冠動脈疾患の薬物治療は.大きく2つに分けられます。
1.予後改善薬
抗血小板凝集薬.β遮断薬.脂質調整薬ACEI。
2.症状の軽減と血液供給の改善
β-ブロッカー.硝酸塩.カルシウム拮抗薬。
予後を改善する薬物
1.抗血小板凝集薬
アスピリンの使用禁忌（活動性胃腸出血.アスピリンアレルギー.アスピリンに対する不耐性の既往）がない限り.すべての患者がアスピリンを服用する必要があります。 アスピリンに耐えられない患者さんには.代替薬としてクロピドグレルが使用されることがあります。
2.β-ブロッカー
β遮断薬は心筋梗塞後の患者の死亡率と心筋虚血を減少させることができ.心筋梗塞後に安定した狭心症を持つすべての患者が禁忌なく服用すべきものである。 心不全の患者さんには.βブロッカーが使用されます。
β遮断薬の投与量は.少量から始めて徐々に増やし.心拍数が50回/分以上になるように.個別に設定する必要があります。
3.脂質調整剤
スタチンによる脂質修飾療法は.近年の冠動脈疾患の治療において画期的な発展を遂げ.心血管イベントと死亡を大幅に減少させました。 ガイドラインでは.すべての冠動脈疾患患者に.LDL-C値を2.60mmol/L（100mg/dl）未満にするための服用を推奨しています。非常にリスクの高い患者（糖尿病の合併や急性冠症候群など）には.LDL-C値を2.07mmol/L（80mg/dl）未満にするためにスタチンによる脂質修飾治療を集中投与すべきと述べています。 糖尿病やメタボリックシンドロームに低LDLCや高トリグリセリド血症を合併している患者には.フィブラートやナイアシンを投与する。
より良い脂質低下目標を達成するために.コレステロール吸収阻害剤であるエゼチミブ10mg/dをスタチンに追加してもよい。トリグリセリドが著しく上昇した患者には.フィブラートまたはナイアシンで治療することができる。
スタチンを使用する場合.トランスアミナーゼやクレアチンキナーゼなどの生化学的パラメータを注意深く観察する必要があります。 特に集中治療室では.本剤に起因すると思われる肝障害やミオパシーを適時に発見し.薬剤の安全性を確認する必要があります。
4.ACEI系薬剤
ACEIは左室リモデリングを抑制して心機能を改善し.死亡率を低下させる。 前壁梗塞のリスクが高い患者や梗塞の既往があり.心不全や頻脈のある患者はより恩恵を受けることになる。
ガイドラインでは.糖尿病.心不全.左室機能不全.高血圧.心筋梗塞後の左室機能不全を合併したすべての患者にACEIを推奨している。 ACEIは.明確な冠動脈疾患を有するすべての患者に使用される。
症状改善薬と血液供給改善薬
症状改善薬と虚血改善薬は.心筋梗塞や死亡を予防する薬と併用すべきである。β遮断薬は両方の効果がある。
現在.症状を軽減し.虚血状態を改善する薬剤は3つのカテゴリーに分類されています。
1.β-ブロッカー
β遮断薬は.心臓のβアドレナリン受容体を阻害することにより.心拍数を遅らせ.心筋の収縮力を弱め.血圧を下げることで心筋の酸素消費量を減らし.狭心症発作の軽減や活動耐容能の向上を図ることができる。
β遮断薬を使用し.耐容量を上限として徐々に増量し.24時間心筋虚血に対抗できる剤型と投与回数を選択します。
カルシウム拮抗薬.長時間作用型硝酸塩またはニコランジルは.β遮断薬が耐えられない場合.またはβ遮断薬が初期治療として満足できない場合に.症状の緩和として使用されることがあります。
初期治療薬としてβ遮断薬が十分でない場合.長時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬または長時間作用型硝酸塩との併用。
禁忌：β遮断薬は.高度な徐脈や高度房室ブロック.洞房結節機能障害.著しい気管支痙攣.気管支喘息のある患者には禁忌とされています。 末梢血管疾患と大うつ病は相対的禁忌であり.高選択性β遮断薬は慢性肺性心疾患では慎重に使用することができる。 変形狭心症のように狭窄が固定されていない冠動脈の痙攣による虚血は.β遮断薬は禁忌であり.カルシウム拮抗薬が第一選択薬として推奨されます。
2.硝酸塩
硝酸塩は内皮依存性の血管拡張剤であり.心筋の酸素要求量を減少させ.心筋の灌流を改善し.狭心症の症状を改善することができる。 硝酸塩は反射的に交感神経の緊張を高めて心拍数を増加させるため.慢性狭心症の治療にはβ遮断薬や非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬などの陰性リズム薬と併用されることが多いようです。 併用による抗狭心症効果は.単独で使用した場合よりも優れています。
ニトログリセリンの舌下投与またはエアロゾル投与は.狭心症発作の症状緩和に使用され.狭心症発作を軽減するために活動の数分前に使用することもできます。 (エビデンスレベルI B）長時間作用型硝酸塩は.狭心症の急性発作の治療には適さず.慢性の長期治療に適しています。 薬剤耐性の発現を抑制するため.毎日の投与で十分な無薬剤期間を設けるよう注意する必要がある。 例えば.労作性狭心症の患者さんでは.日中に薬を飲んで夜には中止する.皮膚貼付用シートは日中に貼って夜には剥がす.といった具合です。
副作用：頭痛.顔面紅潮.心拍数の反射的増加.低血圧（短時間作用型硝酸塩の服用時に顕著になる）。 重度の大動脈弁狭窄症や肥大性閉塞性心筋症による狭心症は.硝酸塩で治療してはいけません。 これは.硝酸塩が心臓の前負荷と左室容積を減少させ.左室流出路の閉塞の程度をさらに高める可能性があること.また.重度の大動脈弁狭窄症の患者は.前負荷の減少とさらなる心拍出量の減少により失神の危険性があることから.このように判断しました。
3.カルシウム拮抗薬
カルシウム拮抗薬は.冠動脈の血流を改善し.心筋の酸素消費量を減らすことで狭心症を緩和します。 変形性狭心症や冠動脈の痙攣が主な原因の狭心症の第一選択薬として使用されます。 ジルチアゼムとベラパミルは房室伝導を遅くし.心房細動や心房粗動のある狭心症の患者によく使われます。 重度の徐脈.高位房室ブロック.シックサイナスノード症候群の既往のある患者には使用しないこと。
慢性心不全を合併した安定狭心症の患者において.長時間作用型カルシウム拮抗薬が必要な場合は.アムロジピンまたはフェロジピンを推奨する。
副作用：末梢性浮腫.便秘.動悸.顔面紅潮は.すべてのカルシウム拮抗薬の副作用である。 また.低血圧症が時々起こり.頭痛.めまい.倦怠感などが起こることがあります。
高血圧を合併した冠動脈疾患患者の初期治療として長時間作用型カルシウム拮抗薬を使用することができる
長時間作用型カルシウム拮抗薬単独またはβ遮断薬との併用による治療が満足できない場合.長時間作用型硝酸塩またはニコランジルに置換または追加し.薬剤耐性の発現を避けるために硝酸塩を使用します。
カルシウム拮抗薬とβ遮断薬の併用：β遮断薬はジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬による反射性頻脈を抑えることができ.非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬のジルチアゼム.ベラパミルは禁忌の患者においてβ遮断薬の代替として用いることができる。 高齢者.徐脈や左室機能障害を持つ患者には使用を避けるべきである。
4.その他の薬物療法
(1) 代謝系薬剤：トリメタジジンは.心筋のエネルギー基質を仲介し.脂肪酸酸化を抑制し.心筋のエネルギー代謝を最適化することにより.心筋虚血及び左心機能を改善し.狭心症を緩和することができ.β遮断薬との併用において.60mg/日.3分割で経口投与することができる。
(2) ニコランジルは.硝酸塩と同様の薬理作用を有するカリウムチャネル開口薬であり.安定狭心症に有効である可能性がある。 通常.1日6mgを3回に分けて経口投与する。