呼吸器の慢性アレルギー性炎症性疾患である気管支喘息の発症率と有病率が増加しています。 気道反応性の上昇やアレルゲンへの曝露により.患者は喘鳴.胸部圧迫感.咳.夜間覚醒などのエピソードを繰り返し経験し.生活や仕事の質に深刻な影響を与え.医療費を増加させます。 また.重症・重篤な喘息発作の治療が不十分な場合.喘息による死亡に至ることもあります。
世界喘息イニシアチブで示された喘息コントロールの目標は.
（1）喘息の症状を効果的にコントロールし.症状を最小からゼロに保つ.
（2）喘息の急性増悪を防ぐ.
（3）肺機能をできるだけ正常に近く保つ.
（4）通常の活動（運動を含む）ができるように保つ.
（5）次のことです。 不可逆的な気流制限の発生を防ぐ.
（6）喘息治療薬の副作用を避ける.
（7）喘息死亡を予防し.喘息死亡率を低下させる。
喘息コントロール不良の主な理由は.喘息の診断が不十分であること.治療が不適切であること.患者のコンプライアンスが悪いことなどが挙げられます。 喘息の転帰を改善し.GINAで定められた治療目標を達成するためには.喘息の予防治療に重点を置く必要がある。 吸入グルココルチコイド.ICSと吸入長時間作用型bアゴニストとの併用.ICSとテオフィリンとの併用.ICSとロイコトリエン受容体調節薬との併用の正しい使用が不可欠である。
1.ICS
ICSは.気道の炎症をコントロールするために.標的細胞の転写を調節し.多くの炎症細胞の活性化と炎症因子の産生・放出を抑制し.微小血管の漏出を抑え.b受容体の感受性を改善し.結果として気道リモデリングを防止する.圧倒的に効果の高い薬剤です。 プロピオン酸ベクロメタゾン.ブデソニド.フルチカゾンがあり.定量エアゾール.ドライパウダー.溶液として吸入されます。
2.ICS＋LABA
前述のように.ICSは気道炎症の抑制に圧倒的に有効な薬剤であり.LABAは最強の気管支拡張剤です。 LABAには.肥満細胞からのヒスタミンなどの炎症メディエーターの放出抑制や血漿滲出量の減少.知覚神経の興奮抑制などの二次的な抗炎症効果もあります。 この2つの薬剤は喘息発症の異なる側面に作用し.相補的な効果を発揮します。 また.ICSは遺伝子転写を増加させb受容体をアップレギュレートすることにより.b受容体作動薬の過剰刺激によるb受容体の脱感作を防ぐ。 ICSはb受容体の予備軍のためLABAの気管支拡張作用を増強しにくいが.他の抗喘息作用を増強する可能性があり.LABAは核内のグルココルチコイド受容体の濃度を高めることによりICSの気道炎症抑制作用を増強すると考えられる。 このように.ICSとLABAは互いに相乗効果.補強効果を発揮する。 現在臨床で使用されているLABAには.サルメテロールとフルモテロールがあります。 前者は親油性が高く.細胞膜内に拡散し.細胞膜内で横方向に拡散してb2受容体部位に到達するまでに30分以上かかるため.サルメテロールは他のb2アゴニストに比べて作用発現が緩慢である。 サルメテロールは.一旦.その側鎖がb2受容体の外側部位に結合し.サルメテロールを固定化することができ.その作用時間は投与量に影響されない。 一方.フルモテロールは中程度の親油性で.細胞膜に入り貯蔵プールを形成した後.膜から連続的に溶出してb2受容体の活性部位に結合して作用する。 投与量によって作用の強さと持続時間が決まり.長時間作用型と即効型の両方の特性を持つ。
ICS＋LABAで喘息コントロール率は大幅に向上しますが.オンデマンドでSABAを使用し.喘息の急性増悪を起こす患者さんもまだいます。 SABAは気管支平滑筋を速やかに弛緩させ.喘息症状を緩和することができますが.抗炎症作用がなく.SABAに過度に依存すると.気道炎症がさらに進展し.喘息の急性増悪につながる可能性があります。
3.ICS＋テオフィリン
テオフィリンは.気管支拡張作用が長く持続するだけでなく.比較的低い血漿中濃度で炎症抑制作用や免疫調節作用があり.喘息の治療に用いられてきた長い歴史がある。 テオフィリンは.腫瘍壊死因子などの炎症性サイトカインの活性とそれが引き起こす気道過敏性を阻害し.インターロイキンIIの放出を抑え.気道における好中球の蓄積を抑制する。 軽度から中等度の喘息患者が低用量の吸入型ICSで症状をコントロールできない場合.喘息コントロールを改善するために徐放性テオフィリンを追加することも可能です。
4.ICSとロイコトリエン受容体修飾薬の併用
ザルストとモンテルカストは.それぞれロイコトリエンの合成を阻害し.その受容体に拮抗して抗喘息作用を発揮する。 低用量ICS＋モンテルカストは.低用量ICS単独投与と比較して.肺機能を有意に改善し.日中の喘息症状および夜間の覚醒回数を減少させる。 ロイコトリエン受容体修飾薬は.そのユニークな作用機序から.アスピリンアレルギー.運動喘息.アレルギー性鼻炎を伴うアレルギー性喘息など.特定のタイプの喘息においてより優れた効果を発揮すると考えられる。
5.患者の喘息に対する認識とコンプライアンスの向上
多くの研究により.喘息治療の失敗のもう一つの重要な理由は.患者の喘息に対する認識の欠如とコンプライアンスの低さであることがわかっています。
（1）喘息が呼吸器の慢性疾患であり.高血圧や糖尿病と同様に長期間の服薬が必要であることを認識しておらず.服薬の早すぎる中止や中断が喘息発作の再発につながることが多い.
（2）重症度の推定が不十分で.薬や量の増量を間に合わず.喘息の急性増悪を招く.
（3）ICSや経口ホルモンの無自覚 副作用が大きく異なるため.ICSを恐れ.症状コントロールのためにSABAに過度に依存した結果.症状が隠蔽され.重度の喘息発作やSABAによる重篤な副作用につながる。
（4）各種吸入器具を正しく使用できないため.吸入療法の効果が十分に発揮されない。 そのため.医療スタッフは患者指導を強化し.患者さんとよくコミュニケーションをとり.良好な協力関係を築いて.喘息コントロールという目標を共同で達成する必要があります。