Fast-track
Surgery（FTS）という概念は.2001年にデンマークの外科医Kehletによって開発されました[1,
2]。手術に伴うストレスや合併症を軽減し.術前・術中・術後の治療管理手段としての実績ある方法を適用し.患者の回復を早めることを意味します。
周術期の栄養補給.酸素補給の重視.非定常経鼻胃管減圧.早期栄養補給.成長ホルモン投与.低侵襲手術など.有効な手段の組み合わせによる相乗効果です。FTSコンセプトは.最初大腸外科の分野で最もうまく適用されて経験を積みましたが.今日では初期の消化器外科から徐々に肝胆外科.泌尿器外科.心臓胸部外科.頭蓋脳手術へと広がってきています。
しかし.今日では.初期の消化器外科から肝胆膵外科.泌尿器科.心臓胸部外科.頭蓋大脳外科へと徐々に拡大し.FTSコンセプトはすべての外科専門科の周術期管理に普遍的な意味を持つようになった[3]。
しかし.この先進的な概念を本当に知り.理解していない外科医.特に若い外科医がまだ多く.中国の一部の病院.特に一次病院では.この科学的概念が十分に普及・応用されていない。ここでは.周術期総合治療のさまざまな側面におけるFTS概念の具体的な指導原則と対策について.筆者が以下のようにまとめている。 1.術前準備に関するFTS概念の指導原則と対策
1.1
術前心理的準備に関するFTS概念：術前心理的準備はFTS概念の重要な要素であり.ほとんどの患者は手術前に様々な程度の恐怖心を持ち.手術が成功するかどうか.術後の痛みが耐えられるかどうか.合併症を起こすかなどを心配する。個々の患者は重度の緊張.不安.恐怖.うつ.悲観などを持つことになる。
これらの要因はすべて.必然的に有害なストレス反応を生み出し.術前の過度の心理的負担となり.手術の実施や術後の回復に支障をきたすことになる[4]。
患者さんの緊張や恐怖心を和らげ.手術に積極的に協力してもらい.周術期をスムーズに過ごし.術後合併症を減らすためには.食事や離床のアドバイスが重要です[4]。 1.2
術前の食事管理に関するFTSの考え方
従来の術前準備である12時間の絶食と4時間の断水は.空腹感.喉の渇き.イライラ.脱水.低血糖.血液量の不足など多くの悪影響をもたらす。これらの好ましくない要因があると.患者は飢餓状態での長距離走や登山と同様に手術という別の痛手に耐えなければならず.これは生体にとって非常に強い悪影響となるストレスであり.その結果.術前準備に必要な食事が不足する。
これは.生体の恒常性に極めて悪い影響を与え.消費の増大や感染に対する抵抗力の低下を招き.組織の修復や創傷治癒に影響を及ぼすことになる[5]。
そこで.FTSコンセプトでは.従来の術前絶食時間を廃止し.待機手術の患者は手術前日の深夜から絶食する必要はなく.固形食の摂取時間を麻酔前6時間.流動食（例：12.5％ブドウ糖液400ml）の摂取時間を麻酔前2時間に短縮すると考えています。
さらに重要なことは.術前の空腹状態が術後のインスリン抵抗性を引き起こし.術後血糖を媒介するインスリンの能力を低下させ.最終的に「糖尿病様」の代謝障害を生じさせることであろう。
研究により.インスリン抵抗性は手術後数分で起こり.数週間あるいは数ヶ月間持続し.血糖値の上昇.筋肉のグルコース取り込みの低下.結果として筋タンパク質と筋力の低下を招き.患者の術後の体力と回復を弱めることが示されています[6]。
術前食事による十分な糖負荷は.インスリン分泌を効果的に促し.インスリン感受性を高めるため.術後のインスリン抵抗性を効果的に緩和し.術後の高血糖とそれに伴う合併症を軽減することができます[7]。 1.3
術前の経鼻胃管留置に関するFTSの考え方
従来の考え方では.消化管手術後には消化管機能障害.あるいは消化管麻痺が生じることが多く.経鼻胃管留置により腹部膨満感の緩和.誤嚥の減少.吻合部の緊張緩和.吻合瘻発生率の減少が期待できるとされている。
しかし.経鼻胃管の装着は患者さんにとって苦痛であり.しばしば激しい吐き気や嘔吐を引き起こすことがあり.患者さんは非常に怖がることになります。
最近の研究では.経鼻胃管は下部食道括約筋と消化管運動を弱め.誤嚥性肺炎.肺感染症を誘発し.術後の消化管機能の回復を遅らせることが示されている[8]。
そのため.FTS
のコンセプトでは.特に大腸手術では術前に経鼻胃管をルーチンに設置すべきではないと提唱している。
その目的は.経鼻胃管による有害なストレス反応を減らし.術後の早期回復を促すためであり.経鼻胃管は術後重度の膨満感と難治性の嘔吐を持つ患者にのみ設置すべきである[9]。 1.4
術前整腸剤と術前投薬に関するFTSの考え方
最近の大腸がん手術に関する研究では.術前整腸剤を行う場合と行わない場合では.最終的な治療成績や術後合併症に大きな差がないことが示されていますが.逆に.整腸剤は手術前日から行うことがほとんどで.整腸は患者のストレス反応として.術前の食事.術前の栄養状態には必然的に影響が出ることが分かってきています。
浣腸などの整腸剤関連は.腸内フローラの変位.脱水.酸塩基平衡異常.電解質異常などを引き起こすことが多く.生理的環境の変化.術中の血圧変動や術中輸液の増加などを引き起こし.手術によるストレスとあいまって最終的には全身または消化管組織の水腫を引き起こし.術後の消化管機能の回復をさらに遅らせることになります
[10]。
また.最近のメタアナリシスでは.術前整腸剤が術後の吻合部瘻孔の発生率を高める可能性があることが示されている[11]。
したがって.FTSのコンセプトでは.術前整腸剤はルーチンに行うべきではなく.特に機械的注腸は避け.術中大腸内視鏡検査が必要な患者のみに使用すること.術前経口抗生物質はルーチンとして使用せず.予防的抗生物質は術前30分前に1回.手術時間が3時間超なら術中に追加投与すべきことを提唱している[12]。 2.術中管理の原則と対策に関するFTSの考え方
2.1
麻酔の選択に関するFTSの考え方
回復を早めるには多職種の協力が必要であり.手術に使用する麻酔は術後の回復に直接影響する。
腹部手術の場合.胸部エピデュラルの使用と非オピオイド系術後持続鎮痛薬の使用が現在最も有効な鎮痛手段である。
持続硬膜外麻酔は.標的臓器からの神経インパルスを遮断し.外科的打撃に対する下垂体-副腎皮質-交感神経連鎖を弱め.消化管への血液供給を増やし.腸管麻痺の時間を短縮し.術後の早期回復を促すことが研究で明らかにされている[13]。
全身麻酔を使用しないため.全身麻酔使用による肺感染症や誤嚥性肺炎の発生率が効果的に減少する。
全身麻酔を適用しなければならない場合は.デスフルランやセボフルランなどの作用時間が早く.作用時間の短い麻酔薬や.レミフェンタニルなどの短時間作用型オピオイドを用いることが望ましいため.麻酔後の患者の目覚めが早く.手術後の早期活動も容易になる［14］。 2.2
術中保温に関するFTSのコンセプト
中国では.術中保温は長い間放置されてきた問題であり.手術中に患者が冷たい手術用ベッドに横たわり.全身を震わせ.手足が冷たく濡れているのをよく目にします。
2時間以上の手術を受けた患者は体温が低下し.再加温時の交感神経-副腎系の興奮によりカテコールアミンとアドレナリンの放出が増加し.手術に対する身体のストレス反応が強まり.白血球の機能だけでなく凝固機構も損なわれ.術後の切開部感染率が3倍になり.心血管負担が増加し心室頻拍などの術後不整脈が起こりやすくなると研究で結論付けられています
[15].
術中患者の体温を良好に保つことは.術中出血.術後感染.心合併症.異化作用の低下などの効果があり.術中体温を正常に保つことは.手術ストレスを軽減し.術後の臓器機能障害を軽減するための重要な対策である[16]。
低体温症の発生を防ぐためには.積極的な予防対策が不可欠です。
例えば.(1)不必要な被ばくを避けるために術中カバーを強化する.温水バッグや電気毛布を適用して患者の頭部や下肢を保温する.(2)暖かい環境を維持し手術室の温度を上げる.(3)酸素供給を強化する.(4)温度モニタリングを強化し低体温には35℃まで測定できる温度計で.直腸体温を測る.(5)点滴や血液輸血などを温める.などがあげられます[17]。 2.3
低侵襲手術と術中ストレスの軽減に関するFTSコンセプト
FTSコンセプトの施策は.低侵襲手術の手法を引き続き重視する以外は.具体的な手術手法に大きな変化はなく.主に周術期管理を改善・補完し.患者にとって不必要な痛みや合併症を回避・軽減し.回復を早めるために有効性が証明された様々な手法を用いて行うものである。
例えば.外科手術は優しく丁寧で低侵襲であるべきであり.バイタルサインの劇的な変動による有害なストレスを軽減するために.体温.脈拍.呼吸.血圧などのバイタルサインを手術中に安定させる必要があります
[18]。
術中ストレスを解消・軽減する主な方法として.①硬膜・局所ブロック麻酔の使用。
この2つの麻酔方法を用いることで.神経内分泌代謝反応と異化作用の活性化を抑え.臓器機能へのダメージを軽減し.筋肉組織の損失を抑えることができます。
(2)
薬物療法
小手術の術前にグルココルチコイド（一般的にはデキサメタゾン）を単回投与すると.悪心・嘔吐や痛みを軽減し.炎症反応も抑えて副作用がなく.小手術の回復を促進できることが研究で明らかにされています[19]。
他の研究では.β遮断薬の周術期の使用は交感神経の興奮を抑え.心血管系の負担.ひいては心臓の合併症を減らすことができ.また熱傷患者の異化を抑えることが分かっているので.β遮断薬の周術期の使用は.特に高齢者における回復促進療法において重要な要素になるかもしれない[20]。 2.4
周術期の水分補給に関するFTSの哲学
手術当日と術後の水分補給をコントロールすることも.FTSの哲学の重要な要素である。
従来の方法では.周術期に3.5～5L/dの大量の輸液を行う傾向がある。このような大量の輸液は.患者の体を過度の水分補給.さらには水中毒の状態にし.心肺の負荷を悪化させ.血漿コロイド浸透圧を下げ.組織浮腫を引き起こし.術後の消化管の回復に影響を与える。
また.大量の輸液は体温低下につながり.術後を悪化させる可能性がある。
ストレス応答
[21]。
一方.水分投入量を減らすことで.術後合併症の減少や術後在院日数の短縮につながるという研究結果もあります[22]。
硬膜外麻酔による血管拡張や低血圧は.大量の輸液よりも血管収縮剤で合理的に管理されるので.術中・術後の輸液管理は厳重に行う必要があります。
他の研究では.過剰な食塩水の投入は.術後の消化管機能の回復を抑制・遅延させ.術後の回復過程を長引かせることが示されています[23]。 3.術後治療に関する
FTS
コンセプトの指導原則と方策
3.1
術後鎮痛管理に関する
FTS
コンセプトの原則と方策
痛みは術後患者の最も多い症状であり.回復に悪い影響を与えることがある。
あまり強くない痛みでも.不安.恐怖.怒りなどの心理的・生理的な悪影響.すなわち有害ストレスをもたらすことが多く.術後の痛みは激しいことが多く.安静.食事.活動に影響を与え.術後の回復を妨げることは間違いないでしょう。
効果的な鎮痛は患者の不安を改善し.心臓.肺.凝固などの多臓器系合併症の発生を抑えることができ.手術のストレス反応を抑える重要な対策である早寝早起き活動や早期経口栄養の必要条件となる[24]。
現在.術後には鎮痛ポンプが一般的に使用されていますが.その薬自体が吐き気や嘔吐などの消化器症状を引き起こし.患者さんの不快感を増大させる可能性があります。
近年.術後持続硬膜外ブロックが強く推奨されており.24～72時間の術後持続硬膜外鎮痛により.手術部位の中枢への痛みの伝達を効果的に遮断し.大手術後のストレス反応を効果的に軽減できることが研究により明らかにされている[25]。
硬膜外チューブ抜去後も痛みが続く場合は.オピオイドの排便抑制作用をなくすため.イブプロフェンや鎮痛剤などの非ステロイド性鎮痛剤を塗布する[26]。 3.2
術後早期のベッド上での活動に関するFTSのコンセプト
FTSのコンセプトは.患者が術後できるだけ早くベッド上での活動を再開することを奨励する。
術後の患者は.筋力低下を招き.肺機能を低下させ.静脈うっ血や血栓症を悪化させるため.長期間寝たきりになってはならない。同化作用を促進し.筋萎縮を抑え.肺機能と組織酸素化を改善するために役立つ術後活動を増やす方法が見出せるはずである。
これにより.同化作用が促進され.筋肉の萎縮が抑えられ.肺機能や組織の酸素化が改善され.静脈血栓症のリスクも効果的に低減されます[27]。
海外では.消化器系の手術を受ける患者さんに対して.手術当日の夜はベッドサイドで.術後1日目は病棟の廊下を歩き.術後2日目は基本的な通常の行動ができるよう.適切な活動を許可している病院もあります。
ドレナージチューブ.経鼻胃管.カテーテルの中止または早期抜去
[28]。 3.3
術後早期摂食に関するFTSの考え方
研究のメタアナリシスにより.腹部手術後の早期経口食再開は吻合瘻の発生を増加させることなく感染性合併症を減らし.入院日数を短縮することが示され［29］.腸音の回復を術後腸管麻痺の回復や摂食開始の指標とすべきでないことが示されている。
術後の消化管麻痺は主に胃と大腸で起こり.小腸の蠕動運動は術後数時間で回復し始め.水分摂取は術後4～6時間で始まり.術後1日目は流動食を食べても問題ないことが研究でわかっています。
術後早期の摂食再開は.術後の腹部膨満感.吐き気.嘔吐の発生率を増加させない[30]。
同時に.早期摂食により早期の経腸栄養補給が可能となり.術後に必要な栄養素を補給することができます。 3.4
術後の経鼻胃管.ドレーン.カテーテルの管理に関するFTSの考え方
従来の診療では.消化器手術前に経鼻胃管を留置し.術後の腸管膨張を抑えるために.術後の消化管機能回復と排便後に抜去することが多く行われています。
しかし.最近の無作為化比較試験で.術後に経鼻胃管を長期間留置しておいてもメリットが少ないことがわかり.FTSの考え方では.手術が終わったらすぐに.すぐでなくても24時間以内に経鼻胃管を抜去することが望ましいとされています。
経鼻胃管を長期間留置すると.さまざまな肺合併症や不快感が生じ.早期の栄養補給が妨げられ.患者の回復が遅れる可能性がある［31］。
従来の見解では.ドレーンは外科手術後の出血.滲出液.膿瘍.吻合部瘻孔の有無を観察する重要な窓であるだけでなく.膿瘍や吻合部瘻孔の予防・治療手段であるが.FTSコンセプトでは.ドレーンが吻合部瘻孔の発生を防ぐという十分な証拠があるとは考えておらず.むしろドレーンの設置は手術傷や患者の不快感の増加.術後のベッド移動制限.また.吻合部瘻孔の予防や治療には
ドレーンを介した術後の逆流感染のリスクを高め.周術期の有害ストレスの総量を増やし.患者の術後回復を遅らせることになる。
したがって.FTSの考え方では.特に腹部手術では.腹膜は強い吸収機能をもっているので.術中ドレーンをルーチンに設置すべきではなく.分析により腹腔内に滲出液のみが存在することがわかった場合.術後1～2日以内に著しい排液が認められない場合は.ドレーンの閉塞を除外して.早期に抜去すべきと提唱している[32]。
カテーテルは術後できるだけ早く抜去する。カテーテルを長く留置すると尿路感染の可能性が高くなり.患者の不快感も増すからである。
一般的な腹部手術の場合.カテーテルは術後1日以内に抜去すべきである。直腸下部手術の場合.カテーテルは術後3日以内に抜去すべきである［33］。 4.FTS概念の展望
現在.加速リハビリテーション手術は多くの外科専門分野で広く行われており.その主な目的は.様々な有効な手段により周術期の有害ストレスや合併症を軽減し.術後の患者の臓器の機能回復を促進し.患者の術後回復時間を短縮し.早期回復という目標を達成することである。
プラスに作用する医療措置はマイナスにも作用し.個々のマイナス作用は小さくても（例えば静脈注射や筋肉注射）.それに対するストレス反応は個人によって強弱がある（例えば痛みに敏感な人は筋肉注射に強い過剰反応-「めまい」を起こすことさえある）。
“このような些細なストレスの悪影響が積み重なって.体にとってより大きなストレス反応となるのであって.些細なストレス反応を甘く見てはいけないのです。
回復促進手術の概念は.効果的な管理手段の組み合わせの結果である[34,
35]。
FTSのコンセプトは.リハビリテーション手術の加速化を成功させるためには.単一の分野ではなく.多職種（外科医.看護師.麻酔科医）によるアプローチが必要だという考えに基づいています。
外科医.看護師.麻酔科）が連携し.発展の余地は非常に大きい[36]。
現代の臨床外科医として.この先進的な概念に無関心でいるのではなく.この概念の本質と実体を真剣に研究し.理解し.この概念を積極的に臨床業務の指針として適用し.FTS概念を具体的な治療と管理の手段に変換できるようにし.臨床業務においてこの概念を絶えずテスト.充実.開発し.最終的に患者の回復を早めるという目的を達成する必要があります。