前回は.思春期出血の治療には.止血だけでなく月経の調整も必要であることをお話ししましたが.治療サイクルは長く.投薬も面倒で.シャンさんのように途中であきらめる患者さんが多いのは非常に好ましくないことだと思います。 今日は.月経出血の治療薬の服用の原則を整理しますので.ご参考になれば幸いです。
プロゲステロン離脱法
この方法は.出血量が多いが大量ではなく.明らかに貧血ではない女児に使用することができる。 止血のメカニズムは.エストロゲンの作用で増殖を続けている子宮内膜を分泌期に変換し.止血効果を得るというものです。 本剤の投与中止後は子宮内膜がより完全に剥がれ落ち.薬理学的掻爬術として機能する。 ヘモグロビン値が80g/lを超え.バイタルサインが安定している患者に対して。 プロゲステロンは.20mg/日*を3～5日間筋肉内投与するか.経口投与することができます。 出血は投与中に止まり.投与中止後に再び現れますが.通常.出血は多量ではなく.長くは続きません。 なお.出血量が少なく.明らかな貧血がない若い女の子にのみ使用すること。 重度の貧血の女児では.ピルの服用期間が短いため.ヘモグロビンが正常値に戻る前に再び出血すると.患者が耐えられなくなります。
短時間作用型経口避妊薬による止血法
321法（大量出血の方）：3錠/日×7日間.2錠/日×7日間.1錠/日×7日間.計21日間服用を中止。
中等度出血の場合：1 日 2 錠.2 回に分けて服用し.7 日後に止血効果を確認する。 7日後に出血が止まっていれば1錠/日に変更し.21日目に服用を中止し.7日後に出血が止まっていなければ2錠/日で継続し.同じ7日後に効果を観察し.減量を検討します。
出血量の少ない患者：1錠/日.21日目で中止。
ヘマトクリット（Hb）＜80g/Lの小児ではエストロゲンによる止血を検討する。
エストロゲンを大量に投与することで.子宮内膜の成長を速やかに促し.短期間で傷を修復して出血を止めることができます。 出血が長引き.量が多いために貧血（ヘマトクリット（Hb）80g/L未満）になる思春期の患者さんに適しています。 エストラジオールバレレート錠を例にとると.1回2錠（1mg/錠）を4～6時間おきに1回.1日合計8～12錠を経口投与することになる。 出血が止まってから3日後.3日ごとに1/3ずつ減量する。減量中に出血が再開した場合は.減量前の用量で3日間服用し.ヘモグロビン値が90g/L以上になるまで再び減量する。この時点で直ちに服用を中止することはできず.プロゲステロンを付加して休薬する必要がある。 さらに.出血を止めるための高用量のエストロゲンの適用は.高凝固性血液または血栓性障害の既往歴のある患者には禁忌とすべきです。
中等度から重度の貧血を有する小児における貧血の適時是正
思春期造血の子供の多くは.大量の血液を失い.様々な程度の貧血を発症します。 貧血を甘く見てはいけません。 長期間の貧血は.肝臓や脾臓の肥大.心拍数の増加.心臓の肥大.ひどい場合には心不全や消化機能の低下など.子どもの全身の臓器にダメージを与える可能性があるのです。 検査で中等度または重度の貧血（中等度の貧血：60g/L＜90g/Lヘモグロビン.重度の貧血：30g/L＜60g/Lヘモグロビン）が認められた場合.速やかに鉄剤による治療と必要に応じて輸血が必要となる場合があります。
月経の調節が重要
月経の調節は思春期造血の治療の重要なステップですので.治療経過が長いから.薬が面倒だからとあきらめないでください。 前述したように.思春期出血は生殖内分泌軸の不完全な発達と排卵障害が原因であり.年齢を重ね.体が発達してくると次第に月経が規則的になってきます。 したがって.過度に神経質になることも.放っておくこともない。
次の2つの治療法を参考にすることができます。
1.プロゲステロンの定期的な使用。
思春期の淋病はプロゲステロンの不足が原因なので.プロゲステロンを月経の途中から補充すれば.月経周期を調整する目的も果たせます。 消退出血の15日目からは.ジドロゲステロンとして10mg～20mg/日.メドロキシプロゲステロンとして4mg～12mg/日を1日2～3回に分けて服用し.10～14日連続.つまり1周期は服用を中止し.その後は月経様の出血があります。 例えば.1日に生理が来た場合.14日からプロゲステロンの服用を開始し.14日間続けて服用を中止します。 どうしても日数を数えたくない場合は.毎月決まった時期に黄体ホルモンを服用することも可能です。 例えば.1日に生理が来た場合.15日から黄体ホルモンを飲み始め.10〜14日連続で飲むのをやめて.生理を待ちます。 以後毎月.15日に飲み始めると.飲み忘れが少なくなります。 1ヶ月を1サイクルとし.3サイクルを1コースとして.やはり薬を止めようとするまでに3～6コースの調整が必要です。
以上のことを適宜3～6周期行い.あとは自力で生理が来るのを待ちましょう。 それでも生理不順が続く場合は.上記の治療を繰り返すことで.2ヶ月に1回生理が来るようになります。 時間が経てば.ほとんどの女の子は生理を規則正しくすることができます。
2.月経を調節するための避妊薬
また.月経の調整にも有効な方法です。 具体的には.止血治療後の休薬は月経に相当し.休薬初日に1錠／日.21日目に中止し.7日間隔で次の箱を服用します。 2〜3回の治療の後.ピルの服用を中止して.正常な月経を再開できるかどうか試してみることができます。
経口避妊薬の服用を途中で中止することはできません。 万が一.飲み忘れた場合は.前半に1錠飲み忘れた場合は翌日にもう1錠.後半に1錠飲み忘れた場合は中止を検討し.早い時期でも治療に影響が出ないようにすることが医師のアドバイスになります。
最後に.思春期の女の子と保護者の皆様に.子どもたちは学業面で大きなプレッシャーを受けていますが.過度の気分の落ち込みは月経出血を引き起こす最も重要な要因の一つでもある内分泌系に影響を与えるため.仕事と休息を組み合わせて子どもたちを前向きで楽観的にする必要があることをお伝えしたいと思います。 貧血の症状を抑えるために.肉.卵.牛乳.新鮮な野菜や果物など.タンパク質.鉄分.ビタミンを多く含む食事をしましょう。 また.体を温めること.生理中は冷たい水で刺激しないようにすること.天候に合わせて服装を増減させることも大切です。 シャンちゃんのような思春期の女の子たちが.一日も早く元気になることを祈っています。