身体表現性障害は.医師と患者との関係において問題を引き起こす可能性のある症状群である。 病気の体質へのこだわり.治療の緊急性.説明の効果のなさ.再三の検査要求が失望につながることも多く.患者はこれらの症状をストレス対処や苦痛の表現に利用し.既存の精神生理学的症状を高めながら「社会的利益」を得ることもあります。 症状やその結果として起こる行動は.社会的・家族的な機能に何らかの障害をもたらすことがあります。
身体表現性障害は.様々な身体症状が優勢であるという持続的な恐怖や信念によって特徴づけられる一群の神経症である。 このような不快な症状で何度も医療機関を受診し.様々な検査で異常がなく.医師からの説明でも疑問が払拭されない患者さん。 患者さんの中には.確かに身体障害があるけれども.症状の性質や重さ.患者さんの苦痛や優勢な知覚が身体障害と大きく矛盾している人もいます。 これらの身体症状は.心理的葛藤や性格的気質の結果であると考えられ.症状が心理的要因と密接に関係しているにもかかわらず.患者はこれを受け入れようとせず.心理的病因の可能性を探ろうとせず.しばしば著しい不安や抑うつを伴うことがあります。
身体表現性障害には.心気症.未分化身体表現性障害.身体化障害.身体表現性自律神経機能障害.身体表現性疼痛障害など様々な形態があります。 女性に多く.そのほとんどが30歳前に発症しています。
I. 病因と病態
1.ジェネティクス
いくつかの既存研究では.身体表現性障害は遺伝的な関連があることが示唆されています。 例えば.1984年のCloningerらや1986年のSigvardssonらは.身体表現性障害の発症に遺伝的要因が関係している可能性を示しました。 しかし.まだ決定的な証拠はありません。
2.性格的特徴
多くの研究により.患者の多くは頑固.敏感.被害妄想などの性格的特徴を持ち.健康に過度の心配をする傾向があることが分かっています。 彼らは.自分の心身状態を気にして.感覚の閾値を下げ.特に体性感覚に対する感受性を高めているのです。 その結果.さまざまな体痛や不快感を感じやすくなるのです。
3.神経生理学
身体表現性障害の患者さんには.脳幹網様体形成の機能不全が見られることがあります。 これは.脳幹網様体や大脳辺縁系などの統合的なフィルター機能の機能不全により.自己の本質的な変化を認識しやすくなっているためと考えられる。 そして.長引く感覚の変化は.身体的な不快感の症状として患者に体験させることができる。
4.心理社会的要因
親や年長者の病気に対する態度や.持病のある人と長期間一緒に生活することで.病気にかかりやすくなることがあります。 例えば.幼少期の病気体験.過保護.世話不足などが身体化障害の要因として挙げられます。 文化的影響：精神疾患に対する偏見や差別.さらには一部の精神症状に対して.精神症状よりも身体症状の提示が好まれることがあります。 また.身体症状の中には.介護や介助を受けやすいものもあるからです。
認知派によれば.患者の多くは繊細で疑い深く.自意識が過剰であり.自分が未病であると思い込んでストレスや不安を感じるようになるのだという。 そして.受診を繰り返すことで不安が高まり.体性変化の知覚の選択性が高まり.わずかな変化や違和感を感じやすくなることにつながるのです。 そうすると.自分の変化に過敏になり.さらに不安が引き金となって.不快感や症状の悪化が進むという悪循環に陥ってしまいます。
パーソンズ（1951）は.患者は病気になることで不要な責任を回避し.役割を変え.特権を享受し.ケアや注意を得ることで利益を得ることができると考えていた。
II. 臨床症状
1.身体化障害
身体化障害は.ブリケ症候群とも呼ばれます。 臨床症状は.体性不快感を主症状とする多様で.頻繁に変化または再発する神経疾患である。 症状は全身のあらゆる部位や器官に及び.様々な医学的検査を行っても体性症状の器質的病変を説明できず.患者は繰り返し医療機関を受診し.著しい不安や抑うつを抱え.社会的機能が著しく損なわれている状態です。 女性に多く.多くは早期発症（30歳以前）.経過は長期化（2年以上）することが多い。 一般的な症状は以下の通りです。
(1) 痛みは一般的な症状である。 通常.痛みは強くなく.気分が良いときには緩和されたり.痛みがなくなることもあります。
(2) 消化器症状が多い。 症状の多くは.腹部膨満感.腹痛.便秘.下痢.腹鳴.吐き気.嘔吐などです。
(3) 泌尿器系症状 頻尿や排尿困難.性器の不快感.性機能障害（冷感.勃起障害.射精障害など）.月経不順などが主なものです。 膣からの異常な分泌物など
(4) 呼吸器・循環器症状 息切れ.息が上がらない.胸の圧迫感.心窩部違和感.動悸など。
(運動失調.四肢の脱力や麻痺.咽頭閉塞感や嚥下困難.難聴.失明.皮膚感覚の喪失などの偽神経症状を示す患者もいる ……。
2.未分化身体表現性障害
未分化身体表現性障害：1つ以上の変動性身体症状を特徴とすることが多く.その臨床症状は身体化障害と似ているが.その症状は身体化障害ほど豊富ではなく.広範囲でもなく.典型的でもない。 罹患期間は6ヶ月から2年です。
3.心気症（しんきしょう
心気症とも呼ばれ.主な臨床症状は.自分が重大な身体疾患を患っているのではないかという不安や思い込みであり.その不安の程度は実際の健康状態とは非常に不釣り合いなものです。 この症状で何度も医療機関を受診し.様々な検査で陰性という結論になり.医師から説明を受けても.患者さんの不安は払拭されないのです。 患者の中には.患者が述べた症状の性質や程度.あるいは患者の苦痛や支配の知覚を説明できない特定の身体的疾患を持つ者もいる。 ほとんどの患者さんは.不安や抑うつを伴います。 身体醜形障害の疑い（身体醜形障害ともいう）や身体醜形障害への偏執（根拠がない.あるいは根拠がないとはいえ）もこの障害の一部である。
症状は患者によって様々で.主に不快感を疑い.しばしば重大な不安や抑うつを伴うものもあれば.重大な身体的不快感や気分の変化を伴わない疑惑が目立つもの.より曖昧で広い病気の疑いを持つもの.より特異で具体的なものなどがあります。 いずれにせよ.患者の疑念は不条理や妄想のレベルには達しない。 患者さんの多くは.自分の病気の証拠が不十分であることを知っているので.診断を明確にし治療を要求するために検査を繰り返すことを望んでいます。
4.体性疼痛疾患
身体表現性疼痛障害：生理的過程や身体的障害では合理的に説明できない持続的で激しい痛みで.患者はしばしば苦痛を感じ.社会的機能が損なわれる。 感情的な葛藤や心理社会的な問題が直接的に痛みの発生につながり.医学的な検査では痛みの部位に対応する器質的な変化が見られません。 経過は長期化することが多く.6ヶ月以上続きます。 一般的な痛みの部位は.頭痛.非定型顔面痛.腰痛.慢性骨盤痛などです。 痛みは.体の表面.深部組織.内臓に存在する場合があります。 鈍い痛み.腫れ.痛み.鋭い痛みなどがあります。 発症年齢のピークは30〜50歳で.女性に多い。 患者は痛みを訴えて何度も医療機関を受診し.さまざまな薬を服用し.中には不安.抑うつ.不眠を伴い.鎮静剤や鎮痛剤の依存に至ることも少なくありません。
診断と鑑別診断
診断ポイント
1.西洋医学の診断ポイント
主症状として1つ以上の身体症状があるが.診察しても対応する器質的病態が見つからない場合.あるいは身体疾患があるが.その症状の重さや期間が非常に不釣り合いな場合は.身体表現性障害の可能性を検討する必要がある。 診断は主に臨床的特徴に基づいて行われ.さらに病前性格特性も考慮される。 それぞれの臨床型には特徴的な症状があるが.それぞれのサブタイプの診断を行う際には.以下のCCMD-3の一般的な身体表現性障害の診断基準を満たす必要がある。
(1)症状別基準
(1)症状別基準：(1)神経症の診断基準を満たすこと。
(ii) 身体症状が主体で.身体症状に対する過剰な関心（実際の状況とは明らかに不釣り合いな重症度）であるが妄想的ではないもの.一般に起こる身体現象や異常感覚に対する過剰な関心など.身体的健康に対する過剰な関心があるが妄想的ではないもの.の少なくとも1つを有するもの。
(3) 何度も医師の診察を受け.あるいは診察を依頼したが.診察の結果が否定的で.医師の合理的な説明によっても不安が払拭されない場合。
(2)厳しさの基準
社会的機能が低下している
(3) 病気の期間基準
症状基準を3ヶ月以上（身体表現性障害は2年以上.未分化身体表現性障害および身体表現性疼痛障害は6ヶ月以上）満たしていること。
(4) 除外基準
その他の神経症性障害.うつ病.統合失調症.妄想性精神病性障害などを除く。
2.漢方医学における診断のポイント
診断は症状から判断する必要があり.心臓.肝臓.脾臓.肺.腎臓.胆嚢.胃.小腸.大腸.膀胱.三焦など五臓六腑のすべてが影響を受け.患者の感情の変化.社会的.家族的要因にも注意を払う必要があります。
鑑別診断
1.体形性疾患：体形性疾患の中には.初期の段階で客観的な医学的証拠を見つけることが困難なものもあるため.各種体形性疾患による体形性疾患を自然に除外するために.少なくとも3ヶ月.中には2年以上の診断期間を必要とするものさえあります。 臨床的には.40歳以上で初めて体性不快感を主症状として示す人に対しては.心理的誘因がある.初診で陽性反応が見つからない.何らかの示唆がある.などの理由で安易に身体表現性障害と診断せず.誤診・誤植がないよう注意深く観察する必要があります。
2.うつ病：うつ病は身体症状を伴うことが多く.身体表現性障害も抑うつ気分を伴うことが多い。 鑑別は.一方では症状発現の順序を考慮し.他方では症状の特徴を分析する必要があります。 うつ病が重症の場合.早起き.朝の重いリズムの変化.夜間光.体重減少や精神運動遅延.自責の念や自責の念.自殺的言動などの生体症状が残っており.体型障害ほど治療気分は強くないが投薬効果は良い.などの区別ができる。
3.統合失調症：心気症の初期症状が.内容はより奇妙な.固定されていない.思考障害と共通の幻覚や妄想がある.患者は積極的に治療を求めることはありません.区別することができます。
4.その他の神経疾患：様々な神経疾患では.体性不快感や心気症の症状を呈することがありますが.これらの症状は二次的なものであり.主な臨床局面ではありません。
V. 治療
1.治療の原理
医師と患者との関係の重視 治療の開始にあたっては.医師と患者との関係の確立を重視する必要があります。 患者さんの苦しみや訴えを受け入れる忍耐力.思いやり.そして.患者さんが本当に病気なのか.「問題を想像している」「病気のふりをしている」だけではないことを理解することが不可欠です。 なぜなら.ほとんどの患者さんは長い間医療機関を受診した経験があり.症状や苦しみが他の医師によって否定された可能性があるからです。 実際.他の医師から見放され.怒り心頭で再来院する患者さんは少なくありません。
このような患者の管理には.早い段階で十分な医学的評価と適切な検査を行い.その結果を明確に報告し.医師が口頭で補足することが必要である。 無謀な精神科受診の依頼は.恨みを買うだけです。 治療は薬物療法から始まりますが.心理的.社会的側面を重視して評価する必要があります。
病気に寄与する心理社会的要因の話題をできるだけ早く導入する 身体表現性障害と診断されたら.医師はできるだけ早い適切な時期を選んで.心理社会的要因と身体疾患との関係を患者に提起する必要がある。 患者さんは.自分の病気を身体的.感情的.社会的な側面を含むものとしてとらえるよう.励まされるべきです。
適切な説明.安心感を与える 医学的知見に基づく説明.安心感を与えること自体が治療となることもある。 しかし.安心感を与えるのは.検査の直前ではなく.また.患者さんが苦痛について適切に話せるようになる前でもなく.適切なタイミングで行う必要があります。
患者の要望の適切なコントロールと管理策 医師は.患者の病気行動を強化するような過剰な検査スケジュールにコミットすることは避けるべきですが.診断の見落としを避けるために検査を大切にすべきです。 医師は.必要な検査を頻繁に行うのではなく.定期的に予約を入れることで.一方では誤診を避け.他方では患者の不安を軽減させることが可能です。 患者さんの家族も患者さんの病気行動を強化する可能性があるため.患者さんの家族への教育が重要である。
2.西洋医学的治療
(1) 心理的治療
精神療法は.病気の本質を徐々に理解させ.誤解を改め.精神的要因の影響を緩和・軽減し.患者さんが自分の体調や健康状態を比較的正しく把握できるようにすることを目的とした治療の中心である。 心理療法.催眠・暗示療法（プラセボ使用可）.行動療法.認知療法などが一般的で.森田療法は疑い解消に良い影響を与える可能性があるので試してみる価値があります。
投薬：薬の性能だけでなく.投与量や投与期間.原則に基づく個別性・柔軟性に注意を払う必要があり.これは技術的な問題だけでなく芸術でもある。
バリウム.クロニジン.クロラゼパム（ロラゼパム）などのベンゾジアゼピン系.アミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬.パロキセチン.フロキセチン.セルトラリンなどの選択的ペントラキシン再取り込み阻害薬（SSRIS）など.またスルピリド.オランザピン.ケチアピンなどの少量の抗精神病薬.鎮痛剤や鎮静剤などの症状管理への適用が選択肢になります。 患者の治療へのコンプライアンスを高めるため.起こりうる副作用や作用発現の時間などを患者に説明する必要がある。
(2) 理学療法
バイオフィードバック療法.脳微弱電流療法（CES）。
(3) 漢方薬による治療
漢方薬の特徴は.「心理的効果」だけでは説明できない。
鍼灸.理学療法.気功は一部の患者さんに有効なので.試してみるとよいでしょう。
予後について
一般に.心理的誘因が明らかな急性期症例では.予後が良好とされています。 慢性的に発症し.2年以上継続した場合の予後は不良である。