本ガイドラインは.2003年版の中国AP管理ガイドライン（案）よりも.APの合併症に関する記述がより構造化されています。 本研究では，APの局所および全身合併症のいくつかのポイントについて，筆者の臨床に即してさらに解説を加えた。 2013年版のガイドラインでは.APの局所合併症をその特徴や運命によって.急性膵周囲液貯留（APFC）.急性壊死性貯留（ANC）.膵仮性嚢胞（PPC）.膵仮性嚢胞（PPC）の5つに分類しています。 (膵仮性嚢胞）.壁在性壊死（WON）.膵周囲膿瘍（感染性壊死）などがあります。 この定義は.より膵炎の進行に沿ったものです。 これにより.局所合併症の明確な特定.治療の標準化.臨床および基礎研究の促進が可能となります。 具体的には.APの初期において.膵臓の周囲にまだ完全な包膜を形成していない滲出液を膵周囲APFCと呼び.その後完全な包膜が形成されると膵仮性嚢胞に変化し.その過程はしばしば4週間程度を要します。 膵周囲滲出液が初期に壊死性物質を多く含む場合はANC.後期にはWONに変化し.上記2つの病態過程で細菌感染が生じた場合は膵膿瘍に変化し.感染の診断は細菌や真菌の細針穿刺材料の培養陽性などの直接証拠と.感染の間接兆候（強化CTで示唆されるbubble sign）から行うことができます。 2013年版のガイドラインでは.局所合併症はAPの重症度判断の基準にはならないとされています。 その他の局所合併症としては.胸膜タンポナーデ.胃流出路閉塞.胃腸瘻.腹部出血.偽嚢出血.脾臓または門脈血栓症.壊死性大腸炎などがあります。 仮性嚢胞やWONの多くは自己吸引が可能である。 ドレナージの適応は.主に再発性の腹痛.消化管流出路閉塞.黄疸などの患者の症状によって決まる。臨床経過観察中に嚢胞の増大が続く場合や.感染の症状が現れた場合は.ドレナージ治療も必要である。 ドレナージのルートとしては.内視鏡的ドレナージが好ましく.次いで経皮的ドレナージ.外科的ドレナージとなります。 内視鏡的ドレナージは.経頭蓋ドレナージ.経粘膜ドレナージ.経頭蓋・経粘膜併用ドレナージに分けられる。 画像診断で仮性嚢胞が主膵管に繋がっていると判断された場合.嚢胞腔に近接してステントやドレナージチューブを留置する経乳頭ドレナージが第一選択となり.主膵管漏出を横断できるステントであれば.より効果的にドレナージが可能です。 経粘膜的ドレナージは.胃壁または十二指腸壁から嚢胞腔に一つまたは複数のドレーンを留置します。 超音波内視鏡による評価により.穿刺部位の位置が明確になり.穿刺のリアルタイムガイドが可能になり.合併症を軽減するのに役立ちます。 穿刺・ドレナージ後は予防的な抗感染症治療が日常的に必要であり.4～6週間後にCTを再撮影する。 2013年版のガイドラインでは.膵臓周囲膿瘍の治療は.太径のドレナージチューブによる経皮的穿刺が望ましく.ドレナージ不良の場合はさらに外科的治療が推奨されるとしています。 また.膵臓周囲膿瘍が経皮的ドレナージにより治癒した例も報告されています。 Parekhらは.腹腔鏡下での壊死組織の除去は効果的で実行可能であり.開腹手術と比較して.腹腔鏡下での壊死組織の除去は患者の炎症反応を抑え.「ダメージコントロール」の原則に合致していることを明らかにした。 ダメージコントロール」の原理を見出した。 膵炎の局所合併症の治療では.個別化治療の概念を重視し.非外科的治療を基本に.適切かつタイムリーな内視鏡的放射線治療や外科的介入を加えた総合的な治療体系をとっています。 ガイドライン2013年版では.全身合併症として.臓器不全.全身性炎症反応症候群.全身性感染症.腹腔内圧亢進症（IAH）や腹部区画症候群（ACS）.膵臓の合併症などを挙げています。 2013年版のガイドラインでは.呼吸器.循環器.腎臓.膵臓脳症などの臓器不全について詳述し.2つ以上の臓器不全が存在する場合を多臓器不全と呼んでいる。 重症急性膵炎（SAP）は.主に換気の低下.換気と血流のバランスの崩壊.補体による肺胞血管への好中球の蓄積.汚泥による急性呼吸窮迫症候群（ARDS）などにより.非常に多くの呼吸器への影響を及ぼします。また.SAPは心臓への影響の程度に差があり.重症でない場合は.心拍数や心拍数の増加などの症状が見られます。 SAPの腎機能への影響は.軽症例では一過性の乏尿を伴う尿細管または糸球体機能の異常から.重症例では急性腎不全に及ぶことがあります。 SAPでは.活性型プロテインハイドラーゼやホスホリパーゼAが大量に脳に入り.脳組織や血管に影響を与え.膵臓脳症と呼ばれる中枢神経系障害の症候群を引き起こします。 一般的な症状としては.無反応.失見当識.せん妄.混乱.昏睡.過敏性.抑うつ.恐怖.妄想.幻覚.言語障害.運動失調.振戦.反射亢進または反射消失および片麻痺があります。 2013年版では，膵炎の早期治療において非常に重要であり，他のすべての治療の基本となる体液蘇生についてより詳細に記載した． 2013年版では，SAPにおける持続的腎代替療法（CRRT）の適用とARDSの管理についてより詳細に記載した． 2013年版のガイドラインは.ARDSの管理について2003年版よりも詳細かつ実践的な内容になっています。 CRRTは.低下した腎機能を1日24時間までの長時間にわたって代替する体外式血液浄化療法で.余分な水分だけでなく中小の老廃物も除去し.電解質や酸塩基平衡の調整.血液吸着と合わせてTNF-1やIL-1などの炎症メディエーターを血液から除去します。 CRRTは.全身性炎症反応症候群の患者さんや従来の治療で効果が不十分な患者さんにお勧めします。 CRRTは.全身性炎症反応の改善と体内環境の安定維持に有効で.早期に実施するほど効果が高くなります。 ARDSはAPの最も重篤な呼吸器合併症で.AP患者の15-20％に認められ.通常は経過2-7日目に発症しますが.初期に急速に発症することもあります。 肺の病態や臨床症状は他の病因のARDSと同様で.著しく速い呼吸（最大35-40回/分）.呼吸困難.チアノーゼ.PaO2の著しい低下（<8.0kPa）を示し.酸素化しても改善されない。 胸部レントゲンでは.びまん性の網状またはラメラ状の陰影が認められる。 ARDSの発生率はSAP患者で高いが.純粋な浮腫性APもARDSを合併する危険性がある。 初期のARDSが疑われたら.高濃度酸素投与後もPaozが<8kPaであれば直ちに機械換気を実施する必要がある。 機能的残気量の増加.肺コンプライアンスの改善.肺胞萎縮の防止.肺内シャントの低減のため.患者の状態に応じて間欠的陽圧呼吸または呼気終末陽圧呼吸を使用する必要がある。 V. 術後内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）膵炎 術後ERCP膵炎は，入院期間の延長，合併症，時には死に至ることもあり，ERCPの最も一般的かつ重大な合併症の一つである． 入院期間の延長や合併症.時には死に至ることもあり.ERCPの最も一般的かつ重大な合併症です。 ERCP後膵炎の臨床診断は.ERCP手技後の腹痛.腰痛.吐き気（嘔吐の有無）.血中アミラーゼ濃度の上昇の有無に基づく。造影腹部CTは.局所合併症を確認するためにERCP手技後24～48時間後に実施すべきである。 ERCP後膵炎の診断がつけば.治療は基本的に他の病因の膵炎と同じです。 ERCP後の膵炎の診断と管理の鍵は.治療よりも予防にあります。 ERCP後の膵炎の予防は.術前評価.技術操作.術後管理を含む包括的なシステムである。 ERCP後の膵炎を予防するための最も基本的な原則は.ERCPの診察と治療はERCPの有益性が明らかな場合にのみ行うこと.すなわちERCPの適応が強くないほど術後膵炎の危険性が高くなることである。 若い女性で腹痛の原因が不明で.頸部腹壁乳頭括約筋の機能不全が疑われ.画像診断で有意な胆道拡張が認められない場合.ERCPは特に危険で.術後の膵炎のリスクが40％を超えると言われています。 第二に.十二指腸鏡とその付属品の使い方に習熟し.ERCPの操作について厳しい訓練を受けることが不可欠である。 ERCP後の膵炎のリスクが高い患者には.5Fr.3cmの短い膵管ステントを装着し.5～10日後に外れたら内視鏡的に除去し.膵管にさらなるダメージを与えないことが推奨されています。 いくつかの研究で.NSAIDsはERCP後の膵炎の発生率と重症度を下げることができることが示されています。 高リスクの患者には.インドメタシンの術後定期的な直腸内投与が推奨される。 成長阻害剤.オクトレオチド.プロテアーゼ阻害剤がERCP後の膵炎の予防に有効であることを示した研究もあり.臨床でも適宜使用することができる。