伏在型静脈瘤は.中国における45歳以上の有病率が16.4％という一般的な疾患です。 従来の手術法としては.高位伏在静脈結紮術およびストリッピング術.交通静脈結紮術.表在性静脈瘤切除術があります。 この手術方法は.侵襲性が高く.切開回数も多く.手術後の肢体の美観に重大な影響を与える。 2006年5月から2010年10月までに単純性伏在静脈瘤23例をマイクロインシジョンという手術法で治療し.良好な結果を得たので.以下に報告する。
1.臨床データおよび方法
1.1 一般情報 このグループでは.男性13名.女性10名の計23名が症例となった。 31歳～73歳 左伏在静脈瘤10例.右伏在静脈瘤8例.両側伏在静脈瘤5例であり.6肢に足・靴部の色素沈着.3肢に足首の皮膚潰瘍がみられた。 26本の手足が手術された。 深部静脈弁閉鎖不全が疑われた症例は1例であり，26肢に静脈閉鎖不全が認められた．
1.2 サージカルアプローチ
1.2.1 静脈瘤は手術前にゲンチアナバイオレットで注意深くマークされた。 持続硬膜外麻酔が適用された。 内側足首前面より約1～1.5cmの横切開を行い.伏在静脈の本幹を分離し.ストリッパーを鼠径部まで並べて配置する。 鼠径部稜線と平行に.稜線より約1cm下.長さ1.5～2cmの斜め切開を行い.伏在静脈の幹部を露出し.内側と外側の大腿静脈を切断します。 表在回転腸骨静脈.表在腹部壁静脈.外陰部静脈は結紮しない。
表在静脈は結紮し.伏在静脈の幹は伏在静脈に収束する地点の0.5cm下で切断し.当面は剥離しないようにします。 ストリッパーの両端には.ガイドワイヤーが残されています。
1.2.2 ゲンチアナバイオレットでマークした部位で.静脈瘤に沿って0.3～0.5cmの小さな切開を複数回行う。 皮膚を切開し.静脈瘤の一部を露出させます。 蚊帳型血管鉗子で静脈瘤を引き上げ.回転させながら押したり引いたりしながらゆっくりと静脈瘤を引き上げ.引き上げた静脈の下にもう一つの血管鉗子を皮膚に密着させて通し.静脈をクランプして切断.切断した端をねじりながら引っぱり.静脈を徐々に引き抜く。 静脈は徐々に引き抜き.3～5mmごとに血管クランプで皮膚にしっかり固定する。
これを静脈が引き出せなくなるまで繰り返し.静脈を結紮し.引き出した静脈を切断し.結紮した端を隣の切開部から後退させ.引き出します。 同じ静脈の隣接する切開部は約5cm離れており.静脈瘤全体を一度に剥がすことができます。 出血がある場合は.局部を圧迫して止血する。 小切開は.切開縁の近くで5-0の “アイシカン “縫合糸で一針だけ縫合して閉じます。
1.2.3 伏在静脈の本幹から離れた小静脈の皮下縫合。 方法：1針目はA点から入り.皮膚を通過し.静脈瘤を下から包んでB点で出ます。2針目は同じ針糸でB点から入り.皮膚を通過し.皮下組織を通り.A点で出て結びます。 A地点の針穴に結び目が差し込まれていない。 縫合糸は5-0の「アイシカン」という吸収糸で結んでいるので.抜糸の必要がなく.皮膚に傷跡を残しません。
1.2.4 患肢を滅菌包帯で下から上に圧迫して巻き.伏在静脈の主幹を剥離する。 伏在静脈幹が途中で抜けた場合は.ストリッパーの両端に残したガイドワイヤーを使ってトンネルから引き出し.反対方向にストリッピングすることが可能です。 切開部を縫合した後.患肢を弾性包帯で圧迫して巻きます。
1.2.5 術後第1日目以降.6％低分子ブドウ糖点滴500ml.腸溶性アスピリン50mgを経口投与し.足首の屈伸運動を自発的または受動的に行い.患肢の深部静脈血栓症予防に努めた。
2.実績
このグループ23名の手術した26肢のうち.22名25肢が順調に回復した。足首に皮膚潰瘍を生じた3肢は.術後2週間で潰瘍1個が治癒し.術後約3週間で潰瘍2個が治癒した。足・靴部に色素沈着を生じた6肢は.術後2週間で色素沈着の減少した5例.術後3週間で患肢に深部静脈血栓を生じた1例.足・靴部に色素沈着の大きな変動はなかった。 術後1週間で全例退院.術後2週間で抜糸となり.短期間での静脈瘤の再発はなかった。 術後2ヶ月目には.約1m離れた場所から観察しても.小さな切開部分を容易に見分けることができなくなりました。
3.ディスカッション
3.1 中国には約8000万から1億人の患者さんがいる[2]。 伏在静脈瘤の治療には.高位伏在静脈結紮術.ストリッピング術.交通静脈結紮術.静脈瘤切除術が標準的な術式です。 この方法は信頼性が高いものの.切開の回数.外傷.出血.長期入院.患肢の形状への影響などから.今日の美的肢体への要求に応えられないことは明らかである。
マイクロインセッションアプローチは.従来の伏在静脈ストリッピング術で行っていた足の長い切開をなくし.皮膚や軟部組織へのダメージを最小限に抑えながら伏在静脈とその枝を完全にストリッピングすることができ.特別な設備や器具も必要ありません。
3.2 伏在静脈瘤の病因は完全には解明されていませんが.静脈壁の弱さ.静脈弁の欠陥.表在静脈内の圧力上昇が表在静脈瘤の主な原因であると考えられています。
表在回転腸骨静脈と表在腹壁静脈の血流方向は上から下へ.一方.外陰部静脈の血流方向は水平に近く.重度の伏在静脈瘤の患者でも.上記3属の枝はほとんど瘤になることはありません。 大伏在静脈の5大分枝と上部の主部分を温存する伏在静脈ストリッピング術で満足のいく結果が報告されています。 したがって.伏在静脈瘤のすべての患者さんに対して.伏在静脈の5本の枝すべてを結紮する必要性を検討する必要があるのです。
伏在静脈の3大枝を温存する手術方法を用いる利点は.以下の通りです。
(1) 腹壁表在静脈.腸骨表在静脈.外陰部静脈の切断による関連組織・臓器の血行動態の変化の回避。
(2)組織の損傷を抑え.大腿静脈を傷つける可能性を低減します。 (3) 手術時間の短縮。
3.3 このグループでは.伏在静脈ストリッピングは.主伏在静脈へのストリッパー設置.伏在静脈瘤のストリッピング.患肢の圧迫包帯.主伏在静脈のストリッピングの順で行われる。 伏在静脈の幹を先に剥がし.その後に伏在静脈の枝を剥がすと.伏在静脈床の圧迫による止血が容易でない一方で.伏在静脈の枝を剥がすと出血量が多くなります。 また.静脈瘤のある伏在静脈をストリップした後は.伏在静脈の本幹をストリップする抵抗が大幅に軽減されます。 この群では術後の皮下出血が少なかった。
外科手術の注意事項
(1) 静脈瘤の術前マーキングは.ストリッピングのミスを防ぐため.慎重かつ徹底的に行うこと。
(2) 潰瘍周囲と深部貫通枝静脈は十分に吸引する。
(3) 審美的な理由から，小さな切開は皮膚線に沿うように行う。
(4) 静脈瘤の部分縫合は.神経を傷つけないように皮下組織内で行い.筋膜にはあまり深く入れないようにします。