「患者第一」とは.患者の安全が第一であり.満足が第一であることを意味する
陣痛の鎮痛について語るとき.もはや楽さや快適さと.母体と赤ちゃんの安全との間で決める必要はない。 私たちが日常生活で使っている安全で効果的なさまざまな現代技術や現代医学には.日常的な現代の交通手段から経口避妊薬に至るまで.ある程度のリスクがつきものであり.私たちは現代生活の恩恵と許容できる程度のリスクとを交換しているのである。 同様に.分娩時の鎮痛もこのトレードオフの産物である。
1.麻酔科医の陣痛室への参入は.産科領域の臨床実践に深く影響している。 米国産科婦人科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）の「産科鎮痛ガイドライン」2004年版では.すでに産科医は「陣痛はほとんどの女性に激痛を引き起こし.母親が陣痛緩和を求めること自体が強い臨床的適応である」と注意を促している。 臨床的適応があり.禁忌がなければ.いつでも.どこでも.鎮痛処置は義務である。 安全で効果的であることが証明されている鎮痛治療を行わず.医師の目の前で母親にこのような激痛を与えるのは非人道的である」
2.私たちが「死を見て救わず」と言うのと少し似ている！（笑)。 . そして.産科予期医療モデルの本質的な部分としての陣痛鎮痛の使用は.陣痛試行中の緊急帝王切開の可能性に対処し.全身麻酔の高い死亡率を避けるために.帝王切開のリスクの高い女性に予防的硬膜外留置を使用することを提唱している。
産科麻酔の実際の臨床では.アメリカの陣痛病棟は事実上.陣痛病棟での出産以外のあらゆる臨床問題の専門家となった麻酔科医によって運営される特別なICUとなっている。 彼らは.心血管患者.子癇前症.凝固異常.産科出血.心肺不全.肝不全.腎不全.閉塞陣痛.さらには新生児蘇生に至るまで.ハイリスク産科の臨床管理すべてに関与している。 1980年代後半に6位だった産科麻酔関連死亡率が.上位10位圏外に追いやられただけでなく3.産科麻酔と密接な関係にある産科出血が.前世紀末に米国で史上初めて産科死亡原因の1位でなくなったことも不思議ではない4。死亡率の50倍にもなる深刻な産科合併症も減少している5。
産科麻酔の陣痛室への導入は.米国における産科死亡数を減少させただけでなく.産科合併症の数も減少させた。 陣痛室への産科麻酔の導入は.何世代にもわたって人類の一部であった出産の痛みを取り除くだけでなく.ICUの不思議な能力によって産科の死亡率と合併症を最小限に抑えることができ.これも人類医学の記念碑となった！
ノースウェスタン大学ファインバーグ医学部ノースウェスタン記念病院（米国シカゴ）
イリノイ州アヴォンスタインという小さな町にあるノースウェスタン大学は.ミシガン湖畔に位置している。 前世紀に創立され.現在では150年以上の歴史を持つ.貴族的な教育機関であり.250ヘクタールの美しいキャンパスを擁する一流の私立研究大学であり.現在の学生数は15,000人を超える。 芸術科学部.言語学部.音楽学部.メディル・ジャーナリズム・スクール.マコーミック工学・応用科学部.教育・社会政策学部.医学部.法学部が有名である。 ビジネススクールは.1988年から1994年までの6年間.全米の主要大学の中で第1位にランクされた。 メディル・ジャーナリズム・スクールは.全米屈指のジャーナリズム・スクールとして知られている。 ノースウェスタン大学医学部.法学部.ビジネススクールはシカゴのダウンタウンにあり.付属のノースウェスタン記念病院もダウンタウンのキャンパス内にある。
1975年9月1日.ノースウェスタン記念病院は.1865年に建設されたシカゴ最古の病院であるパサバント記念病院.および1888年に建設されたウェスレー記念病院と合併し.当時中西部最大の私立非営利病院となった。 この40年間.医療施設の拡張.臨床サービスの追加.地域サービスの提供.シカゴ地域の医療ニーズの変化に対応するための努力を続けてきた。 1980年代半ばまでに.当初の病院施設はニーズを満たすには十分すぎるほどだった。 国内で最も高価で.最も先進的で.最も大規模な医療建設プロジェクトが構想され始めた。万平方フィート.17階建てのフィンボロー・ビルと22階建てのガルト・ビルが新たに建設され.5億8000万ドルをかけて1994年にオープンし.5年後（1999年5月1日）に開院した。 2007年末には.米国における患者第一のケアのモデルとして.最新鋭の快適でプライバシーが高く.包括的で家族的なプレンティス女性病院が新たにオープンした。 ノースウエスタン・メモリアルのシンプルでわかりやすく.深く根ざした「患者第一」のミッション・ステートメントは.患者満足度において全米の貴族的病院トップ3に入る。 その貴族的体質は.2008年にウォール・ストリート・ジャーナル紙によって非難されたこともある。
ノースウェスタン大学との提携は1世紀以上前にさかのぼり.時を経て.病院は臨床サービスと医学教育の連携を開始し.それをバックボーンとして1966年にメッカ・ノースウェスタン大学メディカルセンターを設立する長期目標を設定した。 パシャワンとウェズリーの2つの病院は.キャンパスを全面的に再建するための拠点として利用された。 世紀の変わり目には.ロバート・H・ルーリーのメディカル・リサーチ・センターが.医学部の生物医学研究を拡大した。 その後.ノースウェスタン記念病院は.臨床.教育.研究を統合した.今日の米国を代表する学術医療センターとなり.米国全土でその名声を高めている。 歴史的には.1974年に全米周産期医療センターとなり.1987年からはベスト・ホスピタル・イン・アメリカに選ばれ.1994年には国立衛生研究所指定の血管センターおよびリン・ブレスト・センターとして承認され.2001年には全米病院消費者協会からシカゴの「トップ・チョイス」病院として消費者チョイス賞を受賞し.2004年には同病院の 2005年には.ニール・ベイ・ブルーム氏とその家族から1,000万ドルの寄付を受け.ブルーム心臓血管研究所が設立された。2006年には.米国看護師資格認定センターからノースウェスタン記念病院に看護優秀賞が授与された。 2006年には.米国看護資格認定センターがノースウェスタン記念病院に看護優秀賞（Gold Standard for Nursing Excellence）を授与。2007年と2009年には.新興のトランスレーショナル臨床技術プログラムとがん研究のために.総額4,000万ドルの2つの助成金が支給され.2010年にはレイクフォレスト病院の合併が完了し.シカゴ近隣の臨床拡大が始まった。 また.2010年にはレイクフォレスト病院との合併が完了し.シカゴ近郊での臨床の拡大が始まりました。今後10年間.医学部と病院は.全米でも数少ない世界的な医療センターを作るために協力していきます。
ノースウェスタン麻酔科は.病院と医学部に対して完全な説明責任を持ち.医学部から給与とボーナスが支払われ.医学部から財政的に切り離され.麻酔科の人事と財政に対して絶対的な権限を持つチーフ・オブ・サービス（Chief of Service）が率いる。 副理事長と事務部長がいる。 副理事長は.臨床.研究.教育という診療科の3本柱を監督するため.臨床副理事長.教育副理事長.研究副理事長（副理事長）を補佐する。 事務部長は最高財務責任者でもあり.財務部長.人事部長.教育部長.研究部長が.スタッフの入退室や日々の臨床スタッフの調整.患者さんの診療報酬の徴収.研修医の教育.各種研究プロジェクトの実施承認・監督など.日々の診療を担当しています。 各部門の秘書など事務スタッフは総勢26名。
臨床面では.主治医と研修医の2つの責任体制がある。 臨床的には.主治医（アテンディング）は.最終的な術前評価.術中麻酔.術後鎮痛.術後合併症管理.医療訴訟などに全責任を負う。 麻酔研修医（レジデント）と麻酔看護師（CRNA）は.主治医の指示の下で働かなければならない。 フェローはレジデントとアテンディングの中間に位置し.アテンディング特権を持つ上級レジデントで.専門医のトレーニングを受け.アテンディング医の監督の下で働く。 麻酔科の専門フェローシップには.疼痛.集中治療.産科.心臓血管.小児.神経.日帰り手術.局所麻酔などがあり.いずれも一般的に対応する専門学会があり.期間は1年間である。 疼痛治療と集中治療には.特定の統一試験と認定証があり.これは専門家への導入のための卒業証書となる。 麻酔技師は.手術室での器具の日常的および緊急時の準備.麻酔用トロリーの準備.消耗品の補充を手伝い.研究看護師は.研究のためのデータ収集.フォローアップを手伝い.医学部の研究委員会のプロジェクト承認を支援する。 ナース・プラクティショナーは.術後鎮痛の臨床管理と.急性疼痛チームの麻酔科医との毎日の鎮痛回診を担当している。 2010年には.主治医74人.麻酔科研修医63人.専門医約13人.麻酔科看護師54人.研究看護師6人.看護師.上級看護師.麻酔科技師.臨床に関連する事務職員で病院が運営されている。
プレンティス女性病院とその産科病棟
プレンティス女性病院は.ノースウェスタン記念病院グループの一員として.2007年10月20日に100万平方フィートの新しい敷地に移転した。 新病院は「患者第一」を念頭に設計され.患者の満足度とケアの安全性を指針としている。 女性のことを考えて設計され.非常に使いやすく.優れたケアを提供し.ハードとソフトの面で米国で最も先進的な女性病院である（米国の病院は通常.外来診療所を含まない）。 病院は患者のことを考えて設計されており.最も快適で便利な医療環境.最新の医療機器と技術.最高の医療専門家を提供し.妊娠ケアや産科から婦人科や更年期の骨の健康.乳腺外科や形成外科に至るまで.あらゆるライフステージにおけるあらゆる女性の医学的健康問題や幸福のための包括的で最高品質のケアを.それぞれのニーズに合わせて提供している。 院内には.ギフトショップ.カフェ.24時間営業のレストラン（コンピューターに接続した病室オーダーやルームサービスも可能）.母乳育児用の特別室.さく乳器などがある。 病院内の患者図書室では.特別なトピックに関する講義.幅広い科学書や専門書.ビデオやオーディオによる型にはまった教育が行われている。 病棟には.無料のハイビジョン大画面液晶テレビ.BOSEスピーカー.ワイヤレス・インターネット・アクセスがある。 ケーブルテレビの各種人気チャンネルに加え.一般的な医療問題を扱った科学教育専門映画.美しい風景を映した音楽チャンネル.レシピやアラカルトチャンネルを備えた24時間営業のレストランもある。 患者にとって.温かく.家庭的で.人道的な医療環境を作り出している。
病院には10室の一般手術室と30室の一人用蘇生室があり.産科を除くすべての外科専門分野を担当し.2009年の手術件数は6,122件だった。 病院の3階には.1,000人を収容できる最も近代的な会議センターがある。 プレンティス女性病院の産科病棟は.36の一人用産科病室と4つの産科手術室で構成されている。 手術室.産科室.麻酔科室が8階の中央に並んで配置され.陣痛室がこの中央に分散して配置されているのは.陣痛や分娩中に緊急事態が発生した場合.医師ができるだけ早く陣痛室に到着できるようにするため.また緊急帝王切開の場合.母体の心臓が呼吸を止めても.できるだけ短時間で手術室に搬送して緊急手術ができるようにするためである。
医療チームは125人の産科医.31人ほどの助産師.180人以上の産科看護師で構成され.常勤・非常勤を問わない。 産科麻酔チームは土日祝日を問わず24時間分娩室に常駐している。 世界的に有名なシンシア・ウォン教授が産科麻酔室の責任者である。 日曜日勤（6:45am-5:00pm）の産科麻酔スタッフの配置は以下の通り：研修医7名（通常4年目研修医1名.3年目研修医5名.2年目研修医1名）.麻酔科専門医フェロー2～3名.看護師麻酔科医1名。3名の主治医が陣痛病棟での陣痛鎮痛と手術室（選択帝王切開.緊急帝王切開.多胎分娩-2人目）に配置されている。 当院の年間出産数は13,000人。 年間分娩件数は13,000件で.陣痛鎮痛率は90％以上.帝王切開率は約26％である。 1日の選択帝王切開件数は6〜8件である。
臨床上の問題点と解決例
米国では.産科と産科麻酔は麻酔科の中でも「ハイリスク」な専門分野とされ.高く評価されている。 産科麻酔における医療過誤は.米国における法的手続きの中で不釣り合いな割合を占めており.1980年代後半には.産科麻酔による合併症が.米国における全妊娠のうち6番目に多い妊産婦死亡数を占めていた。 経営陣にとって.ヒューマンエラーが医療ミスの割合を占めることは明らかであるが.最終的には優れたシステム管理によって回避することが可能であり.病院は臨床的な日々の問題に対処することを目的とした一連の管理システムを持っている。
情報システム：
産科麻酔の合併症や医療過誤による妊産婦死亡は.米国では訴訟の不釣り合いな数を占めており.妊産婦の病歴に関する知識不足は.特に大規模な多職種が集まる産科病棟では大きな問題である。 病院はこの問題をよく認識しており.多くのことを学んでいる。 情報がスムーズに流れるように.多くの人的・物的資源が使われている。
病院のページング電話システム：産科病棟では3つの電話システムを使用している。日常的な事柄には病院の固定電話.通常の病院電話バリア後の医療緊急事態には病院の有線緊急赤電話システム.そして迅速なフィードバック機能を備えた産科病棟専用電話である。 産科病棟専用の携帯電話は.産科麻酔鎮痛アテンディング.産科麻酔外科アテンディング.麻酔入院患者総責任者.麻酔入院患者2.3.4.麻酔看護師.麻酔研究看護師.麻酔技師.その他いくつかの専門的な携帯電話のグループがあり.職務に特化している。 各携帯電話機には.緊急通報を受けた後.ワンクリックで応答できるクイックフィードバック機能が搭載されているが.「知っている」ということをシステムに知らせ.今後の業務や作業のための情報を提供することができる。 携帯電話システムはまた.携帯電話の応答がない場合.次のレベルに通話をインターロックし.常に誰かが通話に応答し.メッセージを伝えることができるようにしている。 すべての医師は従来のプライベートBBと.バックアップシステムとして気道担当.外科担当.鎮痛担当などの特殊BBを持っている。
システム：陣痛病棟用の病院イントラネット患者情報システムで.患者名.部屋.看護師.看護師の電話番号.産科医.陣痛.開口.前置.胎児の位置.羊膜.羊水.麻酔鎮痛状態.特殊な産科疾患などが含まれる。 胎児の心拍や母体の収縮動態もある。 これらは.産前産後室から陣痛分娩室.手術室まで.すべてのオフィスのコンピューター画面に映し出され.50インチのフラットスクリーンモニターが複数設置されている。 まさに “heads up “の状況であり.目にすることすらできない。 情報のダイナミックな伝達は.学際的な臨床集団にとって不可欠なものであり.このシステムによって多くのリンクが節約される。
産科外来と麻酔前評価：「己を知り敵を知らば百戦危うからず」という中国の古いことわざは.ミシガン州の研究で検証された。 16年間にわたる全州的な調査の結果.8件の麻酔関連死のうち.4件は患者の病歴の欠如が原因であった。 その中には合併症も含まれていない。 備えあれば憂いなしということで.産科麻酔科では日常的に病歴チェックを行い.陣痛病棟に入院した女性全員に麻酔歴を書いている。 麻酔に関連する詳細な産科病歴.気道の入念な検査.必要な背中と脊椎の検査に重点を置いている。 血小板および凝固検査は.健康な女性には日常的に行われないが.血小板濃度を変化させる疾患（妊娠高血圧症候群など）やその他の凝固障害を持つ女性は決して除外されない。 当院では.リスクの高い患者を産科医に紹介するために.産科麻酔専門のクリニックを毎月開設している。 臨床的判断は.患者ごとにケースバイケースで行うべきである。 母体と新生児の安全.スムーズな陣痛を確保するために.麻酔科医.産科医.小児科医が.それぞれの患者の具体的な状況について話し合う。 この3者全員が.治療期間中.効果的かつ緊密に連絡を取り合っていなければならない。 複雑な患者の場合.病歴と母体の身体検査について学際的かつ専門的な話し合いを行い.産科麻酔医FELLOWが.すべての病歴を主治医の産科麻酔医に伝え.それぞれの意見と実践を述べ.最後にそれを記録のためにまとめる。これが「3つの臭い」の典型的な例となり.多くの母親と赤ちゃんの命を救い.多くの合併症を減らし.多くの事態を回避する。
オフィスと会議：臨床オフィスは.通常の専門グループではなく.医療スタッフの階級別に組織されている。 上記のさまざまな情報システムは.これらのオフィスのさまざまなコーナーに設置されている。 主治医と看護師スーパーバイザーのためのオフィスの1つには.婦人科手術室のダイナミックフローと手術室の患者のモニタリングデータもある。 産科.麻酔科.看護師のためのミーティングが毎日2回あり.あらゆるレベルの医療スタッフに情報の死角がないようにしている。
子宮内苦悶：
当院の陣痛病棟のハード面は.母体緊急時に帝王切開の手術室に患者を迅速に移送できるように入念に整備されており.4分以内に胎児を摘出しなければならないという産科ガイドラインを実施できるようになっている。 この目的のために.特別手術室が24時間待機している。 この部屋には.すべての滅菌手術器具が設置されており.アラームが鳴るとすぐに器具看護師が器具を開ける。 麻酔科の日勤交代後は.麻酔器.モニター.吸引器.全身麻酔用の気管挿管器具とカテーテル.全身麻酔導入用のチオペンタールナトリウム.胃シャント防止のための薬剤シリンジ用ラベル.硬膜外麻酔の女性の緊急陣痛破裂を確実にするための脊椎麻酔用3％クロロプロカインなどをチェックする担当者がいる。 陣痛病棟で緊急事態が発生した場合.看護師が陣痛病棟のアラームボタンを押すと.病院の通信アラームシステムが.勤務中の産科.麻酔科.新生児科.外科の看護師全員の携帯電話に.位置情報とともに一斉通報する。 新生児科医.外科看護師.麻酔科医のグループは緊急手術室に直行し.麻酔科医.産科医.産科看護師の別のグループは分娩室に直行して患者を手術室に移送する。 搬送中.麻酔科医は.硬膜外麻酔をしている陣痛鎮痛剤を使用している女性の場合.手術室の担当麻酔科医と携帯電話で患者情報を報告しながら.局所麻酔薬の手術投与を完了する。 患者はベッドの上を通され.巡回看護師と産科看護師が直接消毒液をかけ.手を洗った産科医がタオルを広げ.簡単な術前コールオフを行う。 麻酔チームはモニターをつけながらブロックのレベルを直ちに評価し.全身麻酔の挿管に直ちに変更する必要があるかどうかを決定する。 麻酔科医が麻酔完了を宣言した後.産科医が皮膚を切り始め.1分以内に胎児を娩出し（全処置が4分以内に完了することが保証されている）.止血縫合で腹部切開を行う準備をしている新生児チームに引き継ぐ。 医療倫理は.新生児の安全性を最大限に高めながら.母体の安全を第一に考えています。
迅速で安全な無痛分娩：
母体の苦痛をできるだけ早く軽減するために.麻酔チームは臨床的・管理的なさまざまな手段を講じる。 患者が陣痛病棟に到着するとすぐに.病歴聴取と身体検査を行い.凝固障害の徴候がなく.重症子癇前症や肝機能障害がなければ.凝固検査はルーチンでは行わない。 子宮口が何センチ開いていても.女性が希望し.陣痛が始まっていれば.直ちに陣痛鎮痛を開始する。 可能な限り.硬膜外鎮痛のみで20分ほど待つのではなく.硬膜外麻酔が成功してから約5分後に腰椎と硬膜外を併用した鎮痛を行うのが一般的である。 陣痛鎮痛を要請してから30分経っても主治医がいない場合は.産科看護師が主治医の麻酔科医にエスカレーションし.すぐに自分でオペをして原因を追究する。
迅速な陣痛鎮痛を提唱する一方で.メリットとデメリットを十分にバランスさせ.母体と赤ちゃんの安全を第一に強調する。 硬膜外陣痛鎮痛単独は.陣痛待機中に帝王切開に移行する可能性が高い女性.気道のリスクが高い女性.硬膜外カテーテルの失敗率が高い女性.例えば帝王切開後2回目のトライ.病的肥満.重症子癇前症.脊柱管狭窄症や脊椎手術を受けた人.モースの気道評価がグレード4の人などに使用されることが多い。 これらの患者は.陣痛鎮痛中に原因不明の硬膜外カテーテルの障害を発見し.速やかに除去し.必要であれば再カテーテル留置を行うために.陣痛鎮痛中に注意深くモニターする必要がある。 すべての臨床措置は.母児の絶対的安全を確保し.医学的論争をなくすために.エビデンスに基づく医学によって導かれる。 エビデンスが不十分な場合は.臨床試験を院内で実施している。 産科麻酔部長であるシンシア・ウォンは.2005年にNew England Jounral of Medicine誌にThe Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labourという論文を発表した。という論文を発表した。 彼らの研究によると.神経性鎮痛薬を陣痛早期に投与しても帝王切開分娩のリスクは増加せず.神経性鎮痛薬は全身性鎮痛薬に比べて陣痛期間を短縮することが示された。 この研究結果は.早期の陣痛鎮痛（潜時）は帝王切開を増加させるという従来の誤解を真っ向から否定するものであり.1年も経たないうちに.産科鎮痛に関する米国産科婦人科学会（ACOG）のガイドラインと産科麻酔に関する米国麻酔科学会（ASA）のガイドラインが2006年に改訂され.それまでの推奨が廃止されるに至った。 (この変更の正しさは.現在では多くの二重盲検臨床研究によって確認されている）。 実際.産科麻酔に関する古典的な研究の多くは.この病院の産科麻酔科で行われてきた。 シンシアウォン院長は.世界的に古典的な教科書である『チェスナット産科麻酔学』の編集長の一人であり.世界的な学術誌『Anaesthesia and Analgesia』の産科麻酔セクションの編集長であり.産科麻酔科部長は世界的な権威ではあるが.彼らのさまざまな哲学は専門的に語られているわけではなく.研究エビデンスがものを言い.エビデンスが見つからない場合は臨床試験を行うというのがここの診療科のモットーである。
麻酔科の研修医は.各手術の前に.鎮痛薬の選択肢について主治医に報告することが義務付けられています。
産科麻酔の同僚は.産科患者は独特であり.多くの妊婦は1回のシフトでは出産しないことを認識している。 産科患者の鎮痛プロトコールと分娩は.より具体的に言えば.産科患者は手術室の患者ではないので.一人の医師が最初から最後まですべての麻酔を完了することは不可能である。 そのため.同じ薬剤（ブピバカイン）で一貫した臨床鎮痛プロトコール（つまり同封の内規）を使用している。 間違った薬剤の使用を避けるため.一般的な薬剤は薬局で調剤される。例えば.硬膜外パックのブピバカイン.エフェドリン.ニューフロリンなどである。 試験用量を薬局で製造することと合わせて.院内で調剤される薬剤はない。 これにより.個人調剤に起因する不正確な投与濃度や無菌状態の悪さによる汚染の可能性を回避することができる。 人為的な要因によって起こりうる不確実性を最大限に排除するこの一連の対策は.安全な患者ケアを保証するためにヒューマンエラーを減らすための体系的な対策の典型的な例となる。
産科出血：
米国における産科出血死は.ついに今世紀に入って死因のトップから2位に転落し.現在の兆候からすると.塞栓症.子癇前症に次ぐ3番目の死因となるだろう。 米国における産科麻酔は.このことに主導的な役割を果たしている。 特に北西部の産科病棟ではそうである。 産科出血は外科的出血や内科的出血以上のものではなく.産科と産科麻酔科は出血管理の責任を共有している。 産科麻酔科医の知識.技術.責任は.彼らがこの問題の主人公であることを規定している。 ハードウェアの面では.手術室にはあらゆる種類の麻酔配置のための専用カートがあり.あらゆる種類のカテーテル（動脈カニューレ.中心静脈カニューレ.肺動脈カテーテルなど）と侵襲的モニタリングが設置されている。3段階の急速輸液・輸血用ヒーターは特定のポジション専用で.シンプルな手動の加圧バッグ.HOTLINEから.ダブルバッグの電動加圧・加温輸液ユニットLEVEL ONE.肝移植用に毎分1000mlに達することができるベルメントの自動恒温輸液・輸血用ヒーターがある。 ベルメント全自動恒温式輸液・輸血ユニット。 産科・麻酔科では.過去数年間の病院血液バンクの血液量データベースをもとに.産科患者の血液調製と輸血のガイドラインを作成した。 手術室と血液バンクの距離に基づき.タイピング＆クロス.タイピング＆スクリーニング.ドローン・アンド・ホールドの3段階の血液準備プログラムを用いて.臨床緊急時の血液検査のターンアラウンドタイムを短縮している。 さらに.産科病棟の手術室では.Rh(-)O血液を冷蔵庫で24時間保存している。 これにより.患者の安全が確保され.血液バンク資源の浪費が最小限に抑えられている。 大量輸血プロトコル(MBTP)は.担当の麻酔科医が単独で判断した場合にのみ開始できるもので.産科出血の蘇生中に血液の必要量に追いつくために血液を割り当てるという一般的な必要性に対処するためのものである。 このプロセスが起動すると.血液バンクは専用の血液冷蔵庫を指定の場所に送り.停止するまで自動的に血液製剤を冷蔵庫に配送する。”血液要求-血液割当-血液配送-輸血 “という従来のモードを.”血液配送-輸血 “という超短時間のモードに変えるのである。 “超短時間モード “である。 効率は向上し.出血蘇生において血液供給がボトルネックになることはなくなり.あらゆるレベルの医療従事者から非常に好評を得ている。 その後.医療スタッフは出血量の推定が非常に不正確で.多くの出血患者の治療が遅れていることも判明した。 このため.コンピュータを使った教育コースと.関連する産科での現場教育が特に用いられ.800mlを超える膣からの出血と1000mlを超える帝王切開分娩の患者について.計量法の普及と報告の義務化が行われた。 産科麻酔科は診察と治療のプロセスを監督し.介入しなければならない。 前置胎盤の場合.胎盤の位置や着床の深さによって.産科麻酔科は麻酔科.看護師.放射線科の介入と連携して.分娩ルート.分娩場所（前置胎盤の極めて重度の着床は.手動人工心肺ポンプと麻酔科スタッフの集中配置されたノースウェスタン記念病院の大手術室を手配する）.緊急子宮摘出術を避けるために緊急子宮動脈塞栓術のために大腿動脈ラインを設置するかどうか.そして情報不足による結 結果
スタッフ配置の問題:
患者数が増えるにつれて.部下の医師/看護師麻酔科医と指導医の人員配置が管理の一部となる。 純粋に収益の観点だけでなく.スタッフの仕事量.疲労度.陣痛鎮痛薬の総数.30分以内に鎮痛薬を届けられない女性の数.帝王切開のピーク時間帯.産科麻酔の類似病院のスタッフレベルなどを現実的に把握し.患者の仕事量に見合ったスタッフの種類を決定する必要がある。 最近になってようやく.産科病棟の陣痛鎮痛の平均量が全米で最も多いことが判明した。 病院の数字によると.帝王切開分娩は.2人いる日中のほうが.1人の夜勤中よりも少ない。 このため.当科では産科麻酔のアテンディングを1人増やし.日勤と夜勤に1人ずつ.午前5時半から午前14時までの帝王切開分娩と.午前14時から午前22時までの帝王切開分娩に1人ずつ.計4人のアテンディングを24時間体制にした。 追加のアテンディングは病院が負担する。 麻酔科の看護師1人増員は.当科が資金を負担している。 人員不足の問題は解決された。
品質管理および医療訴訟:
患者フォローアップシステム:研修医が1週間の間毎日病棟を訪問し.麻酔後の産科患者の体調や神経学的合併症を調べたり.血腫や中枢神経系感染症など臨床介入を遅らせずに解決できる緊急事態を特定したりする。 一般的な末梢神経麻痺に対しては.明確な診断を下し.リハビリテーション医の診察と回復を求める。 一般的な頭痛については.厳密な診断と鑑別診断を行い.硬膜穿刺後頭痛と診断された場合は標準的な管理を行う。 硬膜穿刺後.枕を外して仰向けに寝ることは求めず.まずカフェイン飲料を引用し.頭痛が発症してからフィオセットを内服することだけを促し.薬を飲んでも楽にならない場合は血液充填療法も選択肢の一つであることを患者に説明する。
ハイリスク患者のサンプリングシステム：病院の品質管理 病院の品質管理委員会は.これまでの品質管理の中で.70歳以上.救急.体外循環.人工低体温.人工管理低血圧.特殊な体位などの患者が問題を起こしやすいことを統計的に発見した。 専任スタッフがそうした患者を抜き出して記録を精査し.麻酔に関連する問題を特定し.関連スタッフに当時の経験を文書で説明するよう求め.委員会が具体的な状況を総合して.関連する臨床問題を.同業者の大半が賛成し.半数が賛成し.大半が賛成しないやり方に分類した。 このうち後者2つは病院と診療科長に提出され.複数のインシデントは関係者の病院での診療免許に影響する。
死亡・合併症のディスカッションシステム：月1回.部内で死亡・合併症のディスカッションがあり.問題を発展させ.再発防止のために全員を教育することが中心である。 制度的な問題.あるいは制度的な規範で解決できる問題であれば.関係者で特別委員会を作り.適切な対策を練り.事務的にフォローする。 また.これらのカルテの当事者が匿名であることも.問題解決を目的としている。
リスク管理：医療訴訟を減らすために「予期モデル」も採用されている。 予期せぬ臨床事象を自己申告し.口述し.病院の弁護士が文書化し.必要な担当者が調査することが奨励されている。 これは品質管理とは完全に独立しており.プライバシーを確保するために品質管理委員会は互いに知らされない。 病院の弁護士はまた.さまざまな状況にどのようにアプローチするか.何を話し合い.何を避けるべきかなどを正確に指導する。 病院弁護士の委員会は.これらのケースを別のカテゴリーに分類して提出します。 医療訴訟のリスクが高いケースについては.訴訟や賠償を減らすために可能な限りの対策を講じます。
以上と対策からわかるように.ノースウエストの各レベルの当局は.「患者第一」を目指して病院を運営するという一つの目標に向かって全力で取り組んでいる。 「患者第一」とは.患者の安全と満足を意味する。 病院の建設であれ.機器の購入であれ.専門委員会の設置であれ.臨床的イニシアチブの実施であれ.目的は絶対的に下位にある。 目的が設定されると.ターゲットグループが決まる。 病院経営者は臨床業務と労働報酬のギャップをよく知っている。 病院経営者に必要なのは.共通の目標を達成するために全員をまとめることである。 これは特に.多職種臨床ユニットの産科病棟で問題となっている。 簡単に言えば.病院経営とは.病院の様々な臨床分野を.病院の目的に沿った目標で協力させることであり.金銭は単なる媒体であり.通勤手段である。 それを逆転させてはならない。