尿糖陽転の再発などが挙げられます。
ジーディーエム
GDMは妊娠中に起こる糖代謝異常を指し.妊娠中に初めて発見され.血糖値の上昇が糖尿病の基準を満たした場合.GDMではなくPGDMと診断されるべきです。GDMの診断方法と基準は以下の通りです。
1.まだPGDMまたはGDMと診断されていないすべての妊婦は.妊娠24週から28週と28週後の初診時にOGTTを受けることが推奨される。75gOGTT法：OGTT前8時間以上の絶食.検査前3日間の普通食.すなわち1日150g以上の炭水化物を摂取.検査中はじっと座っている.禁煙をする。 検査では.75gのブドウ糖を含む液体300mlを5分以内に経口摂取し.ブドウ糖投与前と投与1時間後.2時間後（ブドウ糖水を飲み始めた時点から計算）に妊婦から静脈血を採取し.フッ化ナトリウムを含む試験管に入れ.グルコースオキシダーゼ法により血糖値を測定します。
75g 0GTTの診断基準：3つの血糖値が.糖投与前.投与1時間後.2時間後にそれぞれ5.1, 10.0, 8.5 mmol/L (92, 180, 153 mg/dl) 以下であることが必要です。 上記の基準のいずれかに該当する場合.またはそれを超える場合にGDMと診断されます。
FPG≧5.1 mmol/LはGDMの直接診断でOGTTは不要.FPG＜4.4 mmol/L（80 mg/dl）はGDMの可能性が非常に低く.OGTTは当分控えることができる。 FPGが4.4mmol/L以上5.1mmol/L未満の場合は.できるだけ早くOGTTを実施する必要があります。
最初のOGTTの結果が正常であれば.必要に応じて妊娠後期にもOGTTを繰り返す。
4.FPG値は.妊娠初期および中期において妊娠週数の増加に伴い徐々に低下し.特に妊娠初期においては低下するため.妊娠初期のFPG値をGDMの診断基準として使用することはできない。
定期健診を受けていない方の場合.初診が妊娠28週以降であれば.初診時またはその後できるだけ早くOGTTまたはFPG検査を実施することが推奨されます。
妊娠中のモニタリング
I. 妊娠中の血糖値モニタリング
1.血糖値測定方法
(1）自己血糖測定（SMBG）：超小型血糖測定器を用いて毛細血管全血の血糖値を測定する自己血糖測定法。 新たに高血糖と診断された妊婦.血糖コントロール不良または不安定な妊婦.妊娠中にインスリン治療を受けている妊婦については.食前30分.食後2時間.夜間3食後など1日7回血糖を測定する必要があります。
血糖コントロールが安定している人は.少なくとも週1回血糖プロファイル検査を行い.血糖モニタリング結果に応じてインスリン投与量を適時調整すること.インスリン療法を必要としないGDM妊婦は.空腹時血糖（FBG）と3食後2時間の計4回.少なくとも週1回終日血糖モニタリングを行うことが推奨されます。
(2) 持続的グルコースモニタリングシステム（CGMS）：血糖コントロールが不十分なPGDMや.血糖値の異常が顕著でインスリンの追加が必要なGDMに使用することができる。 GDMの妊婦のほとんどはCGMSを必要とせず.CGMSを糖尿病の妊婦の日常的な臨床モニタリングツールとして使用することは推奨されません。
2.妊娠中の血糖コントロール目標：妊娠中のGDM患者の血糖は.食前と食後2時間にそれぞれ≦5.3.6.7mmol/L（95.120mg/d1）にコントロールし.特別な状況下では食後1時間に≦7.8mmol/L（140mg/dL）を測定できること；夜間の血糖は3.3mmol/L（60mg/dl）を下回ってはいけない；妊娠中のHbAlcは＜5.5でなければならない 妊娠中のHbAlcは5.5%未満であることが望ましい。
PGDM患者においては.低血糖を防ぐために妊娠初期の血糖コントロールを厳しくしすぎないこと.食前および夜間の血糖値およびFPGを3.3および5.6 mmol/L（60-99 mg/dl）.食後のピーク血糖を5.6-7.1 mmol/L（100-129 mg/dl）にコントロールし.HbAlc＜6.0％を目標とすることである。 GDM.PGDMにかかわらず.食事・運動管理をしても妊娠中の血糖値が上記の基準に達しない場合は.インスリンや経口血糖降下剤を速やかに追加して.さらに血糖をコントロールする必要があります。
3.HbAlc値の測定：HbAlcは採血前2-3ヶ月の平均血糖値を反映し.糖尿病の長期コントロールの評価指標となり.主にGDMの初期評価に使用されます。 インスリン治療を受けている糖尿病の妊婦の場合.2ヶ月に1回の検査が推奨されています。
尿中ケトン体モニタリング：尿中ケトン体は.妊婦の炭水化物やエネルギーの摂取不足をいち早く察知することができ.また初期の糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の鋭敏な指標となる。
5.尿糖のモニタリング：妊娠中の尿糖が陽性でも.実際には妊婦の血糖値を反映していないため.妊娠中の日常的なモニタリングツールとして尿糖を使用することは推奨されません。
II.妊娠中の合併症のモニタリング
1.妊娠高血圧症候群のモニタリング：妊婦の血圧と尿蛋白を毎回の妊婦健診でモニタリングし.子癇前症の合併症が発見されたら.子癇前症の原則に従って治療すること。
2.羊水過多とその合併症の監視：妊婦の子宮高曲線と子宮緊張に注意し.子宮高が急激に増加したり.子宮緊張が高まったりしたら.速やかに超音波検査をして羊水量を調べる。
3.DKAの症状のモニタリング：妊娠中に原因不明の吐き気.嘔吐.脱力感.頭痛.あるいは昏睡状態になった場合.血糖値や尿中ケトン体濃度を調べ.必要に応じて血液ガス分析を行って診断を明確にします。
4.感染症のモニタリング：妊婦の白斑増加.外陰部のかゆみ.尿意切迫.頻尿.排尿痛の有無に注意し.定期的に尿検査を実施する。
5.甲状腺機能のモニタリング：必要に応じて甲状腺機能検査を実施し.妊婦の甲状腺機能を把握する。
6.その他の合併症のモニタリング：妊娠を合併した微小血管症を伴う糖尿病の場合.妊娠初期.中期.後期にそれぞれ腎機能検査.眼底検査.脂質検査を実施すること。
胎児モニタリング
1.胎児発育のモニタリング：超音波による胎児の出生前スクリーニングは.妊娠中期に実施する。 妊娠初期に血糖コントロールができない妊婦には.超音波で胎児の中枢神経系や心臓の発達を確認することに特に注意が必要であり.可能であれば胎児心エコー検査が推奨される。
2.胎児発育速度のモニタリング：妊娠後期には4～6週間ごとに超音波検査を行い.特に胎児の腹囲と羊水量の変化に注意しながら胎児の発育をモニタリングする必要があります。
3.子宮内胎児発育の評価：妊娠後期の妊婦は.胎動のモニターに注意すること。 インスリンや経口血糖降下薬が必要な場合は.妊娠32週目から週に1回.非ストレステスト（NST）を実施する必要があります。 特に胎児発育不全が疑われる場合は.胎児を注意深く観察する必要があります。
4.胎児肺の成熟促進：妊娠中の血糖コントロールが不十分で.早期に妊娠が終了した場合.妊娠終了予定日の48時間前に胎児肺の成熟を促進すること。 可能であれば羊水穿刺を行い羊水を採取して胎児の肺成熟度を判断し.デキサメタゾン10mgの羊水内注射.または筋肉注射を行うが.後者は母体の血糖値変化をモニタリングする必要がある。
相談・治療
I. 妊娠前
(一）一般的なアドバイス
妊娠を計画している糖尿病.耐糖能異常（IGT）.空腹時血糖値異常（IFG.すなわち糖尿病予備軍）のすべての女性に.妊娠前のカウンセリングを行うことが推奨されます。
GDMの既往があると.2回目の妊娠でGDMを発症する確率は30～50％と言われていますので.産後1年以上経過した妊娠を計画する前.あるいは少なくとも妊娠初期にOGTTを行い.血糖値が正常であれば妊娠24～28週目にOGTTを行うことが望まれます（レベルB証拠あり）。
糖尿病の患者さんは.妊娠が自分の状態に及ぼし得る影響に注意する必要があります。 高血糖のほか.妊娠初期（つわりなど）による食事摂取の異常は.低血糖のリスクを高める可能性があります。
糖尿病患者は.妊娠を計画する前に.糖尿病性網膜症（DR）.糖尿病性腎症（DN）.神経障害.心血管疾患などの合併症について評価する必要があります。 糖尿病の慢性合併症は妊娠中に悪化する可能性があり.妊婦検診の際に再評価する必要があります。
(ii) 糖尿病合併症の評価
1.DR：糖尿病患者は.妊娠が計画または確定している場合は眼科検査を受け.DRを悪化させたり進行させたりする危険因子がないか評価する必要があります。 増殖性DRなどの適応症では.レーザー治療によりDR病変の増悪リスクを低減できる可能性があります。 妊娠中から産後1年までは.眼底の変化を注意深く観察する必要があります（証拠レベルB）。 妊娠前および妊娠中の良好な血糖コントロールは.進行を防ぐ可能性があります。
2.DN：軽度のDN患者において.妊娠が一時的な腎機能低下を引き起こすことがある。 腎機能不全は胎児の発育に悪影響を及ぼします。より重度の腎機能不全（血清クレアチニン265umol/l以上）またはクレアチニンクリアランス50ml/（分?1.73㎡）未満の場合.妊娠によって腎機能に永久的な障害が生じる場合があります。 したがって.このグループの患者には妊娠は推奨されません。DN 腎機能が正常な人は.妊娠中に血糖値をうまくコントロールすれば.腎機能への影響は少なくなります。
3.その他の糖尿病合併症：胃不全麻痺.尿閉.姿勢低下などの糖尿病神経関連の病態は.妊娠中の糖尿病管理の難易度をさらに高める可能性があります。 基礎疾患のある心血管系疾患が特定され管理されない場合.妊娠は患者の死亡リスクを高める可能性があり.心血管系疾患の証拠は.妊娠前に慎重に検査され管理されるべきです。 妊娠を予定している糖尿病の女性は.運動負荷試験に耐えられるレベルの心機能を有している必要があります。
(iii) 妊娠前投薬の適切な使用について
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）やアンジオテンシンII受容体拮抗薬などの妊娠に禁忌の薬は.PGDMの女性では妊娠前に中止する必要があります。 妊娠前にDNにACEIを使用している場合は.妊娠が判明したらすぐに中止する必要があります。 妊娠前または妊娠中にACEIを中止すると蛋白尿が著しく悪化する可能性があることを妊婦健診時に患者に説明すること。
1.糖尿病と慢性高血圧を合併している妊婦の場合.妊娠中の血圧コントロールの目標は収縮期110-129mmHg（1mmHg＝0.133kPa）.拡張期65-79mmHg。 利用できるエビデンスでは.妊娠初期のラベタロールとカルシウム拮抗剤の使用は胎児の催奇形性のリスクを大幅に増加せず.妊娠前および妊娠中に使用できることが示唆されている。 ACEI ACEIおよびアンジオテンシンII受容体拮抗薬は.妊娠中期および後期には禁忌である（レベルE）。
2.糖尿病患者の妊娠前および妊娠初期には.葉酸を含むマルチビタミンを補給する必要がある。
3.メトホルミン投与中のT2DM患者には.本剤の有益性あるいは有害性の可能性を考慮する必要がある。 患者さんの希望があれば.医師の指導のもとで継続することが可能です。
(iv) 妊娠前の血糖コントロール
妊娠初期の流産や胎児奇形のリスクは.血糖コントロールが最適でない糖尿病の妊婦で著しく増加する。 妊娠を計画している糖尿病患者は.HbAlcが6.5％未満.またはインスリンを使用している場合は7％未満になるように血糖をコントロールするように努めるべきである（レベルBの証拠）。
II.妊娠中
(i) 医療栄養療法
医療栄養療法の目的は.糖尿病の妊婦の血糖値を正常範囲内に保ち.母体と胎児に適切な栄養摂取を確保し.母体と胎児の合併症の発生を抑えることである。2005年以降の2件の無作為化比較試験により.GDMの栄養療法と管理に関する強力なエビデンスが得られている。 GDMと診断されたら.直ちに医学的な栄養療法や運動指導を行い.血糖値の測り方についても教育する必要があります。 内科的栄養療法や運動指導を行ってもFPGや食後2時間血糖値に異常がある場合は.速やかにインスリン投与を行うことが推奨される。
(ii) 栄養摂取量の推奨値
1.1日の総エネルギー摂取量：妊娠前の体重と妊娠中の体重増加率に応じて決定する必要があります。 糖尿病妊婦の1日の総エネルギー摂取量をコントロールすることは必要ですが.妊娠初期は1500kcal/d（1kcal=4.184kJ）.妊娠後期は1800kcal/dを下回らないように.過度のエネルギー制限は避けるべきです。炭水化物の摂取不足により.ケトーシスが進行し.妊婦と胎児に悪影響が出る可能性があるからです。
2.炭水化物：食事で摂取する炭水化物は総エネルギーの50～60％を占めることが推奨され.妊娠中の正常な血糖値を維持するためには1日の炭水化物摂取量は150g以上がより適切であるとされています。 ショ糖などの精製糖はできるだけ避け.同量の炭水化物を選ぶ際には.低血糖指数食品を優先する必要があります。 炭水化物摂取量のモニタリングは.炭水化物計数.食品交換.経験的推定のいずれによっても.血糖コントロールを達成するための重要な戦略である（証拠レベルA）。 総炭水化物のみを考慮した場合.血糖値指数や血糖負荷の方が血糖コントロールに役立つ可能性がある（エビデンスレベルB）。
3.たんぱく質：妊娠中の生理的調節や胎児の成長・発育に必要なたんぱく質は.食事で総エネルギーの15〜20％摂取することが適切とされています。
4.脂肪：食事からの脂肪摂取量は.総エネルギーの25％～30％が望ましいとされています。 ただし.動物性脂肪.赤肉.ココナッツミルク.全脂肪乳製品など飽和脂肪酸を多く含む食品は適切に制限する必要があります。 糖尿病妊婦の飽和脂肪酸の摂取量は総エネルギー摂取量の7％を超えてはならず（証拠レベルA）.オリーブオイルやツバキ油などの一価不飽和脂肪酸は脂肪からのエネルギー供給の1/3以上を占めていなければなりません。 トランス脂肪酸の摂取を減らすと.LDLコレステロールが低下し.HDLコレステロール値が上昇する（レベルAの証拠）。したがって.糖尿病の妊婦はトランス脂肪酸の摂取を減らすべきである（レベルBの証拠）。
5.食物繊維：エネルギーを産生しない多糖類である。 果物のペクチン.昆布や海苔のアルガム.ある種の豆類のグアニジンガム.こんにゃく粉には.食後の血糖値の上昇を抑え.耐糖能を向上させ.血中コレステロールを低下させる作用があります。 1日の摂取目安量は25～30gで.オートミールや蕎麦などの粗飼料や.新鮮な野菜.果物.藻類食品など.食物繊維を豊富に含んだ食事にするとよいでしょう。
6.ビタミン・ミネラル：妊娠中は.鉄.葉酸.ビタミンDの必要量が1倍.カルシウム.リン.チアミン.ビタミンB6の必要量が33〜50％.亜鉛.リボフラビンの必要量が20〜25％.ビタミンA.B12.C.セレン.カリウム.ビオチン.ナイアシン.1日の総エネルギーが約18％増加すると言われています。 したがって.赤身の肉.鶏肉.魚.エビ.乳製品.新鮮な果物や野菜など.ビタミンB6.カルシウム.カリウム.鉄.亜鉛.銅を多く含む食品を妊娠中に計画的に増やすことが推奨されます。
7.非栄養性甘味料の使用：ADAは.食品医薬品局（FDA）が承認した非栄養性甘味料のみを妊婦に使用することを推奨し.適度な使用量を推奨しています。 現在のところ.非常に限られた研究しか行われていない（証拠レベルE）。 FDAが認可している非栄養素系甘味料は.アセチルスルホン酸カリウム.アスパルテーム.ネオテーム.サッカリン.スクラロースの5種類です。
(iii) 適切な食事の手配
少量ずつ.頻繁に.規則正しく食事をすることは.血糖値のコントロールにとても重要です。 朝食.昼食.夕食のエネルギーは.1日の総摂取エネルギーの10％～15％.30％.30％にコントロールし.さらに1食ごとに5％～10％を占めると.食前の過度の空腹を防ぐことができます。
低血糖を防ぐために.医学的栄養療法のコースはインスリンの適用と密接に連携する必要があります。 食事計画は個別に行う必要があり.文化的背景.ライフスタイル.経済状況.教育レベルなどに基づいて.合理的な食事の手配と適切な栄養教育を提供する必要があります。
(iv) GDMに対する運動療法
運動療法の役割：運動療法は妊娠中の基礎インスリン抵抗性を低下させることができ.GDMの包括的な治療手段の一つである。
2.運動療法：低〜中強度の有酸素運動（持久運動ともいう）を選択し.主に全身の大きな筋肉群を使った継続的な運動を行います。 ウォーキングは.一般的によく使われる簡単な有酸素運動です。
3.運動時間：10分から始めて徐々に30分まで延長することができ.必要なインターバルを挟み.食後を推奨します。
4.運動頻度：週3～4回が適当である。
5.運動療法に関する注意事項
(1) 心疾患を除外し.大血管および微小血管の合併症の有無を確認するため.運動前に心電図を実施すること。
(2) GDMに対する運動療法の禁忌：妊娠を合併した1型糖尿病.心臓病.網膜症.多胎妊娠.子宮頸管機能不全.早産または流産.胎児発育不全.胎盤前出症.妊娠中の高血圧性障害。
(3) 低血糖と遅延型低血糖の予防：運動前に30分食事し.運動時間は1回30～40分に制限し.運動後は30分休息する.血糖値が3.3mmol/L未満または13.9mmol/L以上になったら運動を中止すること。 運動するときはビスケットやお菓子を持ち歩き.低血糖の兆候があるときにすぐ食べられるようにしましょう。
(4) 運動中.腹痛.膣からの出血・通水.息苦しさ.めまい.激しい頭痛.胸痛.筋力低下などの症状が出た場合は.医師の診察を受けること。
(5)インスリン注射前の早朝空腹時の運動は控える。
(v) インスリン療法
1.一般的に使用されているインスリン製剤とその特徴。
(1) 超短時間作用型ヒトインスリンアナログ：メントールインスリンは.国家食品薬品監督管理局（SFDA）により妊娠中の使用が承認されています。 作用の発現が早く.維持期間が短いことが特徴です。 食後血糖を下げる効果が最も強い.あるいは最も優れており.低血糖を起こしにくく.食後血糖値をコントロールするために使用される。
(2) 短時間作用型インスリン：作用発現が早く.用量調節が容易であることが特徴であり.皮下.筋肉内.静脈内投与が可能です。 インスリンの静脈注射後.血糖値は半減期5-6分で急速に低下するため.DKAの救済に使用することができる。
(3)中作用型インスリン：フィセチン.短時間作用型インスリン.亜鉛イオンを含む懸濁液で.皮下注射のみ可能で.静脈内投与はできない。 注射後.インスリンが放出され.生物学的効果を発揮するためには.組織中のプロテアーゼの作用によりインスリンとフィセチンが分離される必要があります。 作用発現が遅く.効果持続時間が長いのが特徴で.血糖を下げる力は短時間作用型インスリンより弱い。
(4) 長時間作用型インスリンアナログ：食事性インスリンは.夜間および食前血糖のコントロールを目的として.妊娠中の使用もSFDAにより承認されています。 妊娠中によく使われる各種インスリン製剤とその作用の特徴を表3に示す。
2.インスリン投与のタイミング：糖尿病妊婦の3～5日間の食事療法後.24時間の終末血糖値（血糖値プロファイル検査）.夜間血糖値.3食前30分と食後2時間の血糖値.尿中ケトン体などを測定し.血糖値を算出する。 空腹時または食前血糖値が5.3mmol/L（95mg/dl）以上.食後2時間血糖値が6.7mmol/L（120mg/d1）以上.または食事調整後に飢餓性ケトーシスを起こし.摂取カロリーを増加させて血糖値が妊娠基準値を超えた場合は.速やかにインスリン療法を追加する必要があります。
インスリン療法：基礎インスリンと食前の超短時間作用型または短時間作用型インスリンの併用が生理的要求に最も合致している。 基礎インスリンの補充効果は12〜24時間持続しますが.食前インスリンは即効性があり持続時間も短いため.食後血糖のコントロールに適しています。 血糖値測定の結果に応じて.個別にインスリン療法を選択する必要があります。
(1) 基礎インスリン療法：就寝前に皮下注射する中作用型インスリンを選択し.空腹時血糖が高い妊婦に適している。就寝前に中作用型インスリンを注射して空腹時血糖が標準に達したが.夕食前の血糖コントロールが不十分な人には.朝食前と就寝前の2回の注射.または就寝前に長時間作用型インスリン注射を選択します。
(2) 食前超短時間作用型又は短時間作用型インスリン療法：食後血糖値が上昇している妊婦には.食前又は食後30分前に超短時間作用型又は短時間作用型のヒトインスリンを注射する。
(3) インスリン併用療法： 中動型インスリンと超短時間作用型または短時間作用型インスリンの併用療法が現在最も多く用いられており.短時間作用型インスリンを3食前に.中動型インスリンを就寝前に注射する方法である。 妊娠中は食後血糖値が著しく上昇するため.プレミックスインスリンのルーチン投与は一般的に推奨されません。
4.妊娠中のインスリン塗布の注意点
(1) インスリンの初期使用は.0.3～O.8U/(kg?d)の少量から開始すること。 1日のインスリンの総塗布予定量は.3食前に使用するように配分し.朝食前に最も多く.中華料理の前に最も少なく.夕食前に中程度の量を配分することを原則とします。 調整後は2～3日間観察して効果を判定し.血糖コントロールの目標値が達成されるまで.1回のインスリン投与量を2～4uまたは20%以内で増減することが適当である。
(2) インスリン治療中の早朝・空腹時高血糖の管理：夜間のインスリン作用不足.夜明け現象.ソモジ現象はいずれも高血糖を引き起こす可能性があるため.インスリン治療中の早朝・空腹時高血糖の管理を行う。 では就寝時の中作用型インスリンの増量が必要ですが.ソモジーの場合は就寝時の中作用型インスリンの減量が必要です。
(3) 妊娠中の体内インスリン必要量の変化：妊娠中期と後期でインスリン必要量は程度の差こそあれ増加する。妊娠32週から36週でインスリン必要量はピークを迎え.36週以降はやや減少し.個人の血糖値モニタリング結果に応じてインスリン投与量を常に調整する必要がある。
(vi) GDM妊婦における経口血糖降下薬の適用 GDM妊婦の多くは生活習慣への介入によって血糖値基準を達成できるが.基準を達成できない妊婦にはまずインスリンによる血糖コントロールを推奨する。 現在.GDMの妊婦に対する経口血糖降下剤メトホルミンとグリベンクラミドの安全性と有効性は継続的に確認されています。 しかし.中国では関連する試験が不足しており.これら2つの経口血糖降下剤はいずれも中国における妊娠中の糖尿病治療の登録適応症には含まれていません。
しかし.インスリン高用量またはインスリン使用拒否の妊婦にこれらの経口血糖降下剤を使用することの潜在的リスクは.それ自体が制御不能な妊娠高血糖による胎児へのリスクよりはるかに小さいと考えられる。 したがって.インフォームドコンセントに基づき.一部のGDMの妊婦に慎重に使用することができる。 経口血糖降下薬の分類とその特徴を表4に示す。
グリベンクラミド：GDMの治療薬として最も広く使用されている経口血糖降下剤で.標的臓器は膵臓です。 臨床試験の結果.妊娠中期および後期のGDMの妊婦において.インスリン療法と比較したグリベンクラミドの有効性は一致しているが.前者は簡便かつ安価に使用できることが判明している。 しかし.光線療法を必要とする子癇前症や新生児黄疸のリスクが高まり.また.少数の妊婦が吐き気.頭痛.低血糖を経験することがあります。
2.メトホルミン：インスリンの感受性を高めることができる。 現在のデータでは.妊娠初期に適用しても胎児への催奇形性はなく.多嚢胞性卵巣症候群の治療中の妊娠初期の維持に重要な役割を担っている。 本剤は胎盤関門を通過するため.妊娠中期・後期における長期的な安全性はまだ確認されていない。
配信のタイミングとモード
(i)配信のタイミング
母体や胎児に合併症がない場合.予定日までに出産できなければ.陣痛誘発により妊娠を終了させることができます。
2.PGDMおよびインスリン治療GDMの妊婦は.血糖コントロールが良好で母子合併症がなければ.厳重な監視下で妊娠39週以降に妊娠を終了させることができ.血糖コントロールが不十分な場合や母子合併症を生じた場合には.適宜入院して観察を行い.状態に応じて妊娠終了時期を決定しなければなりません。
3.微小血管症を伴う糖尿病や過去の有害分娩の既往がある方は.注意深く観察し.妊娠終了のタイミングを個別に判断する必要があります。
(ii) 納品形態
糖尿病そのものは帝王切開の適応にはなりません。 経膣分娩を選択された方は.分娩計画を立て.陣痛が長引かないよう.陣痛中の母体の血糖値.陣痛.胎児心拍数の変化などをよく観察する必要があります。 選択的帝王切開術の適応は.重度の細小血管症を伴う糖尿病.またはその他の産科的適応である。 妊娠中の血糖コントロール不良.大きな胎児（特に推定胎児体重4250g以上）.過去に死産・死斑の既往がある場合.帝王切開の適応を緩和すべきである。
特殊事情への対応
I. 陣痛期および周術期におけるインスリン使用の原則
1.使用上の注意：手術前後.分娩時.産後の食事が正常でない時期には.皮下インスリンをすべて中止し.高血糖又は低血糖にならないようにインスリン点滴に置き換えること。 母親には.基礎代謝の必要量とストレス下のエネルギー消費量を満たすのに十分なグルコースを供給する必要があります。DKAの予防.高血糖の制御.グルコースの利用の促進のためにインスリンを供給し.適切な血液量と電解質代謝のバランスを維持する必要があります。
2.陣痛時や手術前の検査：血糖値や尿中ケトン体濃度を確認する必要がある。 電解質.血液ガス分析.肝・腎機能なども.選択的手術のためにチェックする必要があります。
3.インスリン投与：1～2時間ごとに血糖値を測定し.血糖値に応じて少量のインスリンを静脈内投与で維持する。 妊娠中に血糖コントロールのためにインスリンを使用していて.出産を予定している人は.陣痛誘発前の就寝時1dに通常通り中作用型インスリンを使用し.陣痛誘発当日の朝食前にインスリンの使用を中止し.0.9%塩化ナトリウム注射液を静脈内投与します。
陣痛が切迫している.または血糖値が3,9mmol/L未満の場合は.0.9%塩化ナトリウム注射液を5%ブドウ糖・乳酸リンゲル液に変更し.100～150ml/hの速度で点滴して血糖値を5,6mmol/L（100mg/d1）に維持し.血糖値5,6mmol/L超の場合は5%ブドウ糖液に短時間作用型インシュリンを1～4U/hで静置して使用します。 血糖値は.急速血糖測定器を使って1時間ごとにモニターされ.インスリンやブドウ糖の注入速度を調整するために使用されます。 血糖値も表5に従って調節することができる。
妊娠中のDKAの管理
1.妊娠中のDKAの臨床症状と診断：吐き気.嘔吐.脱力感.口渇.多飲.多尿.少数に腹痛を伴う；皮膚や粘膜の乾燥.目のくぼみ.呼気のケトン臭.重症の場合は意識障害や昏睡；臨床検査では高血糖>13,9mmol/L（250mg/dl）.尿ケトン体陽性.血液pH <7,35 .炭酸ガス結合能<13,8mmol/L 13,8mmol/L.血中ケトン体5mmol/L以上.電解質異常。
2.原因：妊娠中に糖尿病を見逃し.診断や治療が間に合わなかった.不規則なインスリン療法.食事管理不良.陣痛時や手術前後のストレス状態.共同感染.グルココルチコイドの使用など。
3.治療原則：インスリンを投与して血糖値を下げ.代謝・電解質障害を改善し.循環を良くし.原因因子を取り除く。
4.治療の具体的な手順と注意点。
(1) 血糖値が高すぎる場合（16,6mmol/L以上）.インスリンを1回静注として0,2～0,4u/kg投与する。
静脈注射を行う。
(2) インスリン持続静注：0,9%塩化ナトリウム注射液＋インスリン0,1U/(kg?h)またはインスリン4～6U/hの速度で静注する。
(3) 血糖値モニタリング：インスリン投与開始から1時間に1回血糖値をモニタリングし.血糖値の低下に応じて調節する。
1時間当たりの平均血糖値の低下が3.9～5.6mmol/L.または点滴前の血糖値の30％以上であることが必要です。 この基準に達しない場合は.インスリン抵抗性が存在する可能性があり.インスリンの投与量を2倍にする必要があります。
(4) 血糖値が13,9mmol/Lまで低下したら.0,9％塩化ナトリウム注射液を5％ブドウ糖液またはブドウ糖生理食塩水に置き換え.血糖値が11,1mmol/L以下になり尿がケトン体陰性になり.食前皮下注にスムーズに移行できるまでブドウ糖2，4gにつきインスリン1Uを追加し水分補給は停止できるようにする。
(5) 注意点：水分補給の原則は.「速かれ遅かれ」「塩分より糖分」であり.出力のバランスに注意すること。 インスリン静注療法開始後.尿がある場合は.重篤な低カリウム血症を避けるため.速やかにカリウムを補充すること。 pH <7,1 の二酸化炭素の結合容量 <10mmol/L の HCO3- <10mmol/L のとき.アルカリは通常 5% NaHCO3- 100ml + 200ml/h の率で pH ≥7,2 か二酸化炭素まで静脈内で注入のための水 400ml と.補充することができます