近年.新しい尿路結石摘出器具の導入と泌尿器科的尿路結石摘出術の急速な普及により.尿路結石治療は大きな進歩を遂げている。 尿管結石摘出術を用いることで.各種尿路結石の摘出率が大幅に向上し.合併症も減少し.患者の入院期間も短縮され.痛みも軽減され.回復も早い。 尿路結石の治療において.従来の開腹手術の使用は非常に限られてきている。 尿路結石に対する主な結石摘出術には.経尿道的尿管鏡下結石摘出術.経皮的腎結石摘出術.腹腔鏡下結石摘出術などがある。 1）尿管鏡下結石破砕術 近年.経尿道的尿管鏡下結石破砕術の適応が拡大している。 欧州泌尿器学会の尿路結石症ガイドラインの最終版では.上部尿管結石に対する第一選択の治療法として尿管鏡検査は推奨されていなかった。 近年.上部尿管結石の治療における尿管鏡検査の有効性は向上している。 新しいEAUガイドラインでは.尿管結石破砕術は5mm以上の上部.中部.下部尿管結石に適応とされている。 体外衝撃波結石破砕術とともに.尿管結石に対する治療の第一選択である。 ESWLとは対照的に.尿管鏡検査は過度の肥満があり.抗凝固薬を中止できない場合はESWLに適さない患者にも使用できる。 また.尿管鏡検査では両側の尿管結石を1回の手術で管理することができる。 メタアナリシスによると.尿管鏡下結石摘出術の結石除去率は81～94％で.ESWLの73～82％と比較して満足のいくものである。 尿管鏡は特に中下部尿管結石に適しており.結石回収率はそれぞれ86％と94％で.ESWL（73％と74％）よりも良好である。 上部尿管結石に対しては.尿管鏡下結石破砕術はESWLと同様であり.それぞれ81％と82％であった。 ESWLは10mm以下の上部尿管結石に適しており.尿管鏡よりも成功率が高い。 尿管鏡下結石破砕術は10mm以上の上部尿管結石に適しており.成功率はESWLより約10％高い。 尿管鏡下結石破砕術のもう1つの利点は.治療回数が少なく結石除去のスピードが速いことであり.大半の患者は1回の治療で高い結石除去率を達成している。 一方.ESWLでは複数回の治療を行う可能性が高く.平均1.22～1.79回の治療が必要である。 ESWLとは対照的に.尿管鏡下結石破砕術後の結石形成はほとんどない。 尿管鏡下結石破砕術の欠点は.麻酔下で行われることと.侵襲的な手技で合併症が比較的多いことである。 敗血症の発生率は2-4％.尿路感染症の発生率は2-4％で.ESWLと同程度である。 患者には.尿管鏡検査とESWLの長所と短所を術前に説明しておく必要がある。 尿路感染が疑われる場合は.術後の感染や敗血症の発生を減らすために.感受性の高い抗生物質の予防的投与を行うべきである。 凝固異常は修正すべきである。 尿管鏡の口径は正面からF6.5-8.0.操作チャンネルはF4.0-5.0であり.細径であるためガイドワイヤー誘導下での尿管挿入が容易であり.日常的に尿管口を拡張する必要はない。 尿管鏡で尿管狭窄部を通過できない場合は.透視下で逆行性撮影を行って狭窄部を明らかにし.バルーンで狭窄部を拡張してから尿管鏡下結石破砕術を行うことができる。 ホルミウムレーザーは尿管鏡下結石破砕術に最適なツールであり.結石を小さな破片に破砕するため.結石の移動や尿管粘膜への損傷が少なく.あらゆる組成や硬さの結石に適している。 ホルミウムレーザー結石破砕術の出力は通常20W以下に設定されている。 尿管粘膜や器具の損傷を避けるため.ホルミウムレーザーは光ファイバーを尿管鏡から2mm以上.尿管粘膜から2mm以上離して照射する。 空気圧による弾道はより効率的であるが.特に上部および中部の尿管では結石の移動の発生率が高い。 N2trapやストーンコーンなど.結石の移動を防止する新しい道具により.上部結石の除去率は向上している。 結石片を完全に除去する必要はなく.器具の出入りを繰り返すことで尿管損傷のリスクが高まる。 尿管鏡下結石破砕術後.尿管狭窄.損傷.孤立腎.腎不全.大きな残存結石がある場合は.尿管ステントチューブを留置する必要がある場合がある2。 軟性尿管鏡下結石摘出術 近年.軟性尿管鏡下結石摘出術は.主に上部尿管結石や骨盤内結石の治療に用いられ.徐々に普及している。 EAUの尿路結石ガイドラインでは.20mm未満の腎盂結石に対しては.RIRSはESWL.PCNLに次いで3番目に多い治療法であり.特にESWLが有効でない腎結石に適しているとされている。 RIRSはPCNLに比べ.経皮的腎切開術に伴う出血や臓器損傷などの重篤な合併症を回避でき.合併症発生率も低く.尿管破裂などの重篤な合併症は1％程度である。 術前準備と術後管理は硬性尿管と同様である。 手術は結石姿勢で行われる。 安全ガイドワイヤーを膀胱鏡または半硬性尿管鏡を通して尿管に挿入し.2本目のガイドワイヤーを尿管拡張シースに挿入し.軟性尿管鏡を尿管拡張シースを通して上部尿管と骨盤を可視化する。 軟性尿管鏡に最も適した器具はホルミウムレーザーで.通常は200mの光ファイバーであり.軟性尿管鏡前端の湾曲への影響を軽減し.軟性尿管鏡への損傷を軽減する。 理論的には.可撓性スコープは上下膀胱の結石を扱うことができる。 結石破砕術はその場で行うことも.メッシュバスケットを使って下部膀胱から上部膀胱に結石を移動させることもできる。 結石は結石の縁に沿って徐々に破砕される。 ホルミウムレーザーを低エネルギー.高周波数で使用し.結石を粉末状に砕くことができる。 大きな結石片はメッシュバスケットや鉗子で取り除くことができる。 新しいニッケルチタン合金のメッシュバスケットは.結石の摘出を容易にし.膀胱粘膜へのダメージを軽減する。 経皮的腎結石除去術 経皮的腎結石除去術（PCNL）は.ほとんどの腎結石を治療することができる。EAUの尿路結石ガイドラインでは.長さ20mmまたは面積300mmを超える腎結石にはPCNLが望ましいとされており.特に鹿の子のような形の腎結石に適している。 PCNLは長さ20mmまたは面積300mm以上の腎結石に選択される方法で.特に鹿の角状の腎結石に適している。 尿酸結石は.結石破砕術とESWLの後の第3の選択肢として使用できる。 解剖学的な要因からESWL後の摘出が困難な下部膀胱結石に対しては.現在ではPCNLが下部膀胱の15mm以上の結石に対する方法として認められている。 PCNLは.ESWLや尿管鏡検査が失敗した上部尿管結石や15mm以上の結石.また尿管鏡検査が不可能な尿路迂回結石や移植腎結石など.通常腰椎4番の下端より上に位置する結石の治療にも使用できる。 結石回収率は85～100％で.合併症はまれである。 経皮的腎結石除去術は.PCNLにおける単純骨盤結石ではほぼ100％.PCNLにおける鹿の子のような形の結石では80％～95％という非常に満足のいく結石除去率を達成できる。 穿刺部位は通常後腎梁の中下部を選択する。 尿路感染症に対しては術前に抗生物質と抗凝固薬を予防的に使用し.女性患者は月経を避けるべきである。 術前の画像診断には.プレーンX線写真や泌尿器系の画像診断.CTなどがあり.腎集合系における結石の空間分布を明らかにし.腎臓と周辺臓器との隣接関係を把握することで.穿刺に最適なアクセスを選択し.周辺臓器への損傷を避けることができる。 全身麻酔または腰椎麻酔と硬性麻酔を併用する。 手術中.尿管カテーテルは結石切開位で留置され.その主な目的は.逆行性注水による腎盂・膀胱の拡張.人工水腎症の形成.経皮的腎穿刺の容易化.手術中の結石片の尿管内への移行防止である。 腹臥位の問題点は.麻酔をかけるのに不便であることと.心肺機能が低下している患者には適さないことである。 超音波またはX線ガイド下穿刺は.肋骨縁下の肋骨中下群.または腎結石本体が肋骨上部にある場合.または上部尿管結石を同時に治療する必要がある場合は肋間肋骨上部を穿刺する。 穿刺が困難な場合は.CTガイド下穿刺を行うこともある。 穿刺成功後.ガイドワイヤーを留置し.筋膜拡張器または金属オーバーレイ拡張器を用いて皮膚を切開し.段階的に拡張する。 チャンネルサイズはF14～30で.F14～20はマイクロチャンネルmPCNLと呼ばれる。 一般に.チャンネルが大きいほど結石の摘出が早いが.出血のリスクは若干高くなる。 複雑な結石に対しては.多チャンネル穿刺を用いることもある。 結石破砕装置には.ホルミウムレーザー.空気弾道.超音波吸引.デュアルカテーテル超音波などがあり.それぞれに特徴がある。 術後はDJチューブと腎瘻を残す。 結石が除去され.重大な出血がない単純な症例では.チューブレスPCNLと呼ばれる腎瘻チューブを残すことができる。 両側の結石に対しては両側PCNLを行うこともでき.PCNLとフレキシブルスコープの併用は治療の進歩の一つである。 この組み合わせには2種類あり.PCNLと軟性腎鏡.軟性膀胱鏡（腎瘻から使用）と.PCNLと軟性尿管鏡.すなわちPCNLとRIRSの組み合わせで.患者を斜臥位にする必要がある。 過去20年間.ESWLや内視鏡技術の普及に伴い.開腹手術による結石摘出術の割合は徐々に減少し.多くの病院では開腹手術による結石摘出術の割合はわずか1～5％である。 症例によっては.依然として外科的抜石術が行われることもある。 外科的抜石術を行うことを決定した場合.腹腔鏡手術は開腹手術に代わる低侵襲手術である。 手術の適応としては.ESWLや内視鏡手術が失敗した腎尿管結石.ESWLや内視鏡手術が不可能な場合.たとえば骨格系の異常で位置決めができない場合.異所性腎.過体重などの場合.結石と尿管狭窄や骨盤尿管狭窄などの解剖学的要因に同時に対処する必要がある場合.他の疾患で同時手術が必要な場合.腎臓が機能していないために腎摘出術が必要な場合.複雑な結石がある場合.多発性萼結石がある場合.小児で大きな結石がある場合などがある. 小児の大きな結石。 これらには.腹腔鏡下尿管切開術.骨盤郭清術.結石摘出を伴う骨盤尿管形成術.非萎縮性腎に対する実質郭清術.腎摘出術などが含まれる。 さまざまな低侵襲手技を理解する一方で.これらの手技のそれぞれがすべての尿路結石を治療できるわけではないことを明確にしておく必要がある。 例えば.5mm未満の結石であれば.観察や内科的補助が可能である。 積極的な外科的抜石術を決定する前に.感染の制御.腎機能の改善.疼痛や急性または重度の閉塞の管理が重要である。 尿路結石に対する治療法の選択には.外科医の経験.低侵襲手技の習熟度.さまざまな結石摘出術や結石破砕術の利用可能性.患者の状態や特定の尿路結石の状態など.多くの要因が影響する。